熊波　簡銘　王曉明　曾強林　周暉

摘要 探討并建立基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢阻肺慢病管理模式，并初步評價其效果及可行性。建立基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢阻肺慢病管理模式，以三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家為主的團隊提供理論及技術(shù)支持，組成以社區(qū)醫(yī)師為主的慢阻肺教育管理團隊。在為患者提供慢阻肺慢病管理時，同時納入對患者家庭成員的教育。通過授課、培訓(xùn)、義診、上門服務(wù)等模式進行綜合、全面的慢阻肺慢病管理，并對患者的生活質(zhì)量、再入院次數(shù)、住院時間、肺功能等指標(biāo)進行分析。作為一種綜合管理模式，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢阻肺慢病管理模式對改善COPD的生活質(zhì)量、減少住院天數(shù)等方面有積極作用。

關(guān)鍵詞 慢阻肺；慢病管理；醫(yī)院；社區(qū)；家庭

隨著老年化進程的不斷加快，慢病患者數(shù)量不斷增加，慢病已經(jīng)成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。慢性阻塞性肺疾?。–OPD），一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征的慢性氣道疾病，是最常見的慢性病之一，是全球第4大致死性疾病。在我國40歲以上人群中COPD患病率高達8.2%，城市人口死亡病因中居第4位，農(nóng)村人口死亡原因中居首位。慢病管理是通過專業(yè)人員為慢病患者提供主動的管理，且是全面、連續(xù)的管理，以達到促進健康、減少并發(fā)癥、延長壽命、延緩慢病進程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費用的目的。在國外，COPD的慢病管理已經(jīng)取得長足發(fā)展，戒煙、藥物治療、肺康復(fù)治療作為COPD管理的基石，結(jié)合其他管理模式，慢病管理被總結(jié)為醫(yī)院管理、社區(qū)管理、自我管理、初級保健及護理4大方面內(nèi)容。然而，COPD的慢病管理在我國才剛剛起步，尚處于探索階段。因此探索并建立符合我國現(xiàn)狀的COPD慢病管理模式十分必要。

國內(nèi)COPD管理的現(xiàn)狀

目前國內(nèi)COPD管理模式仍不成熟，主要有慢病自我管理模式、慢病管理臨床路徑模式、社區(qū)慢病健康管理模式等。上述模式均存在不足。如自我管理模式要求患者具有一定的知識水平，對自身疾病有一定的認識，能夠完成一定的預(yù)防性和治療性任務(wù)。然而一份全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD患者對疾病相關(guān)知識的知曉程度極低，在1698份問卷中僅38.5%的患者聽說過COPD。在這部分患者中，60.1%的患者家中沒有供氧設(shè)備，70.5%的患者從未接受過呼吸康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)慢病健康管理模式對社區(qū)醫(yī)生提出了較高的要求。在該模式中社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是慢病管理的主要執(zhí)行者，承擔(dān)起慢病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項工作；但是，管理模式混亂、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人員不足、專業(yè)知識缺乏、工作人員積極性低等原因，造成各項工作難以全面深入開展。一份北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對COPD認知及管理狀況調(diào)查指出，高達55.8%的社區(qū)醫(yī)師從沒有參加過COPD專業(yè)知識培訓(xùn)，僅有40%的社區(qū)醫(yī)師對患者進行過健康教育。因此有必要探索并構(gòu)建一種綜合管理模式。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的COPD慢病管理模式構(gòu)建

模式簡介：基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的COPD管理模式是一種持續(xù)的、協(xié)調(diào)的、綜合的管理模式。該模式以三級醫(yī)院專家團隊提供技術(shù)支持，以社區(qū)醫(yī)師為患者教育主導(dǎo)，以患者為中心，同時納入對患者家屬的教育指導(dǎo)，強調(diào)社區(qū)醫(yī)師及家庭在慢病管理中的作用。

