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1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)工部,上海 200092;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院科研處,上海 200065

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中醫(yī)師與患者間最基本的人際關(guān)系,良好的醫(yī)患關(guān)系對于推動社會文明的進(jìn)步具有重要作用。而我國目前的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,醫(yī)師與患者之間的矛盾愈發(fā)突出,改善醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療體制改革中的重要問題[1]。研究表明,醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因在于醫(yī)患認(rèn)知上的差異。從醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)師的角度看,他們認(rèn)為醫(yī)師這一職業(yè)學(xué)習(xí)周期長、工作強(qiáng)度大,自己的投入和產(chǎn)出不成正比,越來越不愿意從事醫(yī)療行業(yè)。殺醫(yī)、傷醫(yī)事件不斷,給醫(yī)師帶來了強(qiáng)烈的不安全感,更讓醫(yī)師們感到心寒。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),近幾年醫(yī)師希望自己子女從醫(yī)的比率由10.89%、10.40%、11.90%直降至6.80%[2]。而在患者的角度看來,“看病難、看病貴”這樣的大環(huán)境下,往往認(rèn)為醫(yī)師出于自身利益給他們過度檢查、治療甚至亂開藥,因此患者對醫(yī)師產(chǎn)生了極度的不信任。

除了醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知上的差異,醫(yī)師存在溝通技巧、法律意識方面的欠缺，患者醫(yī)學(xué)知識匱乏也是促成醫(yī)患關(guān)系過分緊張的原因。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通技能的培訓(xùn),普及大眾醫(yī)學(xué)知識,提高教育、文明水平等是緩和醫(yī)患關(guān)系的重要舉措；強(qiáng)化法律意識,消除認(rèn)知差異,是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系減少醫(yī)療糾紛的重要因素之一[3]。通過對在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知調(diào)查,從課程教育層面加強(qiáng)措施,將醫(yī)學(xué)和人文精神教育、普法教育及醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)相結(jié)合,重視對醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)師人文素質(zhì)、法律意識及醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)研采取分層抽樣方法,選擇上海市重點醫(yī)學(xué)院校在讀醫(yī)學(xué)生群體及其附屬醫(yī)院青年醫(yī)師群體、患者群體進(jìn)行抽樣調(diào)查,分別從每個群體中隨機(jī)抽取500名調(diào)研對象發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷1 500份,回收問卷1 474份,回收率98.27%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用自制問卷,通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)、專題小組反復(fù)討論、專家評審、焦點小組訪談法和預(yù)調(diào)查等步驟完成問卷調(diào)查表設(shè)計。內(nèi)容包括:對于當(dāng)前醫(yī)患糾紛程度的認(rèn)知、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系對其擇業(yè)影響及對心理健康的影響。

針對醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)師和患者分別設(shè)計三份問卷。三份問卷設(shè)計內(nèi)容如下:

醫(yī)學(xué)生調(diào)查問卷的設(shè)計中,查閱大量的醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神認(rèn)知度測量的相關(guān)資料,與臨床醫(yī)師、高校教師、醫(yī)學(xué)生等相關(guān)人員進(jìn)行交流,并聽取倫理學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和社會學(xué)專家的建議,根據(jù)醫(yī)學(xué)生的實際情況和相關(guān)研究的關(guān)注熱點,形成含有14個條目的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷分兩部分：第一部分是人口學(xué)資料信息，共2條,主要是對被調(diào)查者的性別、文化程度等一些基礎(chǔ)信息的收集。第二部分為醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知度調(diào)查,包含12個條目。問卷設(shè)計信度較好[4],回收調(diào)查問卷為489份。采用Excel 2013對所有問卷進(jìn)行編碼和錄入,采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

青年醫(yī)師調(diào)查問卷設(shè)計分為兩部分。第一部分是人口學(xué)資料信息，共6條,包括性別、工作年限、文化程度、醫(yī)院級別、技術(shù)職稱和所在科室。第二部分為醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同問卷，共16題。調(diào)查問卷經(jīng)3位專家評價修改?；厥照{(diào)查問卷為493份,信度Cronbachs系數(shù)為0.756,調(diào)查問卷信度良好[5]。

患者問卷采用簡單隨機(jī)抽樣方法,對醫(yī)院內(nèi)的患者進(jìn)行無記名問卷調(diào)查。被調(diào)查對象可根據(jù)自身實際情況進(jìn)行選擇。第一部分是人口學(xué)資料信息，共6條,主要是對被調(diào)查者的性別、年齡、居住地、學(xué)歷、職業(yè)和收入水平等一些基礎(chǔ)信息的收集。第二部分為患者對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知度調(diào)查,問卷主要內(nèi)容有對目前醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知、醫(yī)療暴力發(fā)生的原因、以及對醫(yī)師的看法等。包含15個條目?；厥照{(diào)查問卷為492份。問卷以農(nóng)建聃、寧艷等[6]的調(diào)查問卷為基礎(chǔ),再結(jié)合本調(diào)查醫(yī)院特點及自身實際情況而完成。

