黃 斌，漆春燕，邱曉玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將在校所學(xué)理論同臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要橋梁，是學(xué)校教育的延續(xù)，是畢業(yè)后成為一名合格醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行臨床工作的過(guò)渡階段[1－3]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)科在危重患者救治中起著日益重要的作用，呈現(xiàn)出巨大的發(fā)展?jié)摿?。如何做好重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教工作，培養(yǎng)更多的重癥醫(yī)學(xué)后備人才，以便于更好地服務(wù)于人民，為重癥醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問(wèn)題之一[4]。我院重癥醫(yī)學(xué)科承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)本科五年制、研究生的實(shí)習(xí)帶教工作，現(xiàn)將我們的一些帶教經(jīng)驗(yàn)以及體會(huì)總結(jié)如下。

1 完善入科教育

作為重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)基地，我院重癥醫(yī)學(xué)科集中了危重患者、眾多高檔的醫(yī)療搶救設(shè)備、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，且為封閉式管理。醫(yī)學(xué)生雖經(jīng)過(guò)在?；A(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，但對(duì)重癥醫(yī)學(xué)理論缺乏系統(tǒng)了解，亦缺乏重癥醫(yī)學(xué)臨床技能及經(jīng)驗(yàn)，因此，步入重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)時(shí)缺乏充分的思想準(zhǔn)備，不知道應(yīng)該如何實(shí)習(xí)，甚至畏懼實(shí)習(xí)。針對(duì)以上情況，入科時(shí)我們安排教學(xué)秘書對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科教育，介紹重癥醫(yī)學(xué)科的構(gòu)成、職能、收治及轉(zhuǎn)運(yùn)患者的流程。向?qū)嵙?xí)生介紹重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)章制度、實(shí)習(xí)生的職責(zé)、紀(jì)律，要求實(shí)習(xí)生不得無(wú)故遲到、早退、離院，并且嚴(yán)格考勤。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，機(jī)體免疫力低下，病情進(jìn)展快，且侵襲性操作多，廣譜抗生素應(yīng)用普遍，為醫(yī)院感染的高發(fā)科室[5－6]，因此醫(yī)院感染的防控對(duì)于保證醫(yī)療安全及提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。針對(duì)新入科實(shí)習(xí)生開(kāi)展手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、消毒隔離、職業(yè)暴露等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)。由于實(shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短，因此在有限的1～3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，實(shí)習(xí)生不可能做到全面掌握所有的重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此，在實(shí)習(xí)規(guī)劃中告知實(shí)習(xí)生必須掌握的內(nèi)容，而有些內(nèi)容則屬于逐步了解，以便于提高實(shí)習(xí)效率。

2 重視理論聯(lián)系臨床實(shí)際

實(shí)習(xí)生傳統(tǒng)的授課方式存在著教學(xué)形式單一、填鴨式教育、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)涉及少且分散等特點(diǎn)。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)，我們通過(guò)開(kāi)展醫(yī)學(xué)小講座、教學(xué)查房、進(jìn)行疑難病例討論、死亡病例討論、鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生自學(xué)等多種教學(xué)方式促進(jìn)實(shí)習(xí)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，促進(jìn)實(shí)習(xí)生將所學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)際，要求實(shí)習(xí)生掌握急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）、重癥急性胰腺炎、感染性休克、重型顱腦損傷等重癥醫(yī)學(xué)常見(jiàn)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及診治措施。例如：重型顱腦損傷、顱內(nèi)感染為神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，但醫(yī)學(xué)教材上知識(shí)點(diǎn)分散、抽象，不便于理解及長(zhǎng)久記憶。為此，我們精心選擇由于車禍傷導(dǎo)致患者存在重型顱腦損傷繼而并發(fā)顱內(nèi)感染的科室病例進(jìn)行討論，向?qū)嵙?xí)生提出以下問(wèn)題：此患者是否存在全身多發(fā)傷？對(duì)患者生命威脅最大的損傷是什么？此患者重型顱腦損傷的診斷依據(jù)是否充分？還需要完善什么檢查？此患者為何發(fā)生顱內(nèi)感染？顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)是什么？如何治療？要求醫(yī)學(xué)生自學(xué)并在討論時(shí)進(jìn)行解答。在課堂討論時(shí)，學(xué)生各抒己見(jiàn)，最后教師則進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及總結(jié)。通過(guò)這種方式學(xué)習(xí)，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有助于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。在實(shí)習(xí)帶教中，我們亦重視實(shí)習(xí)生臨床技能的培訓(xùn)。帶教教師結(jié)合科室現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x、無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀、血液凈化儀等進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)講解、操作演示。在教師的指導(dǎo)下，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生在儀器上進(jìn)行操作，要求實(shí)習(xí)生掌握常用醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)應(yīng)用知識(shí)，這既有助于消除實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)療設(shè)備的生疏感，又提高了實(shí)習(xí)生對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)的興趣，增強(qiáng)了自信心。我們還充分利用模擬人模型進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教，教師手把手示范，認(rèn)真講解心肺復(fù)蘇術(shù)、深靜脈穿刺置管術(shù)、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)等臨床技能，實(shí)習(xí)生在模型上反復(fù)練習(xí)、認(rèn)真操作，通過(guò)操作者自我評(píng)價(jià)、實(shí)習(xí)生間相互評(píng)價(jià)、帶教教師評(píng)價(jià)等方式找出存在的問(wèn)題與不足，及時(shí)改進(jìn)。在收治新患者時(shí)、患者病情變化時(shí)，注重與患方的及時(shí)溝通，征得患方的理解與支持，教師以身作則，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生采集病史、進(jìn)行體格檢查、書寫病歷等基本技能，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力。通過(guò)以上教學(xué)方式，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生將所學(xué)重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)向臨床技能轉(zhuǎn)化的能力，有助于理論與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合。

