陳桂英 覃迪生 文學(xué)錦

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，南寧市 530021)

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染[1]。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染?？谇辉\療涉及的患者包括門診患者和住院患者，口腔操作多為侵入性操作，容易接觸患者飛沫、體液和血液[2]。由于口腔診療的特殊性，口腔?？漆t(yī)院的醫(yī)院感染不僅發(fā)生于住院患者，門診患者也會出現(xiàn)。醫(yī)院感染不僅關(guān)系患者安全，而且已經(jīng)成為了突出的公共衛(wèi)生問題。在醫(yī)院日常工作中，醫(yī)院感染的防控工作與完善的控制體系密切相關(guān)。本文通過分析我國口腔?？漆t(yī)院感染控制的現(xiàn)狀，探索研究口腔?？漆t(yī)院感染的傳播途徑和防控策略。

1 口腔?？漆t(yī)院感染的傳播途徑

傳染性疾病的傳播和流行包括三大因素：傳染源、傳播途徑及易感人群?？谇会t(yī)院感染的傳播較為復(fù)雜，由患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療設(shè)備、就診環(huán)境4個方面共同構(gòu)成，其中患者和醫(yī)務(wù)人員既可以是傳染源也可以是易感人群，傳播途徑則有接觸傳播、空氣傳播和醫(yī)源性傳播等[3]。

1.1 患者 口腔診療操作會使患者唾液、血液、體液暴露漂浮、飛濺，極易通過這些介質(zhì)傳播結(jié)核、HBV、HCV、HIV等傳染性疾病，造成患者與患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員的相互交叉感染[4]。

1.2 醫(yī)務(wù)人員 部分醫(yī)護人員缺乏醫(yī)院感染的防護意識，無菌觀念和消毒滅菌意識薄弱，不遵守口腔消毒隔離制度，日常工作處于被動執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度的狀態(tài)，診療操作過程中不夠重視手衛(wèi)生，在診治患者前后、兩患者之間不注意洗手，或洗手流于形式，或手觸摸污染區(qū)后繼續(xù)診治，導(dǎo)致交叉感染[5]。因此，手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的重要措施[6]。醫(yī)護人員必須養(yǎng)成洗手的習(xí)慣，每次操作前后均需嚴格遵循國際通用的六步洗手法進行洗手[7]。

1.3 醫(yī)療設(shè)備 口腔綜合治療椅是導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要設(shè)備之一[8]，其污染來源包括牙科手機和水、氣管道系統(tǒng)[9]。使用牙科手機對牙體、頜骨進行切割后，容易沾染患者血液、唾液和牙體組織碎屑。渦輪手機在停止轉(zhuǎn)動的瞬間，機頭部位呈負壓狀態(tài)，可導(dǎo)致機頭附近的污物回吸入手機內(nèi)部，促使微生物定植于機內(nèi)死角，增加消毒滅菌的難度；再次使用時，回吸的物質(zhì)則可隨機內(nèi)水、氣流再次進入患者口中，造成交叉感染[10]?？谇还┧€路直徑小，管內(nèi)液體流動緩慢且間歇停滯，導(dǎo)致管內(nèi)側(cè)易形成堅固的生物膜?？谇还┧鹘?jīng)生物膜時，可攜帶膜內(nèi)脫落的細菌，導(dǎo)致口腔供水污染[11]。口腔科使用的醫(yī)療器械和材料眾多，接觸血液和唾液頻繁，診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等易污染，且比較嚴重，從而可直接或間接地引起醫(yī)院感染。與綜合性醫(yī)院不同，口腔?？漆t(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物包含大量形態(tài)各異的鉆針、拔髓針、擴大銼、注射器針頭等銳利小器械[12]。殘留患者血液 、唾液及傷口滲出物的棉球、小紙捻、牙膠、紗布等各種敷料，如果處理不當，易成為乙型、丙型肝炎及艾滋病等傳染性疾病的傳播媒介，造成交叉感染或二次污染。

1.4 就診環(huán)境 口腔診療使用牙科高速手機、超聲潔治器時，患者口腔內(nèi)唾液、血液混合診療用水后汽化霧化成飛沫和氣溶膠，此類空氣傳播的物質(zhì)可擴散至少0.46 m，漂浮于空氣中，污染診室空氣和物體表面，或黏附于頜面部黏膜、破損的皮膚進入患者和醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)。此外，各類消毒劑、麻醉藥品等揮發(fā)氣體也是污染就診環(huán)境的重要來源。

2 口腔?？漆t(yī)院感染的防控策略

根據(jù)口腔專科醫(yī)院感染的來源和傳播途徑的特點，制定合理規(guī)范的防控策略，是有效減少和避免醫(yī)院感染的重要措施。

2.1 構(gòu)建完善健全的醫(yī)院感染管理架構(gòu) 成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)負責(zé)醫(yī)院感染防控管理的職能部門。各科室組建醫(yī)院感染管理小組，分別配置手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護、醫(yī)療廢棄物管理等各專項工作負責(zé)人；形成由醫(yī)院-職能部門-科室組成的三級醫(yī)院感染管理模式，逐級管理，層層把關(guān)，將醫(yī)院感染管理落到實處，覆蓋醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員。