調(diào)查開始前首先選取調(diào)查員并對其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),包括該課題的相關(guān)信息、調(diào)查方法、調(diào)查內(nèi)容、注意事項等。保證一個教室或醫(yī)院點配備2名調(diào)查人員,安排學(xué)生、醫(yī)師等被調(diào)查對象按照考試方式就坐,發(fā)放問卷,強(qiáng)調(diào)必須獨立、完整、真實地完成調(diào)查表的每一項內(nèi)容。問卷完成后當(dāng)場收回。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

問卷錄入采用EpiData 3.1 (Odense,Denmark)進(jìn)行雙錄入,數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 20.0 (SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)進(jìn)行分析。采用卡方檢驗比較不同人群間的差別,P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)師和患者對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的比較

調(diào)查對比了醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)師和患者三方對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的基本狀況,29.24%的醫(yī)學(xué)生和50.30%的青年醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系“非常緊張”,患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系“非常緊張”的比例達(dá)32.52%。醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)師和患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系正常的比例均不高于10%(表1)。

2.2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生與青年醫(yī)師對醫(yī)療行業(yè)的態(tài)度

統(tǒng)計結(jié)果顯示,66.26%的醫(yī)學(xué)生和70.99%的青年醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)師是高風(fēng)險行業(yè)。20.86%的醫(yī)學(xué)生對選擇醫(yī)療行業(yè)就業(yè)“顧慮很大”,68.71%的醫(yī)學(xué)生對選擇醫(yī)療行業(yè)“有些顧慮”,僅有10.43%的醫(yī)學(xué)生“沒有顧慮”。從青年醫(yī)師的角度出發(fā),不希望子女從醫(yī)的比例高達(dá)42.19%。

2.3 醫(yī)患關(guān)系對青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生影響的比較

醫(yī)療暴力事件帶給醫(yī)師的不僅僅是身體上的傷害,更大的是心理上的傷害。調(diào)查結(jié)果顯示,55.21%的醫(yī)學(xué)生和41.18%的青年醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院暴力帶給醫(yī)療從業(yè)人員的傷害主要是“巨大的心理壓力”,患者認(rèn)為給醫(yī)療從業(yè)人員帶來“巨大心理壓力”的比例也高達(dá)52.85%。

通過調(diào)查,發(fā)現(xiàn)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系對青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生心理健康的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系容易引起青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生緊張、焦慮,占到被調(diào)查人數(shù)的45.60%和5.20%。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系容易引起青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生煩躁,占到被調(diào)查人數(shù)的 33.3%和28.9%。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系易引起青年醫(yī)師抑郁,占到被調(diào)查人數(shù)的60.3%。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系容易引起易怒,占到被調(diào)查青年醫(yī)師人數(shù)的42.1%。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系容易引起青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生焦慮、煩躁等不良心理情緒導(dǎo)致青年醫(yī)師心理健康狀況普遍較差(圖1)。

表1 醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)師和患者對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異的比較n(%)Tab.1 Comparison of cognitive differences among medical students,young doctors，and patients on doctor-patient relationship n(%)

圖1 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系對青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生心理健康的影響Fig.1 Effect of doctor-patient relationship on mental health of young doctors and medical students

2.4 醫(yī)護(hù)人員對執(zhí)業(yè)發(fā)展看法的比較

在當(dāng)前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系下,醫(yī)師不僅面臨醫(yī)患關(guān)系上嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),而且面對越來越大的工作壓力和越來越難的職稱晉升,據(jù)此調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療制度的看法。2014年,國家相關(guān)部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》,67.08%的醫(yī)學(xué)生和69.17%的青年醫(yī)師有意愿申請多點執(zhí)醫(yī)。認(rèn)為3個執(zhí)醫(yī)點最為合適的比例最高,占45.44%。在多點執(zhí)醫(yī)過程中青年醫(yī)師最關(guān)注的問題為“收入分配”,占39.96%。有43.41%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為職業(yè)相關(guān)的考試過多,49.49%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為晉升較難。