3 促使實(shí)習(xí)生了解和學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)、新進(jìn)展

近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)得到了迅速發(fā)展，ARDS、重癥胰腺炎、危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、重癥超聲、機(jī)械通氣、膿毒癥等有關(guān)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南或?qū)＜夜沧R(shí)在國(guó)內(nèi)外陸續(xù)發(fā)表[7－12]。這些指南或?qū)＜夜沧R(shí)內(nèi)容新、更新速度快、更貼近于臨床實(shí)踐。由于傳統(tǒng)教學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)教材知識(shí)更新緩慢、內(nèi)容相對(duì)滯后，因此，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，對(duì)于這些代表重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的新技術(shù)、新進(jìn)展往往感到陌生，不能很好地結(jié)合醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐。針對(duì)這些情況，我們將這些新指南、專家共識(shí)引入重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，有助于實(shí)習(xí)生開(kāi)闊視野，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性及自學(xué)能力，提高對(duì)文獻(xiàn)的檢索能力，避免實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)時(shí)走彎路，使其更全面地理解重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)，更好地從事臨床實(shí)習(xí)工作，有助于培養(yǎng)更全面的人才。例如，重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，有創(chuàng)操作多，患者常感到焦慮、不安、疼痛，因此，鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用較為普遍。剛剛步入重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生往往缺乏鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜意識(shí)，面對(duì)眾多的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，不知道該如何選擇。有的學(xué)生認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）患者止痛用阿司匹林、杜冷丁就可以，有的學(xué)生則認(rèn)為用安定、異丙嗪鎮(zhèn)靜就行。關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的系統(tǒng)理論知識(shí)在當(dāng)前的內(nèi)外科教材涉及少，因此，在臨床帶教中，我們?cè)黾恿诉@部分知識(shí)點(diǎn)，將2013年由美國(guó)頒布的關(guān)于ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄治療指南（IPAD指南）引入教學(xué)中[13]。IPAD指南指出：疼痛為ICU患者常見(jiàn)癥狀，推薦對(duì)重癥患者非神經(jīng)痛的一線治療選擇靜脈使用阿片類藥物；重癥患者機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜策略中，建議優(yōu)先選用非苯二氮卓而不是苯二氮卓。通過(guò)對(duì)指南進(jìn)行解讀，并結(jié)合臨床教學(xué)，實(shí)習(xí)生理解到重癥醫(yī)學(xué)科中舒芬太尼等阿片類藥物常用于非神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛選擇，而丙泊酚、右美托咪定常用于機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜。當(dāng)然，讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到指南或?qū)＜夜沧R(shí)只是普遍性原則，應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮到患者是否具有個(gè)體特異性。這就意味著臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)并非適合于所有患者，不能夠完全替代臨床實(shí)踐，在應(yīng)用過(guò)程中不能一味盲從，應(yīng)該與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，共性結(jié)合個(gè)性，應(yīng)根據(jù)患者病情具體情況具體分析。例如，對(duì)于存在嚴(yán)重膿毒癥的重度ARDS患者，雖予以呼吸機(jī)機(jī)械通氣，但患者呼吸窘迫仍明顯，且人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)，用右美托咪定難以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，而丙泊酚往往導(dǎo)致血壓下降，因此，應(yīng)用咪達(dá)唑侖等苯二氮卓類有助于達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)。此外，丙泊酚亦慎用于存在嚴(yán)重脂肪代謝紊亂患者的鎮(zhèn)靜。在日常的帶教中，向?qū)嵙?xí)生介紹科室中已開(kāi)展的新技術(shù)，如脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO）、重癥超聲、非胃鏡下鼻腸管安置術(shù)、無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)等技術(shù)。針對(duì)實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中提出的問(wèn)題，帶教教師認(rèn)真進(jìn)行解答。通過(guò)在科室近距離地了解和學(xué)習(xí)這些新技術(shù)、新進(jìn)展，有助于實(shí)習(xí)生增強(qiáng)對(duì)相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解力和記憶力。

4 注重實(shí)習(xí)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)