2.2 完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》《醫(yī)院感染管理辦法》《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，并認真履行各項職責(zé)。逐步修訂和制訂適合口腔?？漆t(yī)院的醫(yī)院感染管理制度和規(guī)范；制訂和完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施；嚴格落實崗位責(zé)任制，組織實施感染控制工作。

2.3 加強培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防范意識 為提高口腔醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的防范意識，由院級、科級分別定期組織消毒知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，尤其注重對實習(xí)生、研究生、進修生、新入職人員等年輕口腔醫(yī)務(wù)工作者的崗前培訓(xùn)[13]。院級培訓(xùn)要全面、系統(tǒng)；科級培訓(xùn)要有針對性，醫(yī)師和護士的培訓(xùn)注重?zé)o菌操作知識、消毒滅菌常識及監(jiān)測，工人培訓(xùn)注重環(huán)境清潔、消毒劑使用、洗手和醫(yī)療廢棄物分類收集等基本知識。各科每月對各項防控措施的落實情況進行質(zhì)量自查，形成自查報告，提出改進措施，下個月匯報整改情況，促使院內(nèi)每個醫(yī)務(wù)人員能自覺認真地落實操作規(guī)范，確保醫(yī)院感染防控工作安全、有效地進行。

2.4 控制感染源，從源頭上切斷醫(yī)院感染的發(fā)生 隨著社會的發(fā)展，人類已經(jīng)認識到乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病對身體健康的嚴重威脅。醫(yī)院內(nèi)部更應(yīng)重視對患者、醫(yī)務(wù)人員傳染性疾病的監(jiān)控和管理，從源頭上切斷醫(yī)院感染的發(fā)生[14-15]。逐漸推廣傳染性疾病的篩查制度，在門診、病房的侵入性操作前，對患者進行乙肝、丙肝、梅毒、HIV的篩查，及時向上級部門上報篩查結(jié)果，制定控制措施。如患者攜帶傳染性疾病，需單獨隔離操作，所用醫(yī)療物品需經(jīng)特殊處置，不可與其他醫(yī)療廢棄物混合放置。

2.5 加強診療環(huán)境、設(shè)備、器械的消毒滅菌管理 按規(guī)范要求建立布局合理、潔凈程度恰當?shù)脑\室、手術(shù)室、消毒滅菌室。診室內(nèi)牙科綜合治療椅與邊柜間隔合理，防止飛沫噴濺。診室定期開窗通風(fēng)、消毒劑清潔擦拭診療臺、消毒液拖地面?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員有可能接觸到的牙科診療椅的位置，均需鋪設(shè)或粘貼一次性覆蓋物，并保證水、體液等物質(zhì)不會透過覆蓋物污染操作臺表面，如果污染，必須在診療操作結(jié)束后立刻清潔[16]。牙科高速手機、手術(shù)器械、牙科小器械等循環(huán)利用物品使用結(jié)束后，應(yīng)立即沖洗污漬，分類管理，密閉轉(zhuǎn)運至消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、保養(yǎng)、單獨密閉包裝，選擇合適的滅菌方法，檢測合格后統(tǒng)一送達各個科室[17]。消毒滅菌人員須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員在使用過程中做到一人一機一滅菌。由于口腔診療椅的供水管道內(nèi)易形成堅固生物膜，管路內(nèi)沖洗是減少管路污染的重要手段。每次治療前、后均需及時空轉(zhuǎn)手機出水清洗管腔，經(jīng)濟條件允許時可配備管腔防回吸裝置或購置防回吸牙科手機。

醫(yī)療廢棄物需分類管理，集中放置，嚴禁混放，尤其是感染性廢物和醫(yī)療利器需單獨放置、封口并有明顯標識[18]。各科室均設(shè)置污物處理間，全院污物由專人密閉式轉(zhuǎn)移至固定地點，統(tǒng)一存放，集中銷毀，防止醫(yī)療廢棄物的泄露、流失和擴散。

2.6 嚴格遵守?zé)o菌操作原則 制定完善的臨床無菌操作規(guī)范流程，細化診療活動中各個細節(jié)，要求所有醫(yī)務(wù)人員嚴格按照規(guī)程進行操作，培養(yǎng)良好的無菌觀念，做好潔污分離，有效防止醫(yī)院感染。診療開始前仔細檢查和核對器械、敷料的滅菌日期及有效期，檢查無菌物品包裝和存放是否符合要求，如果不符合要求，需及時更換合格物品才能開始操作。診療前認真洗手，做好個人防護，穿戴隔離衣、口罩、帽子、護目鏡、手套等防護用品。診療過程中醫(yī)生、配合護士均需嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，拆封無菌用品和傳遞器械要規(guī)范，手套有破損及隔離衣、器械疑污染或已污染時必須立即更換。診治過程中避免戴著污染手套去拿無菌物品。治療前盡量準備好所用材料和器械，如需額外添置無菌用品，需由巡回護士以無污染的方式提供。治療后需及時收集和整理所用物品，不可讓攜帶污物的器械、輔料等長期暴露于空氣中而污染診療環(huán)境。醫(yī)護人員需再次洗手、干手，兩例患者之間洗手、更換手套。全面推行“四手操作”，確保醫(yī)生能在無菌條件下進行操作[19]。

