田毅峰

(福建省立醫(yī)院肝膽外科，福州市 350001)

自1987年P(guān)hilippe Mouret成功開(kāi)展世界第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)得到了快速的發(fā)展并被廣泛運(yùn)用于胃腸、肝膽、婦科等手術(shù)中。在胰腺外科領(lǐng)域，目前腹腔鏡胰體尾切除術(shù)也成為遠(yuǎn)端胰腺腫瘤切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，胰十二指腸切除術(shù)因其切除范圍大、吻合口多、術(shù)后并發(fā)癥多，一直被認(rèn)為很難在腹腔鏡下開(kāi)展。因此，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)被譽(yù)為腹部外科手術(shù)領(lǐng)域皇冠上的明珠，成為眾多外科醫(yī)生渴望征服的對(duì)象。

1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

1994年，美國(guó)外科醫(yī)生Gagner等[1]為一例慢性胰腺炎患者實(shí)施了世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。然而，Gagner在其后總結(jié)了其施行的10例LPD手術(shù)[2]，發(fā)現(xiàn)其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均較高，并且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)，認(rèn)為與開(kāi)放手術(shù)相比LPD并無(wú)優(yōu)勢(shì)。隨后LPD的發(fā)展一度陷入停滯。

隨著手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)器械的不斷更新，全高清腔鏡甚至3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，使術(shù)者能更清晰地辨別腹腔內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，極大地促進(jìn)了腹腔鏡胰十二指腸手術(shù)的開(kāi)展。目前全球已有多個(gè)中心成功開(kāi)展了大樣本的LPD手術(shù)，而其與OPD的對(duì)照研究也越來(lái)越多。de Rooij等[3]總結(jié)了5家醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展LPD和OPD的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況，顯示LPD手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是其術(shù)中出血較少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有明顯增加。Croome等[4]對(duì)比了108例LPD和214例OPD的資料顯示，在兩組患者的腫瘤大小、血管侵犯程度、臨床分期及病理分化程度均沒(méi)有明顯差異的情況下，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胰漏、術(shù)后出血、圍術(shù)期死亡率、淋巴結(jié)清掃率及手術(shù)的R0切除率等均無(wú)明顯差別。LPD組的胃排空延遲率、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率及住院時(shí)間均少于OPD組。國(guó)內(nèi)幾家大型胰腺診治中心總結(jié)了各自的LPD資料[5-7]，結(jié)果也顯示LPD與OPD相比，能從縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間中獲益。因此，針對(duì)十二指腸乳頭部腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹癌及早期胰頭癌行LPD，具有減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，并且也能獲得與開(kāi)放手術(shù)相同的腫瘤學(xué)結(jié)果(淋巴結(jié)清掃率及R0切除率)。

對(duì)于中晚期胰腺癌行LPD時(shí)，往往需要聯(lián)合行血管切除重建。國(guó)外已有研究對(duì)比了聯(lián)合血管重建的LPD和OPD的資料，結(jié)果顯示兩者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、血管通暢率、術(shù)后死亡率均無(wú)明顯差別，且LPD術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短[8]。這些都提示LPD針對(duì)較為復(fù)雜困難的胰腺癌也是完全可行的。但是這項(xiàng)技術(shù)需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，并不能作為常規(guī)的切除方式。

2 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用研究

隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在技術(shù)上的成熟，開(kāi)展LPD的中心及手術(shù)例數(shù)越來(lái)越多。目前許多大型胰腺中心對(duì)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的入路及手術(shù)步驟也總結(jié)了各自的方法，并優(yōu)化了手術(shù)流程。為了更徹底地實(shí)行根治性切除，Cho等[9]提出了采取動(dòng)脈優(yōu)先入路方式行LPD，此方法通過(guò)先暴露腸系膜上動(dòng)脈(SMA)來(lái)判斷腫瘤與腸系膜上動(dòng)脈之間的關(guān)系，從而判斷是否可行根治性切除。此后多個(gè)中心在此基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)路徑進(jìn)行了改良。馬春陽(yáng)等[10]提出了動(dòng)脈優(yōu)先處理的入路方式：先清掃腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)并離斷腸系膜上動(dòng)脈分支，可在離斷胰頸前判斷腫瘤是否侵犯腸系膜上動(dòng)脈或腹腔，且在離斷胰腺前先離斷胰頭區(qū)血供，可有效減少鉤突切除時(shí)的出血。高文濤等[11]提出經(jīng)Treitz韌帶途徑，從側(cè)后方視角完成鉤突優(yōu)先、動(dòng)脈優(yōu)先入路。他們先從Treitz韌帶左側(cè)離斷鉤突，后通過(guò)交替采用右后側(cè)視角和足側(cè)視角，實(shí)現(xiàn)以SMA為軸，從SMA起始部至其跨越鉤突全長(zhǎng)的剝離，從而實(shí)現(xiàn)鉤突系膜的完整切除。國(guó)內(nèi)近期起草的《腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》[12]中，建議行Kocker切口后根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣及腫瘤的情況來(lái)決定是否需要行動(dòng)脈優(yōu)先入路。有學(xué)者總結(jié)了整個(gè)LPD的手術(shù)流程，提出了“Easy First”的手術(shù)策略[13]：即按空腸、胃、肝十二指腸韌帶、膽總管、門(mén)靜脈主干、胰頭部、十二指腸二/三段、胰腺鉤突和胰頸部依次解剖、離斷。先分離解剖容易進(jìn)行的部位，最后再分離腫瘤附近最困難的部位。

