何合勝，徐又海，楊玉瓊

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

目前，我國關(guān)于碩士研究生的培養(yǎng)主要區(qū)分為科學(xué)學(xué)位型研究生教育和專業(yè)學(xué)位型研究生教育兩種，前者側(cè)重于獨立科學(xué)研究工作能力的培養(yǎng)，后者側(cè)重于臨床實踐和專業(yè)操作能力的訓(xùn)練[1]。

從2015年起，安徽省所有醫(yī)學(xué)院校要求新招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其研究生階段的學(xué)歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌進行。但目前對于這方面的工作，很多大學(xué)附屬醫(yī)院尚無成熟可以借鑒的經(jīng)驗，從而在專業(yè)學(xué)位型研究生教育中出現(xiàn)對培養(yǎng)臨床思維和技能不重視、忽視科研能力培養(yǎng)的問題，從而走向重臨床、輕科研的另一個極端。加強研究生科研能力是各大醫(yī)學(xué)院校研究生培養(yǎng)中迫在眉睫的問題。專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題既與研究生主觀能動性不強有關(guān)，也與研究生導(dǎo)師指導(dǎo)思想及指導(dǎo)方法不科學(xué)有關(guān)。

很多專業(yè)學(xué)位型研究生讀研過程中對自身科研能力的培養(yǎng)并無明確目標(biāo)，且輪轉(zhuǎn)計劃中并未強調(diào)科研的重要性，以至于很多專業(yè)學(xué)位型研究生對搞科研沒有一點頭緒。由于畢業(yè)時對專業(yè)學(xué)位型研究生的論文及科研并無特別要求，導(dǎo)致部分專業(yè)學(xué)位型研究生畢業(yè)時甚至沒有發(fā)表過一篇論文，更不會從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)問題設(shè)計與臨床相關(guān)的科研課題，而這些對于專業(yè)學(xué)位型研究生的未來職業(yè)發(fā)展尤為重要。另外，有些導(dǎo)師不能將專業(yè)學(xué)位型研究生與科學(xué)學(xué)位型研究生相區(qū)別，將專業(yè)學(xué)位型研究生按照住院醫(yī)師模式培養(yǎng)，后種模式培養(yǎng)出來的研究生缺少科研意識，畢業(yè)后文獻檢索及閱讀、資料收集及統(tǒng)計、論文撰寫等科研能力都還停留在本科生水平。以上因素造成不少專業(yè)學(xué)位型研究生科研素質(zhì)偏低、科研能力不強，無疑這也不符合國家培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的初衷。鑒于上述問題，我們根據(jù)臨床實踐中碰到的幾個具體事例來探討如何在臨床教學(xué)中培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位型研究生的科研思維。

1 在臨床工作中重視三基理論和實踐的同時，要學(xué)會發(fā)現(xiàn)不太常見的臨床表現(xiàn)

