袁得峰，張 峰，張正聰，朱克祥*

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

快速康復(fù)外科理念指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來，快速康復(fù)外科理念逐漸應(yīng)用在臨床上，并體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。我院將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于普外科腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，收到了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院2016年1月—2017年1月16例行普外科腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組8例。實(shí)驗(yàn)組男4例，女4例；年齡46～72歲，平均年齡（61.93±3.75）歲；其中結(jié)腸手術(shù)3例，直腸手術(shù)5例。對照組男3例，女 5例；年齡 47～73歲，平均年齡（61.37±3.28）歲；其中結(jié)腸手術(shù)2例，直腸手術(shù)6例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者行常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，并在圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)處理。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，主要措施如下。

1.2.1 實(shí)施健康教育 麻醉師在術(shù)前與患者交流，對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，減少患者手術(shù)和麻醉的心理應(yīng)激，盡量詳細(xì)告知患者病情及治療措施，對患者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，采用恰當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z氣告知其如何更好地配合麻醉及相關(guān)注意事項(xiàng)，給患者普及有關(guān)手術(shù)的知識，減少患者的負(fù)性情緒。并對患者家屬進(jìn)行健康教育，提高其配合的積極性。成功的術(shù)前宣教可以有效緩解患者恐懼和焦慮情緒，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。術(shù)后鼓勵患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.2 優(yōu)化麻醉方法 有研究指出，在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中采用聯(lián)合麻醉，可使患者的麻醉過程更平穩(wěn)、麻醉復(fù)蘇更迅速，并發(fā)癥發(fā)生率更低。在術(shù)前給患者實(shí)施麻醉時使用起效時間短的麻醉劑，例如七氟醚、瑞芬太尼等，患者清醒速度快，以便術(shù)后早期進(jìn)行活動。手術(shù)室溫濕度要適宜，防止患者著涼，可降低患者感染、并發(fā)癥等的發(fā)生概率。術(shù)后患者可能會有一定的應(yīng)激反應(yīng)，給予24～72小時的硬膜外麻醉止痛?；颊呤褂糜材ね饴樽?，容易發(fā)生血管擴(kuò)張，需要使用血管收縮藥，防止血管容量下降或者低血壓。傳統(tǒng)意義的術(shù)前用藥一般具有抑制焦慮、鎮(zhèn)靜以及減少患者呼吸道分泌物的作用，而快速康復(fù)外科理念則更注重患者自身舒適感，減少疼痛和并發(fā)癥，提高麻醉效果和質(zhì)量，減少患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，減少術(shù)中出血量，同時減少阿片類藥物的使用量[1]。

1.2.3 降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) 患者在手術(shù)結(jié)束后，各類器官可能會發(fā)生一定的功能性障礙，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，炎性應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)異常，并且各器官功能需求也與往常不同?？梢酝ㄟ^局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)麻醉中，需要實(shí)施麻醉管理和維持，以達(dá)到快速康復(fù)外科理念的要求，這就需要麻醉醫(yī)師在術(shù)中給予合適的鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、鎮(zhèn)痛等麻醉藥物，并做好術(shù)中液體管理和保溫，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.4 控制術(shù)后不良反應(yīng) 患者術(shù)后容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐以及腸麻痹。腸麻痹不僅會延遲患者恢復(fù)，還會讓患者產(chǎn)生腹脹、腹痛等不良反應(yīng)。臨床治療常用外周嗎啡受體拮抗劑、外周阿片類受體拮抗劑等。在止痛治療中應(yīng)減少阿片類藥物的使用，該類藥物的毒副作用較強(qiáng)，容易引起其他不良反應(yīng)。有學(xué)者研究證實(shí)[2]，在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中運(yùn)用Narcotrend監(jiān)測來調(diào)控麻醉深度，可以最大限度減少圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，同時減少術(shù)中丙泊酚用量，使患者術(shù)后快速蘇醒。

1.2.5 合理使用各類導(dǎo)管 鼻胃管、引流管及導(dǎo)尿管在長期使用過程中會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，并且長期使用各類導(dǎo)管會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的自由活動，給患者造成很大的心理壓力，增加患者的精神負(fù)擔(dān)。因此，在腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后24小時內(nèi)不建議繼續(xù)使用各類導(dǎo)管，或選擇性使用。

1.2.6 科學(xué)制訂出院標(biāo)準(zhǔn) 鼓勵患者早期下床活動，科學(xué)制訂出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者體溫正常，各項(xiàng)生命體征值都在正常水平內(nèi)，并且處于穩(wěn)定狀態(tài)；（2）患者已經(jīng)沒有強(qiáng)烈的疼痛感；（3）患者可以良好活動，在活動中無其他障礙；（4）患者消化道功能恢復(fù)正常，不需要再給予營養(yǎng)支持；（5）經(jīng)過醫(yī)生診斷已無大礙。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者的住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率均少于或低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率比較

3 討論

快速康復(fù)外科理念的目的是促進(jìn)患者康復(fù)，減少圍術(shù)期不良反應(yīng)，不是簡單讓患者早日出院[3]，其意義不僅在于減少患者治療費(fèi)用，還強(qiáng)調(diào)給患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高外科手術(shù)治療效果[4]。

雖然快速康復(fù)外科理念在臨床應(yīng)用收到了良好的效果，但是在應(yīng)用中仍需注意以下幾點(diǎn)[5]：（1）快速康復(fù)外科技術(shù)沒有統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，也沒有確定的臨床路徑，它需要根據(jù)患者個體差異給予不同的處理方法。（2）“快速”不僅指縮短患者康復(fù)時間，還包括讓患者的心理狀態(tài)、身體健康、適應(yīng)能力也得到快速恢復(fù)。在縮短患者住院時間的同時，還需提高護(hù)理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。（3）不是所有患者都適合應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理采用。

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用了快速康復(fù)外科理念，其住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率均少于或低于對照組（P＜0.05）。這說明在普外科腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，可以縮短患者住院時間，減少住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率，臨床應(yīng)用效果明顯。

4 結(jié)語

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高以及對基本醫(yī)療知識的掌握，患者及其家屬對圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量、住院時間以及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的要求越來越高，因此快速康復(fù)外科理念應(yīng)運(yùn)而生，并越來越廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。快速康復(fù)外科理念雖然在普外科腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用被實(shí)踐證明療效顯著，但是由于各種原因，目前尚未普遍開展，仍需進(jìn)一步探索，其實(shí)施流程也有待進(jìn)一步優(yōu)化。在普外科腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，可以增強(qiáng)患者臨床治療效果，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]馬磊，王立鳳，丁克，等.快速康復(fù)外科對老年結(jié)直腸癌患者免疫功能及炎性反應(yīng)的影響[J].中華胃腸外科雜志，2014（12）：1223－1226.

[2]程黎陽，謝正勇，戴觀榮，等.快速康復(fù)外科應(yīng)用于胃腸手術(shù)的安全性評估及個體化原則[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：14－17.

[3]莫偉鋒，陳建良，張子通，等.快速康復(fù)外科理念在普外科腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（1）：279－280.

[4]翁延宏，葉小利，朱永龍，等.快速康復(fù)外科理念在膽囊切除手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：928－929.

[5]李民，李幼生，倪小冬，等.加速康復(fù)外科理念在腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，14（6）：350－352.