腔鏡下的吻合被認(rèn)為是LPD術(shù)中的難點(diǎn)，尤其是胰腸吻合。胰管對(duì)空腸黏膜吻合目前被認(rèn)為是最為可靠的吻合方式而廣泛使用，在《腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》也被推薦為主要的吻合方式[12]。但較為復(fù)雜的操作要求有極高的腹腔鏡縫合技巧及助手的良好配合才能較好地完成。因此許多學(xué)者紛紛提出簡(jiǎn)化的腔鏡下胰腸吻合方式。Karagul等[14]提出了胰腸黏膜外吻合：先將胰腺斷端后緣與空腸壁連續(xù)縫合，之后在胰管對(duì)應(yīng)位置切開(kāi)部分空腸壁，再將空腸前壁與胰腺斷端前壁連續(xù)縫合。Wang等[15]提出了包埋法胰腸吻合，洪德飛等[16]提出的“洪式一針?lè)ā币饶c吻合，均簡(jiǎn)化了腔鏡下胰腸吻合的步驟，降低了操作難度，但其可靠性及并發(fā)癥情況均有待大樣本量的研究。此外，目前國(guó)內(nèi)一些中心采用機(jī)器人進(jìn)行雜交LPD，首先利用傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行標(biāo)本的切除，隨后利用機(jī)器人靈活的縫合特點(diǎn)進(jìn)行消化道重建。而彭承宏教授團(tuán)隊(duì)則完成了國(guó)內(nèi)最大例數(shù)的全機(jī)器人輔助的LPD手術(shù)[17]，但由于高昂的費(fèi)用，目前機(jī)器人技術(shù)的推廣仍受限制。

3 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)之我見(jiàn)

筆者所在中心目前也已開(kāi)展近50例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。雖然起步時(shí)間較晚，但是進(jìn)步較快。在國(guó)內(nèi)外許多專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，筆者根據(jù)數(shù)百例開(kāi)放胰十二指腸切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出適合自身開(kāi)展的“多入路”手術(shù)流程，即“胰腺隧道先行、中軸兩翼外展、變化縫合入路”。我們并不追求單一的入路模式，在術(shù)前充分評(píng)估患者的腫瘤與門(mén)脈和SMA關(guān)系后，采用最合適的手術(shù)路徑。對(duì)于十二指腸乳頭、壺腹部或者膽總管下段腫瘤來(lái)說(shuō)，筆者認(rèn)為“動(dòng)脈優(yōu)先”的優(yōu)勢(shì)有限。我們通常更強(qiáng)調(diào)對(duì)KOCHER切口的擴(kuò)大游離和近端空腸系膜的充分解剖，這樣更有利于對(duì)于胰腺鉤突使用切割閉合器處理，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且也能獲得R0的胰腺切緣。但是對(duì)于胰頭癌，我們?nèi)匀皇褂谩耙认偃的で谐钡姆绞健Ｈ绻[瘤與SMA鄰近且SMA位于門(mén)脈左側(cè)相對(duì)較遠(yuǎn)的位置，“動(dòng)脈優(yōu)先”具有很大的優(yōu)勢(shì)；如果腫瘤與SMA有一定的距離且SMA與門(mén)脈緊鄰，傳統(tǒng)的右側(cè)鉤突處理方式更加方便。通過(guò)“胰腺隧道先行，中軸兩翼外展”，我們不僅可以進(jìn)一步判斷腸系膜上靜脈-門(mén)脈和SMA的空間關(guān)系，獲得良好的胰腺游離端以供吻合，并且對(duì)于防止胰頭腹側(cè)小血管出血也有很好的作用。有別于其他中心的是，我們目前更傾向于以腸系膜上靜脈-門(mén)脈為中軸向右側(cè)游離胰頭，這不僅能夠避免血管的過(guò)多牽拉，還能防止由于腸袢的反復(fù)搬動(dòng)造成的組織副損傷和“主刀的迷路”。

對(duì)于LPD最主要的三個(gè)吻合，我們有別于其他一些中心固定站位的吻合模式。胰腸吻合時(shí)，筆者通常站于患者兩腿之間進(jìn)行吻合，這樣縫合的角度更加垂直；膽腸吻合時(shí)以左側(cè)助手位置進(jìn)行縫合，由于空間更遠(yuǎn)更大，相對(duì)“筷子效應(yīng)”更??；同理，在患者右側(cè)進(jìn)行胃腸吻合是最為方便的。我們通過(guò)“變化縫合入路”，極大地縮短了吻合時(shí)間，提高了吻合質(zhì)量。目前筆者統(tǒng)計(jì)了個(gè)人完成的LPD，手術(shù)時(shí)間在4.5 h左右，術(shù)中出血量大約控制在200 mL，術(shù)后并發(fā)癥率與國(guó)內(nèi)大中心接近。隨著未來(lái)例數(shù)的增多，我們有信心能進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量。

4 展 望

隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，在保證和OPD同樣根治效果的同時(shí)，LPD一定能達(dá)到微創(chuàng)和快速康復(fù)的目的。經(jīng)過(guò)各大胰腺中心的總結(jié)，LPD手術(shù)流程日趨完善，以往復(fù)雜的吻合方式也在一定程度上得到簡(jiǎn)化，更多的胰腺外科醫(yī)生可以更容易地掌握安全有效的手術(shù)方式。未來(lái)LPD的開(kāi)展將會(huì)更加廣泛。但是在初始學(xué)習(xí)曲線階段，對(duì)于合適病例的篩選至關(guān)重要，切勿為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，否則可能會(huì)適得其反，增加患者的負(fù)擔(dān)。我們完全有理由相信，隨著腹腔鏡外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷深入發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性、可行性會(huì)被普遍認(rèn)可，其有效性更會(huì)進(jìn)一步提高，是未來(lái)胰腺外科的發(fā)展方向。

參 考 文 獻(xiàn)

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