2.5 醫(yī)患關(guān)系中患者的認(rèn)知比較

對患者的調(diào)查顯示,51.63%的患者通過媒體報道了解醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系?；颊哒J(rèn)為醫(yī)師在看病過程中更看重的是“醫(yī)師自己或醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益”的比例高達(dá)48.78%。讓患者最不滿意的醫(yī)師是“不負(fù)責(zé)任”與“技術(shù)太差”的醫(yī)師,分別占到了39.63%和37.20%。患者認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)師和患者感情上交流較少的主要原因是“醫(yī)師和病人之間利益關(guān)系突出”(35.98%)、“醫(yī)師感情上冷漠”(24.80%)、“醫(yī)師工作量大”(22.76%)。在緊張的醫(yī)患關(guān)系面前,患者們認(rèn)為自己主要擔(dān)負(fù)的責(zé)任是“受不良誘惑過多,缺乏理性思考”，占到了40.24%,另外一方面是由于“醫(yī)學(xué)知識欠缺,對醫(yī)師的一些治療難以理解”，占到了37.20%。

3 討論

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)師和患者群體在醫(yī)療服務(wù)過程中建立的特殊群體關(guān)系?；颊甙焉蚪】低懈督o醫(yī)師,醫(yī)師成為患者健康所系,性命相托的信任相對人。醫(yī)患之間矛盾沖突一直存在,只不過在新時期社會主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,醫(yī)患之間矛盾沖突加劇[7]。新時期醫(yī)患之間信任降低,導(dǎo)致摩擦增多[5],不僅干擾正常行醫(yī)秩序,給社會帶來了不安定的因素,也給在校的醫(yī)學(xué)生帶來了一些不良影響。

部分醫(yī)學(xué)生感到目前醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境很不安全,突出的醫(yī)患矛盾對自己未來的求職觀念有負(fù)面影響。雖然部分醫(yī)學(xué)生依舊選擇會堅持對醫(yī)師職業(yè)的追求,但是仍有超過半數(shù)的學(xué)生還是表明會影響將來從醫(yī)的選擇,可能會選擇一些不直接與患者接觸的科室的工作,甚至有的學(xué)生表示要轉(zhuǎn)行[8]。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前國內(nèi)頻發(fā)的醫(yī)患糾紛事件在一定程度上對青年醫(yī)師和在校醫(yī)學(xué)生的心理狀態(tài)產(chǎn)生了影響,容易引起青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生焦慮、煩躁、抑郁等不良心理情緒。

傷醫(yī)暴力的頻發(fā),讓醫(yī)師們對這個職業(yè)充滿了畏懼,讓他們在平時的工作中感到緊張、焦慮。緊張是人體在精神及肉體兩方面對外界事物反應(yīng)的加強(qiáng)。長期的緊張,容易引起憂郁或煩悶情緒、身心能量耗竭、免疫力下降、思考與記憶力減退。嚴(yán)重的可導(dǎo)致焦慮癥、抑郁癥甚至自殺等惡性事件。

面對國內(nèi)傷醫(yī)暴力事件頻發(fā),很多意向?qū)W醫(yī)的學(xué)生和家長望而卻步,不少醫(yī)療工作者轉(zhuǎn)行,長此以往對我國醫(yī)療專業(yè)人才隊伍造成的傷害將是巨大的。針對目前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系對青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的不良影響,建議在青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)高校學(xué)生中開展普法教育、人文教育以及醫(yī)患溝通技巧課程。

醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師群體應(yīng)學(xué)習(xí)法律法規(guī),增強(qiáng)法制觀念。隨著社會的發(fā)展,醫(yī)患關(guān)系已不單是一般意義上的人際關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)廣泛涉及倫理、道德、法律、法規(guī)等方面。因此加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險意識教育及法制學(xué)習(xí)就顯得十分必要。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理,通過教學(xué)、講座、學(xué)習(xí)競賽、臨床帶教等多種形式的活動,學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī),強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)師的法律意識。使自己的行為符合法律規(guī)范。

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)增設(shè)醫(yī)患交流選修課,從患者角色、醫(yī)師角色,如何與兒童、青少年、老年人交流以及如何關(guān)懷臨終病人等方面系統(tǒng)而詳盡地交流溝通,通過學(xué)習(xí),讓醫(yī)學(xué)生全面系統(tǒng)地了解和掌握醫(yī)患交流的理論知識[9-10]。在這一過程中,醫(yī)院和學(xué)校還要有意識地培養(yǎng)年輕醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷素養(yǎng),在日常臨床帶教中,帶教醫(yī)師應(yīng)該有意識地讓學(xué)生多跟患者進(jìn)行接觸和溝通,通過詳細(xì)了解和掌握患者的病情和內(nèi)心狀況,以及病情給家庭帶來的壓力,適時地指導(dǎo)學(xué)生通過耐心傾聽、共情等心理技術(shù)和患者建立良好的溝通情感交流平臺。如此,不但有利于提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力,還能提高學(xué)生的人文素質(zhì),以給予患者更多的人性化關(guān)懷。