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南通市第一人民醫(yī)院心胸外科,南通 226001

常規(guī)正中開胸雙瓣膜置換或成形手術常伴隨圍手術期的并發(fā)癥及死亡率,微創(chuàng)心臟瓣膜手術從20世紀90年代開始興起,具有創(chuàng)傷小、恢復快,美觀,與經(jīng)典手術方法有同樣的安全性及效果等優(yōu)點,得到了廣泛的認同[1]。胸骨上段小切口雙瓣膜手術已在一部分心臟中心開展[2-3]。南通市第一人民醫(yī)院心胸外科自2016年12月—2018年8月共進行了5例經(jīng)胸骨上段小切口主動脈瓣、二尖瓣雙辦置換或成形術?，F(xiàn)將其手術方法特點,與常規(guī)手術在手術時間、體外循環(huán)時間、術后出血量及ICU時間方面差異進行比較,并總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例患者，女性3例,男性2例,年齡25～51歲,平均(42±13.5)歲,心胸比為0.53～0.74,平均0.65±0.11; NYHA心功能分級Ⅱ級1例,Ⅲ級4; 其中風濕性心臟病3例(主動脈瓣狹窄合并二尖瓣狹窄2例,主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣狹窄1例),退行性瓣膜病1例(主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全1例),先天性主動脈瓣二葉畸形合并關閉不全、二尖瓣關閉不全1例。所有病例術前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖等明確診斷,下肢超聲排除嚴重的股動靜脈合并癥,保證股動靜脈插管的安全性。同時收集20例同期行雙瓣膜置換或主動脈瓣膜置換+二尖瓣成形患者的臨床資料。

1.2 手術方法

仰臥位,單腔氣管插管全身麻醉。常規(guī)貼體表除顫電極。放置食管超聲(TEE)。肝素化后經(jīng)右側(cè)股動、靜脈插管。取胸骨上段切口,長約8～10 cm,從胸骨上窩至第三肋間水平,將胸骨正中鋸開至第四肋骨上緣水平,并于此水平橫斷右側(cè)胸骨。注意保護右側(cè)乳內(nèi)動脈及右側(cè)胸膜。用單葉胸骨撐開器撐開,切開心包并懸吊,以獲得良好術野。上腔靜脈插直角靜脈引流管,開始體外循環(huán),并降溫。經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管。阻斷升主動脈,橫行切開升主動脈部,經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。上腔靜脈套帶,阻斷,心表面加入冰泥,心臟停跳。調(diào)整股靜脈插管位置于下腔靜脈開口以下,儲血槽加8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的負壓?？v行切開右心房前壁,經(jīng)股靜脈引流管或許會有少量漏氣。但對體外循環(huán)無影響?？v行切開上半部分房間隔并經(jīng)右房壁延伸至左房頂(跨心房切口),二尖瓣暴露良好。根據(jù)瓣膜病變情況行瓣膜成形或置換術。

1.3 術后處理及指標檢測

兩組患者術后給予重癥監(jiān)護,機械通氣,記錄術后的引流量、輸血量,比較兩組術后心律失常的發(fā)生率、切口的長度、疼痛評分、切口的愈合、ICU及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 軟件包處理。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

手術順利,無延長切口。4例自動復跳,1例除顫復跳,均為竇性心律。術中TEE示人工瓣膜功能良好,無瓣周漏,瓣膜成形效果良好。圍手術期中無二次開胸止血,低心排綜合征,呼吸功能不全,二次氣管插管,嚴重心律失常,腦血管意外等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。該組患者切口疼痛較常規(guī)手術組明顯減輕,下床活動早,切口愈合好。本組5例患者平均手術時間(271.2±28.3) min; 體外循環(huán)時間(132.7±23.1) min; 升主動脈阻斷時間(95.3±17.3) min。與同期常規(guī)開胸雙辦置換或成形患者(20例)相比較僅手術時間延長有統(tǒng)計學意義。術后機械通氣時間,引流量、輸血量,SICU時間無差異。術后3～12個月復查超聲心動圖，顯示5例患者心功能良好,人工瓣、成形瓣膜功能良好。該組患者切口小,且切口瘢痕形成無明顯差異。

3 討論

微創(chuàng)心臟外科是現(xiàn)代心臟外科發(fā)展的必然趨勢。目前經(jīng)胸骨上段小切口在主動脈瓣置換、主動脈根部及主動脈弓部手術中已得到了良好的應用[4-7]。我院已開展多例胸骨上段小切口主動脈瓣膜置換,手術效果良好[8]。胸骨上段小切口下行多瓣膜手術已在一些心臟中心開展[3,9],但相對于單純主動脈手術仍然較少。微創(chuàng)的多瓣膜手術切口有右側(cè)胸骨旁第3肋間小切口和胸骨上段小切口。我科采用了在主動脈瓣置換中已熟練應用的胸骨上段小切口。胸骨上段部分開胸具有切口小,美容效果好,如有意外,延長切口方便,必要時還可以向兩側(cè)切開肋間[6],該切口同樣可以較好地暴露升主動脈、雙房及各瓣膜,保持胸骨完整性,對患者術后早期心肺功能影響較小。缺點是:需橫斷右側(cè)胸骨,對胸壁穩(wěn)定性有一定影響,極少數(shù)患者可能損傷右側(cè)乳內(nèi)動脈及右側(cè)胸膜。胸骨的固定需特殊材料,如蝶形鋼板。與常規(guī)手術相比需要股動靜脈插管,股動脈插管有導致動脈夾層、栓塞或下肢缺血等風險。本組5例未發(fā)生上述不良事件,手術操作仔細,術前CTA檢查需排除大動脈病變。右側(cè)胸骨旁第3肋間小切口美容效果要優(yōu)于胸骨上段小切口。但其存在以下問題：(1)需切斷右側(cè)第3、4肋軟骨,對右胸壁的穩(wěn)定性有一定影響,極少數(shù)患者可能出現(xiàn)肺疝等遠期并發(fā)癥,且因肋間神經(jīng)受損，切口疼痛及麻木感較重; (2)需切斷縫扎右側(cè)胸廓內(nèi)動脈，如有胸腔有粘連或肺功能中度以上障礙者(因需單肺通氣)則不適合；(3)如遇意外需正中開胸手術；(4)手術操作相對困難,學習曲線長[10]。

微創(chuàng)心臟瓣膜手術的目的是在取得與經(jīng)典手術方法同樣的安全性及效果的同時盡量減少對患者的附帶損傷,加快康復,并達到美容效果。而一味地追求小切口,忽視手術、體外循環(huán)及升主動脈阻斷時間的延長,反而對患者更加不利。本組5例患者僅手術時間有統(tǒng)計學意義的延長,主要是股動、靜脈插管,跨心房切口的縫合,胸骨鋸開及固定所致。而體外循環(huán)、主動脈阻斷時間無明顯延長。這主要得益于術者在經(jīng)胸骨上段小切口主動脈瓣手術上獲得的技術及經(jīng)驗。而胸骨的完整性得到保存,切口疼痛輕,對呼吸功能的影響小,恢復快,切口美容效果好的優(yōu)點是明顯的[8]

綜上所述,經(jīng)胸骨上段小切口行雙瓣膜手術是安全可行的。微創(chuàng)技術運用于雙瓣膜手術與傳統(tǒng)手術相比能獲得相似的治療效果。經(jīng)隨訪,近期療效可靠。同時,隨著手術技巧進一步成熟，此種術式在微創(chuàng)三瓣膜手術中也可得到應用。本組病例樣本數(shù)量較小,隨訪時間尚短,對于手術遠期效果仍需要增加樣本量并進一步隨訪。