模式構(gòu)成：①以三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家為主的技術(shù)支持團隊：COPD是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病，呼吸內(nèi)科專家對COPD的病因、危險因素、穩(wěn)定期治療、急性期治療、康復(fù)訓(xùn)練等具有豐富的經(jīng)驗。同時COPD容易合并如骨代謝異常、抑郁焦慮、心律失常、缺血性心臟病等多種并發(fā)癥，因此需要多學(xué)科如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、胸外科、精神科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等合作共同管理。慢病管理團隊對COPD進行一體化的管理工作，實現(xiàn)對包括團隊成員、社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育功能：可通過到三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)、跟隨專家出診、參與查房等形式讓社區(qū)醫(yī)護人員提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和職業(yè)技能；技術(shù)支持團隊定期到社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)開展授課、輔導(dǎo)、坐診、講座等，不斷提高社區(qū)慢病健康服務(wù)水平。②以社區(qū)醫(yī)護人員為主體的患者教育團隊：社區(qū)醫(yī)護人員在上級醫(yī)師的指導(dǎo)及幫助下，通過進修學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)、參與查房、跟隨專家出診、自我學(xué)習(xí)等形式持續(xù)提高對COPD的認識，掌握基本要求。通過建立患者數(shù)據(jù)庫了解患者信息，定期組織如飲食、運動、監(jiān)測、藥物治療、并發(fā)癥防治等健康教育講座及活動等；鼓勵及組織COPD患者間的日常電話聯(lián)絡(luò)、家庭探訪、經(jīng)驗分享、小組活動等。③以患者及其家庭成員為主的支持小組：不同程度的心理障礙在COPD患者在疾病診治過程中均存在，如緊張、焦慮、抑郁、擔(dān)憂、害怕、恐懼等，給他們造成了嚴(yán)重的心理負擔(dān)及壓力。而且家庭成員對COPD認識嚴(yán)重不足，缺乏判斷病情加重與否的知識及經(jīng)驗，缺乏對COPD患者的護理技巧及能力等。在臨床中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者認為其家庭成員對其關(guān)心不足，因此通過納入患者家屬并對其進行COPD相關(guān)知識培訓(xùn)，提高其認識及護理能力，對患者維持良好的生活質(zhì)量十分必要。

初步效果評價：通過開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的COPD管理模式6個月后，對參與該項目的各級醫(yī)護人員、患者代表、患者家屬等就該模式帶來的行為改變、心理感受、該模式運行中遇到的困難及改進建議等進行訪談、總結(jié)。同時通過對開展慢病管理前后患者生活質(zhì)量評分、再入院次數(shù)、醫(yī)療費用花費等進行定量分析。2015年1-12月收治符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者240例，接1：1分別納入常規(guī)治療組及干預(yù)組。干預(yù)組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上開展基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的COPD管理。訪談發(fā)現(xiàn)：社區(qū)醫(yī)師、家庭成員及患者對COPD的認知水平有一定提高，患者的焦慮、抑郁表現(xiàn)有所改善。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：該模式能夠顯著地提高遵醫(yī)行為（如戒煙、藥物正確使用、長期家庭氧療），改善COPD患者的生活質(zhì)量、急診入院次數(shù)、住院天數(shù)；但肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)及住院次數(shù)等方面，干預(yù)組及常規(guī)治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討論

各項調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生對COPD診斷、治療及管理水平均有待提高，因此本模式納入了三級醫(yī)院作為COPD管理的指導(dǎo)者。三級醫(yī)院醫(yī)師通過開展培訓(xùn)、演講、授課等方式將最新的疾病知識傳遞給社區(qū)醫(yī)師、家屬及患者，提高其疾病認識及管理水平。在上海進行的一項關(guān)于空巢COPD患者對疾病的認知和需求差異的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空巢患者疾病認知、自我管理能力更低，對健康宣教、醫(yī)療服務(wù)、健康體檢和康復(fù)性治療、緊急醫(yī)療救護、上門醫(yī)療服務(wù)需求更高，這反映了家庭在COPD管理中的重要性。因此，本模式將對患者家屬的教育納入管理模式中，通過家庭成員為疾病長期管理、急性加重救治提供幫助。

在該模式推行過程中，我們發(fā)現(xiàn)一些因素仍制約著COPD管理的開展：①目前部分地區(qū)醫(yī)療保險仍未將COPD納入門診特殊疾病管理，這增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，降低了患者的依從性。②相對高血壓、糖尿病、冠心病等，社會及個人對COPD管理重要性認識不足。③在實際工作中，社區(qū)醫(yī)院開展慢病管理工作時偏重數(shù)量發(fā)展，忽視質(zhì)量提高。④全程參與慢病管理的患者家屬較少，對患者的經(jīng)濟及心理支持不足。⑤在互聯(lián)網(wǎng)+時代，慢病管理面臨新的發(fā)展機遇及挑戰(zhàn)，如何建立互聯(lián)網(wǎng)+COPD綜合管理模式仍需進一步研究。endprint