劉利蕊，武彥秋，周啟立，王 燕，劉 霞

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

在目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革不斷深化的形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)學(xué)教育、教學(xué)方法提出了更高的要求以及更大的挑戰(zhàn)。臨床實(shí)習(xí)作為鞏固學(xué)生理論知識(shí)、訓(xùn)練臨床技能、培養(yǎng)正確的臨床思維方法的重要階段，在醫(yī)學(xué)生從理論到臨床實(shí)踐、從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色的過(guò)渡過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。如何幫助學(xué)生提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，是我們值得思考的問(wèn)題。以往的實(shí)習(xí)教學(xué)都采用教師主動(dòng)授課、學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容與臨床應(yīng)用無(wú)法有機(jī)結(jié)合。當(dāng)今國(guó)際上較流行的一種以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的病例討論教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，收到了良好的效果。本研究通過(guò)對(duì)比分析“三階梯型”病例討論教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果，探討“三階梯型”病例討論教學(xué)法在培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)方面的作用，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取承德醫(yī)學(xué)院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2個(gè)班學(xué)生共60人作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30人。實(shí)驗(yàn)組采用病例討論教學(xué)法進(jìn)行兒科實(shí)習(xí)教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行兒科實(shí)習(xí)教學(xué)，帶教教師均為副主任醫(yī)師或年資5年以上的主治醫(yī)師。兩組學(xué)生基本資料（性別比例、年齡、入學(xué)成績(jī)、入學(xué)時(shí)間、教學(xué)進(jìn)度等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即教師授課、學(xué)生聽(tīng)講的教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用“三階梯型”病例討論教學(xué)法。“三階梯型”病例討論教學(xué)法以學(xué)生自主型病例討論為核心環(huán)節(jié)，而學(xué)習(xí)型和參與型病例討論為必要補(bǔ)充。主要內(nèi)容：（1）病例選擇與資料收集：由學(xué)生和帶教教師共同選擇一個(gè)住院病例，各小組通過(guò)問(wèn)診、查體及查閱化驗(yàn)檢查單等步驟，獨(dú)立完成該病例資料（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查、治療效果等）的收集工作。（2）問(wèn)題引出與任務(wù)分配：在學(xué)生代表的主持下，以患兒病例資料為基礎(chǔ)，采用自由討論方式確定需要解決的臨床實(shí)際問(wèn)題。問(wèn)題確定后，將每個(gè)問(wèn)題隨機(jī)分配給各組員，組員分頭查閱文獻(xiàn)資料并制作多媒體課件，為現(xiàn)場(chǎng)討論做準(zhǔn)備。（3）現(xiàn)場(chǎng)討論：在學(xué)生代表的主持下，各組員以多媒體形式，通過(guò)介紹患兒的病情特點(diǎn)、診治經(jīng)過(guò)，逐一引出需要討論的問(wèn)題，小組成員著重圍繞這些問(wèn)題展開(kāi)討論，充分闡述各自的觀點(diǎn)和論據(jù)。（4）反饋點(diǎn)評(píng)與總結(jié)備案：全部問(wèn)題討論完成后，學(xué)生代表進(jìn)行歸納總結(jié)，帶教教師對(duì)整個(gè)討論進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，教學(xué)秘書對(duì)學(xué)生的課件進(jìn)行收集備案[1]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用出科考試和問(wèn)卷調(diào)查兩種形式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。首先，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行出科考試，筆試與操作考試相結(jié)合，滿分100分，包含問(wèn)診、體格檢查、病例分析、病歷書寫四部分，計(jì)算總成績(jī)和各分項(xiàng)成績(jī)，數(shù)據(jù)整理后量化評(píng)價(jià)教學(xué)效果。然后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括提高綜合分析能力、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)興趣及對(duì)教學(xué)法滿意的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科考試總成績(jī)和各分項(xiàng)成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較（±，分）

表1 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較（±，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t P總成績(jī)8 4.3±6.0 7 2.0±7.9 2 9.2 6 2 0.0 0 0問(wèn)診2 2.2±3.3 1 9.7±2.8 1 3.1 7 1 0.0 0 0體格檢查1 9.2±1.8 1 7.7±2.9 1 0.3 5 0 0.0 0 0病歷書寫2 0.4±1.9 1 8.3±1.2 1 6.6 9 8 0.0 0 0病例分析2 2.4±1.9 1 6.1±2.0 5 2.5 7 3 0.0 0 0

