張娓，胡雪芹，李愛琴

連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的持續(xù)至少24 h的體外循環(huán)血液凈化治療，通過對(duì)流和彌散來達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，是目前重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者最常用的血液凈化技術(shù)之一[1]。在CRRT技術(shù)中，護(hù)理工作是保證該治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，其不僅需要掌握機(jī)器的操作技術(shù)，還要密切監(jiān)測患者病情變化，尤其是ICU的患者多為急危重癥，故ICU患者的CRRT治療對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求。但是，由于護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)掌握情況參差不齊，護(hù)理管理流程存在缺陷，導(dǎo)致CRRT治療過程中偶有導(dǎo)管脫落，穿刺部位滲血及血液過濾器凝血出血等護(hù)理相關(guān)不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響了治療效果，降低了患者的護(hù)理滿意度[2]。無縫隙護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)護(hù)理的連續(xù)性和完整性，彌補(bǔ)臨床護(hù)理中出現(xiàn)質(zhì)量間隙的不足，是護(hù)理管理領(lǐng)域的里程碑。浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺(tái)州醫(yī)院自2015年4月在 ICU實(shí)施無縫隙護(hù)理模式，分析該護(hù)理模式降低ICU患者CRRT不良事件的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015年4月至

2017年3月本院ICU接受CRRT治療并實(shí)施了無縫隙護(hù)理的124例患者為研究組，治療例次299次。其中男72例，女52例；年齡（63.29±3.55）歲；多器官功能障礙（MODS）41例，膿毒癥46例，肺部感染8例，腎功能衰竭29例。2013年4月至2015年3月本院ICU接受CRRT治療并實(shí)施了傳統(tǒng)護(hù)理的患者作為對(duì)照組105例，治療例次243次。其中男58例，女47例；年齡（62.67±3.47）歲；MODS 36例，膿毒癥42例，肺部感染5例，腎功能衰竭22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組給予無縫隙護(hù)理模式。

1.2.1 無縫隙護(hù)理模式計(jì)劃 通過查閱參考文獻(xiàn)，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，經(jīng)討論制定無縫隙護(hù)理模式的實(shí)施方案，并進(jìn)行預(yù)實(shí)施，調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.2 專業(yè)培訓(xùn) 通過專業(yè)知識(shí)講座的形式，對(duì)本科室所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CRRT的專業(yè)知識(shí)、無縫隙護(hù)理的具體實(shí)施細(xì)節(jié)和注意事項(xiàng)、質(zhì)量控制的方式及內(nèi)容等。

1.2.3 團(tuán)隊(duì)建立 按照工作年限、CRRT?？浦R(shí)、臨床護(hù)理技能等將本科室全體護(hù)理人員分為兩組，每組護(hù)理人員梯度組成合理，實(shí)施責(zé)任制，明確職責(zé)，量化工作范疇，每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)5～8例患者。

1.2.4 護(hù)理內(nèi)容 （1）強(qiáng)化交接制度：完善患者科室間交接制度，細(xì)化護(hù)理交接內(nèi)容，實(shí)行床邊護(hù)理交接，交接內(nèi)容包括液體平衡計(jì)劃、凝血指標(biāo)檢查、治療模式、置管周圍皮膚情況、置換液速度控制及不良反應(yīng)等。（2）醫(yī)護(hù)無縫隙配合：護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生治療組病例討論及查房，向醫(yī)生匯報(bào)患者的一般情況及CRRT治療過程中的特殊情況，提出需要由醫(yī)生解決的問題，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，主動(dòng)與醫(yī)生進(jìn)行溝通確認(rèn)。

1.2.5 質(zhì)量控制 成立質(zhì)控小組，每天于重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行巡視，查看基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況、護(hù)理不良事件、護(hù)理質(zhì)量、CRRT的機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及濾器是否凝血等，對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)問題給予糾正和指導(dǎo)。對(duì)于當(dāng)日質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給責(zé)任護(hù)士，及時(shí)整改，每周召開討論會(huì)，總結(jié)問題，討論解決方案，每月對(duì)既往問題進(jìn)行抽查，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）CRRT不良事件發(fā)生率：包括導(dǎo)管脫落，穿刺部位滲血，低血壓，血流量不足，體外循環(huán)凝血，寒戰(zhàn)、體溫不升。（2）CRRT不良事件的分級(jí)：根據(jù)本院制定的《護(hù)理不良事件管理制度》中分級(jí)方法，將不良事件分為0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。（3）護(hù)理工作的滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，了解患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 CRRT不良事件發(fā)生率比較研究組中 CRRT不良事件發(fā)生率為10.03%（30/299），對(duì)照組為 18.93%（46/243），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.247＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組 CRRT不良事件分級(jí)比較研究組中CRRT不良事件30例，對(duì)照組46例，兩組CRRT不良事件分級(jí)構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.245＞ 0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理工作的滿意度比較 研究組患者對(duì)護(hù)理滿意率為98.39%，對(duì)照組為74.19%，兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.579，＜0.05），見表 3。

3 護(hù)理

無縫隙護(hù)理是指在臨床護(hù)理服務(wù)的過程中不斷的查找問題，并采取措施，從而改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[3]；其優(yōu)勢在于明確了各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)，使有限的護(hù)理人力資源得到了有效的利用，并規(guī)范相關(guān)的護(hù)理服務(wù)規(guī)范，適用于國內(nèi)外各醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域的管理[4]。研究表明，無縫隙護(hù)理模式能使護(hù)理質(zhì)量服務(wù)內(nèi)涵更加明確；從而提高護(hù)理人員的理論知識(shí)及業(yè)務(wù)水平，提高婦科腫瘤圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，確保手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低護(hù)理安全不良事件的發(fā)生，提高慢性病患者的外院自我管理能力[5-7]。此外，無縫隙護(hù)理模式還可以緩解圍手術(shù)期患者的焦慮情緒，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性[8]。

目前，CRRT己經(jīng)成為ICU危重患者救治的重要支持手段之一，而治療過程中的護(hù)理不良事件無疑對(duì)治療效果會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。有學(xué)者在CRRT治療的患者中實(shí)施無縫隙護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)該模式可以加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)理人員之間的合作，提高CRRT治療的護(hù)理質(zhì)量[9]。無縫隙護(hù)理管理模式能有效地降低護(hù)理不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為CRRT治療的患者得到優(yōu)質(zhì)、安全和滿意的護(hù)理服務(wù)提供了保障[10]。本研究顯示，與以往傳統(tǒng)模式相比較，實(shí)施了無縫隙護(hù)理模式的CRRT治療患者不良事件的發(fā)生率明顯降低，但無縫隙護(hù)理模式并不能改變CRRT不良事件的級(jí)別。此外，實(shí)施了無縫隙護(hù)理模式后，CRRT治療的患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯提高。

表1 兩組CRRT不良事件發(fā)生率比較 例

表2 兩組CRRT不良事件分級(jí)比較 例（%）

表3 兩組護(hù)理工作的滿意度比較 例（%）

總之，無縫隙護(hù)理模式能有效降低CRRT治療不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證CRRT治療的順利進(jìn)行，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得進(jìn)一步推廣。

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