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上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備科,上海 201999

全自動清洗機對醫(yī)療物品進(jìn)行有效的清洗、消毒,為醫(yī)療物品最終達(dá)到滅菌要求提供了保障,可用較高的溫度,較長的接觸時間和合適的水位,使清洗效果得以保證[1]。上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2010年購入全自動清洗機2臺,日均清洗器械約2 000把。全自動清洗機采用漂洗、沖洗、酶洗、上油、干燥五個步驟進(jìn)行工作,通過全自動清洗機的使用,既能保證消毒供應(yīng)室工作人員避免交叉感染,又能減輕工作人員的工作強度。但在實際使用中發(fā)現(xiàn),全自動清洗機在消毒器械后的銹跡發(fā)生率較高。為了解決全自動清洗機消毒器械過后發(fā)生銹跡的情況,我院開展多部門聯(lián)合查改。多部門協(xié)作是解決工作難題的重要途徑,也是提高工作效率的有效手段; 加強溝通與協(xié)作,打破原有的獨立問題思考,做到共同提問、共同處理、互相溝通、責(zé)任明確、有效督辦、及時反饋,實現(xiàn)每個環(huán)節(jié)的有序銜接,強化責(zé)任意識,合力解決工作中的難題,轉(zhuǎn)變工作方式。

1 現(xiàn)有狀況

為了解我院目前消毒器械銹跡發(fā)生的現(xiàn)狀,對供應(yīng)室工作流程、日常清洗器械的種類進(jìn)行了調(diào)查。研究之初按照供應(yīng)室工作流程圖,將清洗后器械進(jìn)行觀察統(tǒng)計,具體流程圖見圖1。

日常器械清洗種類較多,而出現(xiàn)銹跡的器械有一定規(guī)律性,因此對于清洗后器械的銹跡發(fā)生率進(jìn)行了觀察統(tǒng)計,研究者采用拍照累計保存,記錄含有銹跡的樣本,在收集完1000份樣本照片后,統(tǒng)計生銹器械種類和數(shù)量的關(guān)系,結(jié)果見表1。

表1 全自動清洗機消毒器械后銹跡發(fā)生部位統(tǒng)計表Tab.1 Apparactus with rust after disinfecting by automatic washing machines

表1可以看出,我院目前全自動清洗機消毒器械后1 000例樣本銹跡發(fā)生次數(shù)達(dá)到了347次,占比34.7%。其中手術(shù)剪類器械和卡鉗類器械的銹跡發(fā)生率較高。因此同樣清洗條件下,這兩類器械銹跡發(fā)生率較高的原因成為了我們觀察的重點。于是我們重新翻查記錄的照片,根據(jù)銹跡發(fā)生的位置,再次制訂了統(tǒng)計表,繪制了銹跡發(fā)生位置的柏拉圖,根據(jù)“二八法則”,主要的銹跡發(fā)生在剪類前端、剪類轉(zhuǎn)軸、鉗類前端、鉗類轉(zhuǎn)軸及其他類中。并且根據(jù)供應(yīng)室反應(yīng),有時在同一批次消毒器械時,多把器械會有同時發(fā)生銹跡的情況。結(jié)果見表2和圖2。

表2 全自動清洗機消毒器械后銹跡發(fā)生部位統(tǒng)計表Tab.2 Locations of rust after disinfecting apparatus by automatic washing machines

2 目標(biāo)設(shè)定

器械清洗質(zhì)量關(guān)乎病人在手術(shù)、處置后的效果及感染率。雖然經(jīng)過消毒清洗已是無菌器械,但是金屬氧化物會影響傷口愈合,增加感染風(fēng)險。在把握我院全自動清洗機消毒器械后銹跡發(fā)生情況后,預(yù)計在本次查改工作后,將發(fā)生銹跡率減半,即通過多部門聯(lián)合查改后降低至15%左右。

圖1 供應(yīng)室使用全自動清洗機消毒器械流程圖Fig.1 Flow chart of sterilization equipments by full-automatic cleaning sterilizers in supply room

圖2 全自動清洗機消毒器械后銹跡發(fā)生部位柏拉圖Fig.2 Pareto diagram of rust locations after disinfection of apparatus by automatic washing machines

