羅麗莉,伊 媛,楊艷貞,盧燦娣

(中國人民解放軍第174醫(yī)院 產(chǎn)科,福建 廈門,361006)

近年來，中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，而隨著人們對自身健康越來越關(guān)注，孕婦對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式也倍加重視[1]。由于剖宮產(chǎn)技術(shù)可使妊娠異常孕婦和難產(chǎn)孕婦的生命安全得到保障，再配合使用抗生素，更利于提高剖宮手術(shù)的安全系數(shù)，故而孕婦接受率高[2]。但剖宮產(chǎn)作為一種外科手術(shù)方式，也易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[3],因此，在保護(hù)母嬰安全的情況下選擇正確且有效的分娩方式尤為重要。本研究探討了陰道分娩方式對剖宮產(chǎn)后再次妊娠者母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年4月在本院分娩的50例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究組，年齡21～40歲，平均(24.8±4.3)歲，孕次1～4次，平均(2.3±0.5)次，孕周37～41周; 距上次剖宮產(chǎn)時間1～10年。另選取同期在本院分娩的50例住院孕婦作為對照組，無剖宮產(chǎn)史，年齡23～39歲，平均(23.6±5.2)歲，孕次1～3次，平均(2.4±0.4)次，孕周36～42周。納入標(biāo)準(zhǔn):① 入選對象均為單胎孕婦; ② 無凝血功能障礙、活動性腹腔內(nèi)出血及傳染病史; ③ 無妊娠、內(nèi)科合并癥; ④ 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn); ⑤ 孕婦及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在精神疾病者; ② 產(chǎn)出畸形新生兒、死胎; ③ 合并嚴(yán)重腎、心臟以及肝等重要臟器功能疾病; ④ 存在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病[5]; ⑤ 非自愿參加者。2組孕婦基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

陰道分娩條件:① 經(jīng)檢查，子宮下段前壁無薄弱區(qū)、無缺損情況; ② 無頭盆不對稱情況，無子宮再次損傷癥狀; ③ 無新剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，④ 準(zhǔn)備充分，具備隨時搶救輸血條件; ⑤ 利用超聲技術(shù)檢查孕37～39周孕婦的下段子宮瘢痕恢復(fù)情況，對軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道進(jìn)行測量，評估胎兒質(zhì)量，依據(jù)宮頸成熟度、先露高度以及胎兒成熟度判斷可否對孕婦施行陰道分娩。終止分娩條件:① 在陰道分娩過程中存在宮口開全條件下與胎兒頭部出現(xiàn)無銜接、胎兒窘迫或頭盆不對稱等危險情況[6]; ② 宮頸擴(kuò)張停滯時間超過2 h; ③ 子宮瘢痕持續(xù)性疼痛及子宮發(fā)生破裂; ④ 胎兒質(zhì)量估測超過3.75 kg[7]。對照組采用常規(guī)陰道分娩方式。研究組實施剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道分娩方式，為孕婦靜脈滴注縮宮素，為保障母嬰安全，滴注開始時劑量需小，濃度需低。分娩過程中需對胎心進(jìn)行持續(xù)、不間斷監(jiān)測，并嚴(yán)密觀察孕婦分娩過程狀況，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的陰道分娩時間，并盡力縮短，剖宮產(chǎn)指征、會陰側(cè)切以及陰道助產(chǎn)需得當(dāng)放寬。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組孕婦住院時間、出血量、產(chǎn)褥期感染率及新生兒體質(zhì)量、新生兒Apger評分、顱內(nèi)出血、肺炎、窒息發(fā)生率。① 住院時間取決于子宮瘢痕恢復(fù)情況，子宮瘢痕恢復(fù)越快，住院時間越短，反之，子宮瘢痕恢復(fù)越慢，住院時間越長。子宮瘢痕恢復(fù)采用子宮瘢痕分級標(biāo)準(zhǔn)，具體分為3級[3]:Ⅰ級瘢痕，指利用超聲技術(shù)對孕婦子宮前壁下端進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示厚度超過3 mm，回聲具有均勻、連續(xù)性; Ⅱ級瘢痕，指利用超聲技術(shù)對孕婦子宮前壁下端進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示厚度不超過3 mm,回聲不具有連續(xù)性，深入檢測發(fā)現(xiàn)缺少部分肌層對其施加壓力發(fā)現(xiàn)羊膜囊無膨出現(xiàn)象; Ⅲ級瘢痕，指利用超聲技術(shù)對孕婦子宮前壁下端進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示其厚度不超過3 mm，存在部分胎兒及羊膜囊隆起。Ⅰ級代表愈合情況良好，Ⅱ、Ⅲ級代表愈合情況差[8]。② 新生兒Apgar評分:比較2組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分,0～3分代表重度窒息,4～7分代表輕度窒息,8～10分代表正常[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)

對照組產(chǎn)褥期感染率為6.0%(3/50),研究組為8.0%(4/50)。分娩后研究組孕婦住院時間、出血量及產(chǎn)褥期感染率以及新生兒體質(zhì)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 新生兒Apgar評分

研究組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組新生兒Apgar評分比較 分

2.3 新生兒并發(fā)癥

研究組新生兒顱內(nèi)出血、肺炎、窒息的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組新生兒臨床指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者可否采用陰道分娩方式已逐漸被臨床所重視，以往醫(yī)師在臨床治療中遇見剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，因擔(dān)心出現(xiàn)子宮瘢痕破裂等并發(fā)癥[10-11],均建議其采用再次剖宮產(chǎn)術(shù)方式完成分娩，但實際上，再次實施剖宮產(chǎn)可造成有剖宮產(chǎn)史孕婦產(chǎn)后出血量增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮瘢痕破裂的發(fā)生率已明顯降低，且相關(guān)不良因素能及時被發(fā)現(xiàn)并避免，顯著提高了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者陰道分娩的安全性[12]。