2.7 合理使用抗菌藥物，防止醫(yī)院內(nèi)耐藥菌的產(chǎn)生 在住院患者中，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的重要因素。住院患者尤其是老人、兒童孕婦等人群，是多重耐藥菌感染的易感人群。多重耐藥菌一旦產(chǎn)生，在人群聚集的住院病區(qū)傳播迅速，極易產(chǎn)生暴發(fā)流行?？咕幬锏牟缓侠硎褂檬钱a(chǎn)生多重耐藥菌感染的根本原因。常見多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)[20]、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、耐多藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)等。為防止多耐藥細菌的產(chǎn)生，需對患者全身情況、臨床癥狀、細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果進行綜合判斷，嚴格掌握抗生素的適應(yīng)證，合理使用抗生素，避免抗生素的錯誤使用和過度使用。

醫(yī)院感染的防控不僅與患者身體健康息息相關(guān)，也是保護醫(yī)務(wù)人員健康、避免發(fā)生醫(yī)源性感染的重要途徑?？谇粚？漆t(yī)院感染的感染源和途徑較為特殊，需對此做出有針對性的措施，通過三級防控體系落實各項措施[21]，才能有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] 蔡 虻,劉聚源.醫(yī)院感染預(yù)防與控制最佳臨床實踐新進展[J].中國臨床醫(yī)生,2016,44(4):1-5.

[2] 丁建勇,葉先智,郭 怡,等.門診口腔疾病患者醫(yī)院感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(21):5026-5029.

[3] 林 琳.口腔門診醫(yī)院感染控制的現(xiàn)狀分析[J].實用臨床護理學(xué)雜志(電子版),2017,2(27):75,80.

[4] 董 剛.口腔門診醫(yī)院感染的預(yù)防與管理[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(9):157-158.

[5] 隋洪志,張麗紅,孫銘楠.門診口腔科醫(yī)院感染隱患因素的調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(8):63-65.

[6] 邵 倩,王莉蓉,王文梅,等.口腔?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性干預(yù)效果[J].中國感染控制雜志,2015,14(6):412-415.

[7] 羅立安,朱春花.外科醫(yī)師術(shù)前六步洗手法培訓(xùn)前后效果觀察[J].首都醫(yī)藥,2014,(6):28.

[8] 鄭司鵬.烏魯木齊地區(qū)口腔醫(yī)療資源及口腔綜合治療椅水路細菌污染狀況調(diào)查與評價[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué),2017.

[9] 陳曉春,柯雪梅,徐平平,等.口腔綜合治療臺的高速手機和三用氣槍細菌污染調(diào)查[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(18):3240-3241.

[10] 黃 萍,廖瑞珍,曾翔舒,等.口腔科手機使用后的清洗與消毒應(yīng)用研究[J].護士進修雜志,2001,16(11):812-813.

[11] 倪玲美,廖 丹,王 芳,等.醫(yī)院牙科綜合治療臺水路微生物污染和感染防控研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2018,28(4):636-640.

[12] 石艷燕.口腔醫(yī)院消毒供應(yīng)室小器械銳器傷的原因及控制措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(16):3578.

[13] 郭三蘭,李 倩,尹作姣,等.系統(tǒng)醫(yī)院感染培訓(xùn)對口腔專業(yè)研究生職業(yè)暴露的影響[J].護理學(xué)雜志,2017,32(21):80-82.

[14] 丁建芬,邱 娟,沈曙銘.北京大學(xué)口腔醫(yī)院9年間患者HIV抗體篩查情況分析[J].上?？谇会t(yī)學(xué),2016,25(1):97-100.

[15] 辛鵬舉,劉翠梅,丁建芬,等.口腔醫(yī)院住院患者多重耐藥菌的主動篩查[J].中國消毒學(xué)雜志,2015,32(12):1264-1265.

[16] 朱 琳.規(guī)范醫(yī)療復(fù)用器械清洗制度防止醫(yī)院感染[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(4):253-255.

[17] 胡國慶.新標準對醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌的新要求[J].華西醫(yī)學(xué),2018,33(3):253-258.

[18] 梁學(xué)娟.口腔診療室的醫(yī)療廢物管理[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(8):127.

[19] 蘇曉紅.四手操作技術(shù)在口腔門診醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(4):137-139.

[20] 張偉娜,楊 菁,廖貴清,等.口腔醫(yī)院頜面外科患者細菌耐藥監(jiān)測分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志(電子版),2015,9(6):39-42.

[21] 劉翠梅,李莉莉,程 勇,等.中國口腔專業(yè)感控30年回顧與展望[J].中國感染控制雜志,2016,15(9):714-718.