3 原因分析

在現(xiàn)狀調(diào)查中,我們根據(jù)“二八法則”得到了全自動清洗機消毒后銹跡的主要分布,根據(jù)分布,供應(yīng)室、醫(yī)學(xué)裝備科以及手術(shù)室三個部門對產(chǎn)生銹跡的原因進(jìn)行了討論,采用魚骨圖的方式來進(jìn)行原因匯總,見圖3。

3.1 供應(yīng)室人員

一是清洗機網(wǎng)籃內(nèi)擺放較亂,在幾次去供應(yīng)室觀察清洗機工作的過程中,發(fā)現(xiàn)清洗機網(wǎng)籃內(nèi)器械擺放比較混亂,有的器械大面積部分平躺于網(wǎng)籃內(nèi); 二是器械清洗前沒有做檢查,部分器械已經(jīng)有微弱銹跡; 三是供應(yīng)室內(nèi)共4人,平均年齡40歲,其中老花3人,占75%,依靠肉眼直接檢查無法滿足工作需求。

3.2 臨床科室人員

一是器械使用中造成損傷,器械使用人員在器械使用中,有時會馬乎大意,器械隨手一扔的現(xiàn)象有時也會發(fā)生,表面鍍層一旦脫落,便喪失了不銹的特性; 二是預(yù)處理不徹底,器械使用科室在器械使用完成后有時會。

3.3 操作方法

一是器械清洗后于清洗機內(nèi)過夜,機內(nèi)環(huán)境不好可能造成器械銹跡; 二是清洗中未放入U型架,器械間互相重疊,影響清洗效果; 三是除銹頻率過高,目前供應(yīng)室常規(guī)每周五進(jìn)行器械除銹。

3.4 設(shè)備原因

一是清洗機內(nèi)部濕度高,給銹跡的產(chǎn)生提供了條件; 二是清洗質(zhì)量存在問題。

圖3 銹跡發(fā)生可能原因魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of possible causes of rust

通過各部門一同討論,我們一共總結(jié)了四個方面,共十條可能影響銹跡發(fā)生的可能。而在這十條可能原因中,清洗前檢查與預(yù)處理不徹底都表現(xiàn)為放入清洗機消毒前的工作沒有做好; 清洗機內(nèi)部濕度高與器械清洗后存放于清洗機內(nèi)過夜; 清洗機網(wǎng)籃內(nèi)擺放較亂與清洗中未放入U型架都存在關(guān)聯(lián)。因此,在真因驗證中,將上述6條原因的驗證合并為3條。

4 真因驗證

4.1 清洗機網(wǎng)籃內(nèi)擺放較亂與清洗中未放入U型架

清洗機中有的器械平躺于網(wǎng)籃內(nèi),會因網(wǎng)籃與器械接觸面較大,影響清洗質(zhì)量,并且在烘干過程中,接觸點積水烘干速度較慢,銹產(chǎn)生的條件是溫度與濕度,而積水烘干速度較慢,烘干機內(nèi)溫度高,為銹的產(chǎn)生創(chuàng)造了條件。所以清洗機網(wǎng)籃內(nèi)擺放較亂為影響銹跡發(fā)生率的真因。

4.2 預(yù)處理不徹底與清洗前檢查

器械使用后應(yīng)該做及時有效的預(yù)處理。金屬器械之所以會生銹,很大的原因是沒有對器械進(jìn)行徹底的清洗,殘留的污漬以及血跡腐蝕了金屬器械,所以會出現(xiàn)生銹[2]。金屬器械生銹的部位主要分布在軸節(jié)、管腔內(nèi)壁、齒牙等清洗難度較大處,對于齒牙以及軸節(jié)部位,主要是因為這類部位表面非常不平整,存在比較大的摩擦力,同時在進(jìn)行手術(shù)操作過程中因為擠壓,污染物的黏附力更強,會造成更大的清洗難度[3]。所以由此判斷預(yù)處理不徹底和清洗前檢查為影響銹跡發(fā)生率的真因。