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為本組所采用的教學(xué)法能提高綜合分析能力、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)興趣及對(duì)教學(xué)法滿意的學(xué)生人數(shù)顯著多于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

病例討論教學(xué)法以病例為基礎(chǔ)，啟發(fā)學(xué)生討論和解決具體臨床問(wèn)題，這種教學(xué)法充分運(yùn)用了現(xiàn)代教育理念。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出科考試總成績(jī)和問(wèn)診、體格檢查、病歷書寫、病例分析成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在“三階梯型”病例討論教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生需獨(dú)自進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、病歷書寫，并通過(guò)查詢專業(yè)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)資源等多途徑探求疾病最新的發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)和治療措施，將這些知識(shí)和患兒的實(shí)際問(wèn)題結(jié)合起來(lái)，因此可以更全面地掌握兒科學(xué)基本理論和實(shí)踐操作。在兒科臨床實(shí)習(xí)中，我們發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生的臨床知識(shí)僅局限于教科書上的內(nèi)容，而臨床上遇見(jiàn)的形形色色的實(shí)際問(wèn)題在教科書中難以找到現(xiàn)成的解決方法。“三階梯型”病例討論教學(xué)通過(guò)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、多途徑獲取知識(shí)，立足書本教材、廣泛涉獵文獻(xiàn)、參考網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)資源等，使學(xué)生兒科學(xué)專業(yè)知識(shí)不斷深化、拓展，從而使學(xué)生病例分析、病情掌握以及病歷書寫等方面的能力得以顯著提高，為日后更專業(yè)、更精準(zhǔn)地開(kāi)展臨床工作奠定了良好基礎(chǔ)。

在以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行的主觀評(píng)價(jià)中，學(xué)生的自評(píng)結(jié)果顯示，病例討論教學(xué)法可以明顯提高學(xué)生綜合分析能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性以及學(xué)習(xí)興趣。在兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中，很多學(xué)生遇見(jiàn)臨床實(shí)際問(wèn)題后，總是喜歡先向教師問(wèn)答案，而自己缺乏解決臨床實(shí)際問(wèn)題的態(tài)度和能力。而“三階梯型”病例討論教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生需要通過(guò)多種途徑（如教科書、期刊文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資源等）查找資料和分組討論，便于把握重點(diǎn)和難點(diǎn)，將這些知識(shí)和患兒的實(shí)際問(wèn)題結(jié)合起來(lái)，從而加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。此方法既培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[2－3]，同時(shí)也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用“三階梯型”病例討論教學(xué)法，理論聯(lián)系實(shí)際，把書本上枯燥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療與患者實(shí)際問(wèn)題有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，增加了學(xué)習(xí)趣味性，易于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[4－5]。本研究問(wèn)卷調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組86.7%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用“三階梯型”病例討論教學(xué)法可以提高學(xué)習(xí)興趣，實(shí)驗(yàn)組90.0%的學(xué)生對(duì)本組教學(xué)法滿意。這說(shuō)明兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中采用“三階梯型”病例討論教學(xué)法，不僅可以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，還能提高學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度，進(jìn)一步提升教學(xué)效果。

綜上所述，將“三階梯型”病例討論教學(xué)法應(yīng)用于兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了顯著效果，不僅可以有效幫助學(xué)生掌握知識(shí)，還可以提升學(xué)生的綜合分析能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、學(xué)習(xí)興趣。因此，“三階梯型”病例討論教學(xué)法值得在兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]周戩平，肖延風(fēng)，葉高波，等.“三階梯型”病例討論模式在培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)方面的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（5）：816－818.

[2]陳洪波，陳穎，王靖，等.應(yīng)用病例討論式教學(xué)法培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013（1）：107－108.

[3]底煜，劉鶴南，肖偉，等.病例討論式教學(xué)法在眼科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（11）：67－68.

[4]于淳，李中言，于東匯.病例討論教學(xué)法在心內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（28）：133－134.

[5]畢桂芝，段裕.病例討論教學(xué)法在高職兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（21）：46－47.