慢性粒細胞白血病是血液病中比較常見的疾病之一，通過典型的臨床表現(xiàn)及體征、染色體及基因檢測很容易確診該病，不過即使是常見病、多發(fā)病，我們也不能忽視這些疾病不典型的表現(xiàn)，否則就可能會漏診和誤診。2009年，我們碰到一例初次診斷明確的慢性粒細胞白血病患者，但是該患者在體格檢查時發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，這個體征在慢性粒細胞白血病初診時臨床上并不常見，為此我們進行了腋窩淋巴結(jié)切除，病理考慮為T淋巴母細胞淋巴瘤。那么問題就來了，這個患者是慢性粒細胞白血病合并T淋巴母細胞淋巴瘤嗎？帶著這個問題查閱文獻，發(fā)現(xiàn)少數(shù)慢性粒細胞白血病患者可以在初期出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大且淋巴結(jié)病理提示為淋巴瘤，但是最終通過淋巴結(jié)FISH檢測在淋巴結(jié)上出現(xiàn)慢性粒細胞白血病標(biāo)志性的BCR/ABL基因，從而認為淋巴瘤是慢性粒細胞白血病髓外急變的一種表現(xiàn)形式。通過閱讀文獻，我們在該患者的淋巴結(jié)蠟塊中行FISH檢測，出現(xiàn)BCR/ABL融合基因信號，最終診斷為慢性粒細胞白血病髓外T淋巴細胞急變，從而只單用治療慢性粒細胞白血病的靶向藥物伊馬替尼，而不是在治療慢性粒細胞白血病的同時治療T淋巴母細胞淋巴瘤。該患者經(jīng)過伊馬替尼治療后一個月病情就得到緩解，我們將這個病例的診治過程寫成論文發(fā)表在2011年《中華血液學(xué)雜志》上[2]。通過對這個病例的診治，提示專業(yè)學(xué)位型研究生在臨床工作中對疾病的熟悉程度依次為常見病的常見表現(xiàn)、常見病的少見表現(xiàn)、少見病的常見表現(xiàn)、少見病的少見表現(xiàn)。只有在臨床工作中對常見病的常見表現(xiàn)爛熟于胸，才能對不太常見的表現(xiàn)提高警惕，從而捕捉到常見病的少見表現(xiàn)。如果對少見表現(xiàn)通過一定實驗室或者其他檢測證實自己的判斷，那么這就是一個科研思維及臨床科研訓(xùn)練的過程，經(jīng)常接受這樣的訓(xùn)練有助于臨床少見病及罕見病的診斷。

2 學(xué)會設(shè)計一些可操作性強的臨床實驗

培門冬酶是治療急性淋巴細胞白血病及結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤的主要藥物之一，但是該藥有相當(dāng)高的急性胰腺炎發(fā)生率[1]。如何預(yù)防及減少急性胰腺炎的發(fā)生，藥物說明書和相關(guān)指南中都寫得比較簡單，而我們在臨床工作中為減少該藥物的副作用，設(shè)計了兩組方案，一組加用生長抑素，一組不加生長抑素，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用生長抑素可以減少急性胰腺炎的發(fā)生，但仍然有一定比例的患者發(fā)生急性胰腺炎。能否更進一步減少胰腺炎的發(fā)生呢？通過嚴格控制患者飲食，禁食油脂，發(fā)現(xiàn)禁食油脂可以進一步減少胰腺炎的發(fā)生。將此作為一個科研命題，還有幾個問題尚待解決，那就是禁食油脂的時間。時間太短，達不到預(yù)防效果，太長患者生活質(zhì)量會受影響，且依存性難以保證。同樣，生長抑素應(yīng)該預(yù)防性使用多長時間才合適，這些都應(yīng)該查閱相關(guān)文獻進一步設(shè)計臨床實驗來解答。通過減少一個藥物的毒副作用，引申出一系列臨床問題，這些問題都是臨床科研要解決的問題，因此專業(yè)學(xué)位型研究生如果能夠力所能及設(shè)計一些易操作、可行性好的臨床實驗，那么對藥物副作用的認識就會更深，這對科研能力的提高大有裨益。

3 要重視臨床檢驗資料的分析及總結(jié)，從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題

在臨床工作中，很多疾病的診治是從檢驗資料中得到提示和確診的，但是我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分專業(yè)學(xué)位型研究生對化驗資料只知道是否存在異常，而不會分析化驗報告異常背后蘊藏的很多有用的信息，更少去總結(jié)化驗資料。多年前，我們發(fā)現(xiàn)部分溶血性貧血患者總膽紅素水平及直接膽紅素與總膽紅素的比值不符合《診斷學(xué)》教材規(guī)定的診斷參考值：溶血性黃疸患者直接膽紅素與總膽紅素的比值＜20%，肝細胞性黃疸則為20%～50%；膽汁淤積性黃疸＞50%[3]。但實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分溶血性黃疸患者比值超過50%，與上述參考值相差較大。于是對我院2005年到2015年診治的81例自身免疫性溶血性貧血患者的膽紅素測定結(jié)果進行回顧性分析，結(jié)果顯示，自身免疫性溶血性貧血患者中，直接膽紅素與總膽紅素的比值為20%～30%者19例，30%～40%者27例，＜20%者僅 16例，其中9例患者比值超過50%。因此按照教材的參考值去判斷溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸有可能會引起誤診。我們將回顧性分析資料整理成論文發(fā)表在《皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報》上[4]。目前，我們正在進行皖南地區(qū)所有三級醫(yī)院診斷的自身免疫性溶血性貧血的膽紅素水平的資料統(tǒng)計。通過臨床資料分析推翻以前固有的一些觀點，有助于進一步了解黃疸患者的臨床流行病學(xué)特點。