研究[13]顯示，存在剖宮產(chǎn)史的孕婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時，子宮瘢痕破裂發(fā)生率為0.33%～1.41%,證明分娩方式的選擇與子宮瘢痕破裂無直接聯(lián)系。因受其他因素影響，存在前次剖宮史的孕婦并非都能采用陰道分娩方式，如陰道分娩過程中在宮口開全條件下與胎兒頭部出現(xiàn)無銜接、胎兒窘迫或頭盆不對稱等危險情況，均應(yīng)終止陰道分娩，采用剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩[14-15]。子宮瘢痕破裂存在諸多相關(guān)因素，如羊水過多、新生兒體積過大及多胎情況等[16]。本研究顯示，分娩后研究組孕婦住院時間、新生兒體質(zhì)量、出血量及產(chǎn)褥期感染率與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明剖宮產(chǎn)后再妊娠采用陰道分娩方式對孕婦住院時間、出血量、產(chǎn)褥期感染無增加。Apgar評分是評估新生兒健康狀況的重要指標(biāo)，主要包含反射、肌張力、運動、心博速率、皮膚顏色及呼吸等內(nèi)容，能全面反映新生兒健康狀況，存在著諸多優(yōu)勢，如能重復(fù)檢查、簡便準(zhǔn)確、針對性強(qiáng)、操作性強(qiáng)、花費時間短及對新生兒無顯著影響等，臨床應(yīng)用廣泛[17]。研究組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分均與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，表明剖宮產(chǎn)后再妊娠采用陰道分娩方式對新生兒健康無影響，具有較高的安全性。此外，研究組新生兒顱內(nèi)出血、肺炎、窒息率與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明剖宮產(chǎn)后再妊娠采用陰道分娩方式對新生兒顱內(nèi)出血量無增加，新生兒患肺炎率和窒息率無提高，充分證明剖宮產(chǎn)后再妊娠者采用陰道分娩方式安全性高。

研究[18]發(fā)現(xiàn)，存在剖宮史的孕婦在子宮部位切口或下段子宮切口愈合情況較差或存在感染現(xiàn)象，均無法采用剖宮產(chǎn)后再妊娠陰道分娩方式。子宮瘢痕肌化最佳狀態(tài)是剖宮產(chǎn)后2～3年，為子宮瘢痕破裂愈合最佳時間，若拖延時間，可使子宮瘢痕肌化活力下降、彈性降低。由此可見，在陰道分娩前對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查尤為重要。陰道分娩過程中應(yīng)謹(jǐn)慎使用縮宮素，并嚴(yán)密監(jiān)測孕婦身體各參數(shù)，如宮縮強(qiáng)度和頻率等，隨時關(guān)注孕婦子宮形態(tài)、尿液顏色、羊水性狀變化及子宮下段是否存在疼痛等狀況，如異常應(yīng)立即停止。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠后采取陰道分娩方式對孕婦住院時間、新生兒體質(zhì)量、出血量、產(chǎn)褥期感染率等均無影響，故在符合陰道分娩條件的情況下應(yīng)充分給予孕婦陰道分娩機(jī)會，并保證新生兒健康，具有較高的安全性，值得臨床推廣。

[1] 覃明慧.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的觀察及護(hù)理[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2016,9(1):75-78.

[2] 楊慧霞,李博雅.剖宮產(chǎn)后時代面臨的挑戰(zhàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩相關(guān)問題[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):573-575.

[3] 劉陽,于鳳.剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證及安全性研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(7):272-273.

[4] Cheng L Y,Wang C B,Chu L C,et al.Outcomes of primary surgical evacuation during the first trimester in different types of implantation in women with cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril,2014,102(4):1085-1090.

[5] 羅麗群.剖宮產(chǎn)疤痕子宮后再次妊娠的合理分娩方式[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(21):167-167.

[6] 呂冰清,謝熙,劉超斌.176例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠治療方式選擇及預(yù)后分析[J].生殖與避孕,2016,36(3):240-244.

[7] 吳景平,尚雅瓊.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析[J].中國婦幼保健,2014,29(8):1177-1179.

[8] 吳秋芬,胡燕.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對子宮下段瘢痕愈合情況的檢測及對再次妊娠分娩方式選擇的指導(dǎo)意義[J].中國婦幼保健,2014,29(8):1192-1194.

[9] 王皓,孟建輝,郝海燕.經(jīng)陰式瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療瘢痕妊娠療效觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(8):113-114.

[10] 柳曉春,馮敏清,黃小敏,等.經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(4):273-275.

[11] 劉洪軍,袁振茂,陳健,等.超聲在剖宮產(chǎn)切瘢痕妊娠早期診斷及介入治療中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(5):139-143.

[12] 習(xí)紅麗,洪莉.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠不同治療方式及其療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(15):1291-1294.

[13] 張祖建,陳淑君,王友杰,等.子宮動脈灌注化療及栓塞在治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(9):69-71.

[14] 陳秋連.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(14):51-52.

[15] 李源,向陽,萬希潤,等.包塊型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠39 例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(1):10-13.

[16] 鐘海珍.剖宮產(chǎn)后再次妊娠中剖宮產(chǎn)分娩與陰道分娩的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(19):3727-3728.

[17] Holt R,Santiago-Munoz P,Nelson D B,et al.Sonographic findings in two cases of complicated pregnancy in women previously treated with endometrial ablation[J].J Clin Ultrasound,2013,41 (9):566-569.

[18] 金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(10):1614-1616.