作為一名合格的醫(yī)生，不僅應(yīng)該具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的臨床醫(yī)療技能，而且應(yīng)該具備良好的人文素養(yǎng)[14－15]。因此在臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們注重對(duì)實(shí)習(xí)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到應(yīng)該尊重患者、理解患者、關(guān)心患者，樹(shù)立以患者為中心的服務(wù)意識(shí)。臨床查體時(shí)，注意取得患方的理解與支持，注意查體迅速、保暖意識(shí)。與患方溝通時(shí)，讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到應(yīng)該注重人文關(guān)懷，注意耐心認(rèn)真傾聽(tīng)，換位思考，注意安撫患方，注意說(shuō)話的語(yǔ)氣、措施，語(yǔ)言通俗易懂，避免語(yǔ)言直白、態(tài)度生硬，以免引起患方不必要的誤解、反感甚至可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛；同時(shí)亦注意尊重患者隱私權(quán)、病情知情權(quán)、肖像權(quán)。例如，稱呼患者時(shí)注意語(yǔ)言得體，避免不尊重的語(yǔ)言，避免僅以床號(hào)稱呼患者；若患者為老年人，避免以老頭子、老太婆相稱，可稱之為老人家，使患者感到得到尊重、感到溫暖；面對(duì)患方時(shí)態(tài)度和藹，語(yǔ)速適中。臨床教學(xué)中，注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)，注重實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。以既往發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛為案例，組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)、討論以及分析，教師進(jìn)行總結(jié)，使實(shí)習(xí)生意識(shí)到人文素養(yǎng)的重要性。

5 合理安排出科考核內(nèi)容

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束前一周內(nèi)，進(jìn)行出科考核。考核內(nèi)容包括：日?？己?、理論考核、技能考核、病歷書寫等。日?？己耍簩?duì)實(shí)習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常工作出勤率、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)出勤率、臨床綜合能力、臨床指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核。理論考核：通過(guò)閉卷考試測(cè)試實(shí)習(xí)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的掌握程度。技能考核：由科室主任、醫(yī)療組長(zhǎng)等構(gòu)成的考核小組對(duì)實(shí)習(xí)生需要掌握的臨床技能進(jìn)行考核，其中包括心肺復(fù)蘇術(shù)。病歷書寫：重在考核實(shí)習(xí)生采集病史、查體的能力以及臨床思維?？浦魅巍Ы探處煂?duì)學(xué)生書寫的病歷認(rèn)真查看，逐一修改，指出病歷書寫中存在的問(wèn)題，要求學(xué)生整改，并且書寫評(píng)語(yǔ)及簽字。實(shí)習(xí)考核不合格的學(xué)生則不能出科，分析存在的問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的方法，并要求其在重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)實(shí)習(xí)，直至考核合格。通過(guò)以上考核管理辦法，有助于提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，有助于提高教學(xué)效果。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)同臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要階段，是影響醫(yī)學(xué)生未來(lái)發(fā)展的重要時(shí)期，在實(shí)習(xí)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，選擇一系列合適的教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)與提高，將有助于醫(yī)學(xué)生順利完成臨床實(shí)習(xí)工作，有效地增強(qiáng)了重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]周文，盧釩，董辛，等．提高醫(yī)藥類獨(dú)立院校臨床實(shí)習(xí)管理質(zhì)量的創(chuàng)新性思路[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15（4）：45－46．

[2]楊丹，胡曉霞，賈智軍，等．翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（9）：95－98．

[3]翟宏軍，張心武，孫曉力，等．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生普外科臨床實(shí)習(xí)期間的臨床思維培養(yǎng)[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017（13）：50－52．

[4]何斌，毛燕飛，阮正上，等．ICU臨床帶教的實(shí)踐探索與創(chuàng)新[J]．新課程研究，2015（3）：42－43．

[5]孫迎娟，唐一琳，徐桂強(qiáng)，等．住院患者醫(yī)院感染患病率調(diào)查分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（17）：3925－3928．

[6]袁歡歡，李元葉，孫春燕，等．某院住院患者醫(yī)院感染和社區(qū)感染橫斷面調(diào)查[J]．中國(guó)感染控制雜志，2017，16（3）：267－269．

[7]江利冰，李瑞杰，張斌，等．2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國(guó)際指南[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（3）：263－266．

[8]江利冰，李瑞杰，劉麗麗，等．歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（3）：270－271．

[9]王小亭，劉大為，于凱江，等．中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)[J]．臨床薈萃，2017，32（5）：369－383．

[10]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)．中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)[J]．臨床肝膽病雜志，2015，31（11）：1770－1775．

[11]劉大為，王小亭，張宏民，等．重癥血流動(dòng)力學(xué)治療---北京共識(shí)[J]．中華內(nèi)科雜志，2015（3）：248－271．

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組．急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2016（6）：404－424．

[13]Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al．Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]．Crit Care Med，2013，41（1）：263－306．

[14]胡愛(ài)明．醫(yī)學(xué)人文課教學(xué)大有作為[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（20）：5－6．

[15]張玲，趙國(guó)香，單潔，等．論臨床醫(yī)生的人文修養(yǎng)[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017（1）：77－80．■