4.3 供應(yīng)室部分人員視力下降

器械清洗前后都需要進(jìn)行查看,而視力下降會影響器械清洗前檢查以及清洗質(zhì)量的檢查,而這兩者都會影響到銹跡的發(fā)生率,所以供應(yīng)室人員視力下降為影響銹跡發(fā)生率的真因。

4.4 器械使用中損傷

器械在使用中如若不注意造成外部損傷,不銹鋼是其表面形成的一層極薄而堅固細(xì)密的穩(wěn)定的富鉻氧化膜(防護(hù)膜),防止氧原子的繼續(xù)滲入、繼續(xù)氧化,而獲得抗銹蝕的能力。一旦有某種原因,這種薄膜遭到了不斷破壞,空氣或液體中氧原子就會不斷滲入或金屬中鐵原子不斷地析離出來,形成疏松的氧化鐵,金屬表面也不斷受到銹蝕。表面鍍層一旦脫落,便喪失了防銹的特性。所以器械使用中損傷為影響銹跡發(fā)生率的真因。

4.5 清洗機內(nèi)部濕度高與器械清洗后存放于清洗機內(nèi)過夜

測量器械清洗后清洗機內(nèi)部溫濕度,發(fā)現(xiàn)清洗機工作結(jié)束后,內(nèi)部溫度逐漸下降直到室溫,而濕度達(dá)到了80%～90%,因為金屬在潮濕環(huán)境、高溫環(huán)境下更容易氧化,清洗機完成清洗后內(nèi)部溫度下降慢,而濕度保持在一個較高的狀態(tài),所以在環(huán)境方面給器械產(chǎn)生銹跡營造了良好的環(huán)境。

4.6 器械除銹頻率過高

原本供應(yīng)室對器械進(jìn)行每周定期除銹,但是除銹過程是通過對器械酸蝕,達(dá)到除銹的目的,而每周一次的除銹在實行過程中對器械的損傷比較嚴(yán)重,極易發(fā)生器械鍍層被酸蝕破壞的現(xiàn)象。

4.7 清洗質(zhì)量存在問題

供應(yīng)室使用清洗質(zhì)量檢測卡。對全自動清洗消毒器清洗效果,可定期采用清洗效果測試物進(jìn)行監(jiān)測,使用時,按照廠商的使用要求,放置在清洗機中,程序運行結(jié)束后,取出觀察清洗效果,并做記錄[4]。經(jīng)查近3個月質(zhì)量檢測卡,可見檢測卡清洗干凈無污跡,可以判斷此因為假因,不成立。

5 對策擬訂

由供應(yīng)室自行實施并監(jiān)督,在清洗器械后,齒紋、軸節(jié)縫隙是器械清洗質(zhì)量檢查的重點部位[5]。使用U型架可提高軸節(jié)類器械的清洗質(zhì)量。使用U型架時,器械被充分暴露,器械的軸節(jié),咬合口被充分打開并固定,防止了器械在清洗過程中打開的的軸節(jié)會重新關(guān)閉、器械疊加在一起等造成清洗的不徹底; 有利于多酶或堿性清潔劑充分接觸器械各部位,徹底分解器械上的有機物,同時徹底沖洗清潔劑,避免清潔劑殘留[6]; 軸節(jié)類器械使用U型器械串等輔助器具裝載后立體盛放于籃筐,放置于清洗架適當(dāng)處,避開清洗機旋轉(zhuǎn)臂區(qū)域[7]。再將清洗難度較大的器械放置于網(wǎng)籃內(nèi)側(cè),便于器械清洗干凈。

明確預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)要求,醫(yī)學(xué)裝備科與手術(shù)器械清洗裝載架的研制室共同制訂《器械預(yù)處理規(guī)范要求》,督促臨床科室做好器械預(yù)處理工作,并且器械清洗前由供應(yīng)室操作員進(jìn)行檢查,對已有銹跡的器械進(jìn)行除銹清潔后再放置清洗機清洗并做相應(yīng)記錄。

醫(yī)學(xué)裝備科購入光源放大鏡,指導(dǎo)供應(yīng)室人員使用,通過光源放大鏡對器械進(jìn)行清洗前以及清洗后的檢查。

協(xié)同醫(yī)務(wù)科規(guī)范臨床科室器械使用制訂措施。供應(yīng)室清洗前預(yù)查時,如有發(fā)現(xiàn)器械損壞,通知臨床科詢問原因,對于人為疏忽造成器械損壞的,由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處罰。