通過以上血液內(nèi)科臨床教學(xué)中列舉的一些具體臨床事例，說明專業(yè)學(xué)位型研究生在培養(yǎng)過程中在進行大量臨床訓(xùn)練的同時，如果在臨床教學(xué)中一直保持用科研思維處理診斷、治療、預(yù)后等方面的問題，會將自身臨床科研能力上升到一個更高的層次。通過在臨床工作中不斷訓(xùn)練研究生的科研思維，我們培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位型研究生近兩年來發(fā)表了3篇論文，且均為I類醫(yī)學(xué)雜志。

專業(yè)學(xué)位型研究生與規(guī)培生的區(qū)別在于，研究生要掌握一定的科研技術(shù)、科研方法、科研思維，具備在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，并通過科研手段、科研技術(shù)解決臨床問題的能力，而不能僅靠自己的臨床經(jīng)驗與專業(yè)指南開展臨床工作[5]。科研能力并不等同于會做實驗，而許多臨床醫(yī)生及導(dǎo)師還停留在科研就是做實驗的認識上。事實上專業(yè)學(xué)位型研究生科研能力培養(yǎng)的重點應(yīng)該是臨床科研能力和臨床結(jié)合基礎(chǔ)的科研能力[6－7]。前者主要集中在疾病診治的臨床觀察、病例對照研究等方面，后者主要集中在利用一些實驗手段解決臨床中發(fā)現(xiàn)的問題。專業(yè)學(xué)位型研究生的科研課題選擇應(yīng)該集中于臨床相關(guān)的應(yīng)用研究或者應(yīng)用基礎(chǔ)研究，而不是在基礎(chǔ)實驗室進行細胞或分子水平的機制研究。因此專業(yè)學(xué)位型研究生應(yīng)該充分發(fā)揮自己的臨床優(yōu)勢，做好臨床相關(guān)的研究。為提升專業(yè)學(xué)位型研究生的科研能力，在臨床教學(xué)中要培養(yǎng)研究生圍繞臨床問題積極申請課題和參與科研的理念；也可以定期聘請相關(guān)專家開展科研專題講座[8]；還可以讓科研基礎(chǔ)比較好的研究生在規(guī)培中就臨床問題如何轉(zhuǎn)化成科研問題的好經(jīng)驗及好方法予以介紹；另外可以實行研究生“雙導(dǎo)師制”，一位導(dǎo)師是臨床導(dǎo)師，由具有豐富臨床實踐和指導(dǎo)研究生科研經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任，其主要負責(zé)專業(yè)學(xué)位型研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)；另一位導(dǎo)師為科研導(dǎo)師，主要是醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)院中專門從事科學(xué)研究的學(xué)者或研究人員，其主要負責(zé)傳授科研基礎(chǔ)理論知識和培養(yǎng)科研理念[9]。通過上述方式的培養(yǎng)有助于專業(yè)學(xué)位型研究生在掌握臨床知識及提升臨床能力的同時，科研能力也得到提高。

當(dāng)前，我們正處在一個醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的時代，專業(yè)學(xué)位型研究生需要從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題，一直保持用科研思維解決臨床實踐中存在的問題，有助于臨床與科研能力協(xié)同發(fā)展，為自己的未來職業(yè)發(fā)展提供更廣闊的舞臺。

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