張偉　徐月秀　張新華　李青青　李雪梅

摘要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘內(nèi)側(cè)支持帶緊縮結(jié)合外側(cè)支持帶松解治療青少年急性髕骨脫位的臨床療效。方法：收治急性髕骨脫位患者13例，采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘內(nèi)側(cè)支持帶緊縮結(jié)合外側(cè)支持帶松解治療，觀察治療效果。結(jié)果：治療后，Lysholm評分、Tegner評分、外側(cè)髕股角和髕股相稱角均較治療前顯著改善（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘內(nèi)側(cè)支持帶緊縮結(jié)合外側(cè)支持帶松解治療青少年急性髕骨脫位的臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞 髕骨脫位；帶線錨釘；關(guān)節(jié)鏡

髕骨脫位是青少年常見的運動損傷，通常與外力及膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)異常相關(guān)。急性脫位往往合并內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂，對于骨骺未閉合的青少年患者，為了避免損傷到骨骺，一般采用軟組織手術(shù)來恢復(fù)正常的髕骨運行軌跡。目前軟組織手術(shù)采用傳統(tǒng)的切開方式及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。切開手術(shù)療效可靠，但是創(chuàng)傷大，患者康復(fù)慢，預(yù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連發(fā)生率大。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)往往采用內(nèi)側(cè)支持帶的線性緊縮，對于內(nèi)側(cè)支持帶偏止點側(cè)的撕裂往往修復(fù)困難。2013年3月-2016年2月收治急性青少年髕骨脫位患者13例，并予以關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘內(nèi)側(cè)支持帶緊縮及外側(cè)支持帶松解手術(shù)，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年3月-2016年2月收治青少年急性髕骨脫位13例，男5例，女8例，年齡11～18歲，平均14.5歲；其中左側(cè)6例，右側(cè)7例。所有病例均為急性的髕骨脫位，術(shù)前自行或手法復(fù)位。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正常位、髕骨周圍、膝關(guān)節(jié)CT及膝關(guān)節(jié)MRI檢查。其中有5例存在髕骨內(nèi)下方的撕脫骨塊，關(guān)節(jié)下探查證實均存在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的損傷。

手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)腔的積血及碎骨塊。探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及交叉韌帶情況，并針對病變進行相應(yīng)的處理。于髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)支持帶止點部位均勻打入2～3枚帶線錨釘，錨釘線中1根經(jīng)關(guān)節(jié)腔由引線器于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣引出關(guān)節(jié)至皮外。兩根錨釘線均經(jīng)皮下及內(nèi)側(cè)支持帶的表面穿過，并于髕骨內(nèi)緣與髕骨內(nèi)側(cè)支持帶最內(nèi)緣之間的中點切口經(jīng)皮引出。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下應(yīng)用等離子刀于髕骨外側(cè)緣5 mm處由近端向遠端松解外側(cè)支持帶，分別在皮下將錨釘線進行緊縮，關(guān)節(jié)鏡下評估髕骨復(fù)位情況，位置良好后應(yīng)用SMC結(jié)打結(jié)并將結(jié)固定于皮下筋膜層。緊縮固定最好在膝關(guān)節(jié)屈曲45°且關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行，這樣可避免過度緊縮。術(shù)后處理：術(shù)后彈力繃帶伸直位固定。麻醉作用消退后行踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉。1 d后開始行直腿抬高功能鍛煉，1周后行膝關(guān)節(jié)的屈曲鍛煉。術(shù)后2周扶拐行走，術(shù)后4周支具行走，術(shù)后8周恢復(fù)日常生活，術(shù)后12周從事體育活動。隨訪患者滿意度及再脫位的情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包進行處理，進行配對t檢驗，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

所有患者均獲得隨訪。術(shù)后隨訪12～24個月，所有病例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。僅2例患者出現(xiàn)緊縮過度情況，在過度屈曲時會出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)的疼痛不適，經(jīng)過康復(fù)鍛煉及髕骨內(nèi)推，癥狀均明顯改善。其中5例術(shù)中證實為髕骨內(nèi)側(cè)支持帶髕骨止點的撕脫骨折，6例存在半月板損傷，均予以相應(yīng)處理?；颊呔鶡o關(guān)節(jié)彈響及伸屈關(guān)節(jié)活動明顯受限情況。

療效評定結(jié)果：術(shù)前及術(shù)后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分別為（58.00±11.45）分和（91.15±6.25）分；術(shù)前及術(shù)后的Tegner評分分別為（3.15±1.59）分和（6.59±1.65）分。術(shù)后評分較術(shù)前評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均對手術(shù)效果滿意。影像學(xué)測量方面，外側(cè)髕股角由術(shù)前的（-3.3±1.5）°改善為（7.1±1.7）°；髕股相稱角由術(shù)前（17.60±5.41）°。改善為（-2.70±6.31）°。外側(cè)髕股角及髕股相稱角術(shù)前術(shù)后的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)后有顯著改善。

討論

髕骨脫位占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，并且是青少年外傷性關(guān)節(jié)積血的最常見原因。髕骨脫位一般是外側(cè)脫位，90%的病例會合并內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂。內(nèi)外側(cè)支持帶是維持髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。初次髕骨脫位導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷愈合不良容易引起后續(xù)的習(xí)慣性脫位。青少年初次急性髕骨脫位患者可能存在髕骨及股骨發(fā)育方面的異常，尤其是滑車發(fā)育異常，TT-TG間距的增大及高位髕骨等情況。所以急性外傷性髕骨脫位除了暴力因素外，患者自身解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜變異也是關(guān)鍵因素。對于初次就診的髕骨脫位患者，脫位的髕骨往往已經(jīng)自行復(fù)位，關(guān)節(jié)腫脹，浮髕征陽性，這說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在大量積血。MRI對于診斷具有十分重要的作用，可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支持帶的損傷情況（撕脫還是體部斷裂）、關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷情況、半月板及韌帶損傷情況及自身解剖結(jié)構(gòu)異常情況。

總之，影響療效的因素很多。針對患者損傷情況、自身發(fā)育的情況制定個性化的治療方案是最佳選擇。本組病例采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合帶線錨釘?shù)姆椒ㄖ委熐嗌倌瓿醮渭毙泽x骨脫位，隨訪結(jié)果提示療效確切，能夠處理各種類型的內(nèi)側(cè)支持帶損傷，患者術(shù)后康復(fù)快，值得f臨床推廣應(yīng)用。endprint