供應(yīng)室在工作制度中加入一項規(guī)定——清洗機完成器械清洗后及時取出,禁止停留放置于清洗機中。

供應(yīng)室原先常規(guī)除銹改為每月一次,經(jīng)醫(yī)學(xué)裝備科提出高頻除銹損作品后提出,在發(fā)現(xiàn)銹跡時再將器械進(jìn)行除銹后再清洗消毒。

6 效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化

在真因確認(rèn)后,即實行上述6條整改措施,為確保統(tǒng)計整改后的數(shù)據(jù)真實有效,我們參考此前現(xiàn)狀調(diào)查方法,在實行整改3個月后進(jìn)行再次拍照統(tǒng)計1 000例樣本,再次繪制生銹部位統(tǒng)計表,結(jié)果見表3、圖4。

目標(biāo)達(dá)成率:

目標(biāo)達(dá)成率 =查改后-查改前目標(biāo)值-查改前×100%

=(129-347)/(150-347)×100%

= 110.66%

進(jìn)步率:

進(jìn)步率 =(改善前-改善后)/改善前×100%

=(347-129)/347×100%

=62.82%

表3 查改后全自動清洗機消毒器械后銹跡發(fā)生部位統(tǒng)計表Tab.3 Locations of rust after disinfection by automatic washing machines after rectification

通過整改后,對方案進(jìn)行總結(jié),得出改善后的流程圖,見圖5。

7 討論

本次查改工作通過多部門聯(lián)合開展,卓有成效。遵循我們擬訂的對策、標(biāo)準(zhǔn)化后得到的流程圖進(jìn)行實施,進(jìn)步率達(dá)到了62.82%,主要改善于器械軸節(jié)處以及器械整體銹跡發(fā)生。多部門聯(lián)合開展工作有利于提高工作效率,發(fā)揚科室間的團(tuán)隊協(xié)作精神。并且由于不同部門之間的知識面、工作經(jīng)歷、和所遇到問題的不同,在同樣一個問題的解決思路上有著不同的角度。由此,通過部門聯(lián)合開展工作,即可以集思廣議,從各個角度找出工作中所存在問題,也可以通過部門間的合作,使得工作的推進(jìn)和開展更加順利,互相間協(xié)作溝通更加緊密。

通過供應(yīng)室、醫(yī)學(xué)裝備科、手術(shù)室三部門聯(lián)合,在降底全自動清洗機消毒器械后的銹跡發(fā)生率工作中,從器械使用、器械預(yù)處理、器械清洗、設(shè)備情況等方面著手,通過器械清洗人員、設(shè)備管理人員、器械使用人員共同出謀劃策:統(tǒng)計情況、計劃目標(biāo)、討論問題、驗證問題、商討對策及實施、驗證結(jié)果,實現(xiàn)了所計劃目標(biāo)。經(jīng)過此次部門聯(lián)合工作,提高了合作能力,使得部門間工作能夠互相了解,增加相互溝通。部門的溝通與協(xié)作是解決工作難題的重要途徑,也是實現(xiàn)部門和諧相處和提高整體工作效率的有效手段。為此,各科室、部門要圍繞中心大局,立足長遠(yuǎn),進(jìn)一步加強溝通與協(xié)作意識,打破現(xiàn)有獨立地解決某一個點或是局部問題的思路,做到問題主動提出、及時處理、徹底溝通、責(zé)任明確、有效督辦、限時反饋,實現(xiàn)每個環(huán)節(jié)的有序銜接,強化責(zé)任意識,合力解決工作中的難題,轉(zhuǎn)變工作方式,建立健全協(xié)作機制,確保各項工作快速、有效地落實。

圖4 查改后全自動清洗機消毒器械后銹跡發(fā)生部位柏拉圖Fig.4 Pareto diagram of rust locations after disinfection by automatic washing machines after improvement

圖5 供應(yīng)室使用全自動清洗機消毒器械查改后流程圖Fig.5 Flow chart of the useage of automatic washing machines after rectification in the supply room