虞梁

高血壓腦出血是常見的出血性腦卒中，具有起病急及進(jìn)展迅速的特點，致殘率、致死率高[1]，及時并徹底的清除血腫是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵，也是改善患者預(yù)后的重要措施[2]。開顱血腫清除（HE）是清除腦室內(nèi)血腫最為直接有效的方式，但因基底節(jié)及丘腦部位置較深，周圍毗鄰重要組織，手術(shù)不可避免的可能會損傷周圍正常腦組織[3]。腦室外引流（EVD）能加速腦室內(nèi)血腫的溶解和吸收，有效降低高血壓腦出血患者的致殘率和致死率[4]。本研究旨在探討HE聯(lián)合EVD治療高血壓腦出血破入腦室患者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年1月至2016年12月浙江省慈溪市慈林醫(yī)院收治的高血壓腦出血破入腦室患者 104例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者高血壓病史均明確；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診為顱內(nèi)出血，且破入腦室；（3）無晚期腦疝臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦外傷、腦動脈瘤及血管畸形等導(dǎo)致的腦出血；（2）腦出血部位為腦干或丘腦；（3）合并嚴(yán)重的心、肺及肝腎等功能不全者；（4）患者凝血功能障礙。其中男78例，女26例；年齡48～84歲，平均（54.7±14.7）歲；高血壓病程5～24年，平均（8.9±3.7）年；收縮壓141～ 178mmHg（1mmHg≈0.133kPa），平均（164.4±15.9）mmHg；舒張壓70～100mmHg，平均（95.4±15.6）mmHg；出血部位為基底節(jié)81例，丘腦部23例。

根據(jù)手術(shù)方法的不同將104例患者分為觀察組及對照組。對照組67例，男50例，女17例；年齡（53.8±15.4）歲；高血壓病程（9.3±3.4）年；收縮壓（163.2±15.1）mmHg；舒張壓（95.0±15.1）mmHg；出血部位為基底節(jié)51例，丘腦部16例；采用單純E VD治療。觀察組37例，男28例，女9例；年齡（55.1±12.8）歲；高血壓病程（8.1±3.5）年；收縮壓（166.6±14.8）mmHg；舒張壓（96.3±14.2）mmHg；出血部位為基底節(jié)30例，丘腦部7例；采用HE+EVD治療。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 入院后術(shù)前均完善頭顱CT，明確出血位置和大小，并常規(guī)控制血壓。對照組：取仰臥位，采取常規(guī)全身麻醉或局部麻醉。穿刺點選取眉弓中間偏后7～9 cm，旁開2～3cm。骨錐穿透顱骨后用穿刺套管刺破硬腦膜，再用腦穿刺針刺入腦室前角，拔出針芯后可見血性腦脊液流出，注射器緩慢抽吸血腫，然后用200 U/100ml尿激酶0.9%氯化鈉注射液沖洗至清亮，然后用4 mm的帶側(cè)孔硅膠管置入側(cè)腦室，緩慢退出穿刺針，將硅膠管固定，接上引流袋。

觀察組：根據(jù)術(shù)前CT顯示的血腫大小及位置選擇合適骨窗，在直視下或內(nèi)鏡輔助條件下，盡量保護(hù)正常腦組織的同時清除血腫及凝血塊，仔細(xì)止血；與周圍組織粘連牢固的小血塊可不必強行清除。血腫清除后，0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗血腫腔，如有活動性出血，根據(jù)出血情況進(jìn)行壓迫止血或電凝止血。血腫腔內(nèi)留置引流管，經(jīng)三通接入引流袋，逐層關(guān)閉顱腔，術(shù)后持續(xù)引流。

兩組患者術(shù)后注入3 000 U/5 ml尿激酶0.9%氯化鈉注射液，引流管夾閉4h后開始引流。復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留情況繼續(xù)注入尿激酶。術(shù)后患者均轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測顱內(nèi)壓、血壓、中心靜脈壓、呼吸及心率等；床邊頭顱彩超監(jiān)測大腦中動脈血流速度。術(shù)后12h待患者病情穩(wěn)定后復(fù)查頭顱CT，觀察殘留血腫大小，出血量的計算采用多田公式。根據(jù)患者情況適當(dāng)給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制顱內(nèi)壓等藥物，保證腦組織血流灌注。術(shù)后恢復(fù)期予理療、高壓氧艙及肢體功能鍛煉等康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)后4周殘余血腫量、住院時間；（2）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后4周神經(jīng)功能缺損評分[5]。（3）兩組患者均隨訪6個月，評價其預(yù)后情況及病死率。根據(jù)Glasgow預(yù)后評分（GOS評分）[6]評價預(yù)后。病死率=死亡患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)后4周殘余血腫量及住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜ 0.05），見表 1。

2.2 神經(jīng)功能缺損評分 對照組神經(jīng)功能缺損評分術(shù)前為（6.4±2.2）分，術(shù)后4周為（3.4±1.5）分；觀察組分別為（6.5±2.1）及（1.6±0.9）分；兩組術(shù)后4周差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=6.66＜ 0.05）。

2.3 GOS評分及病死率比較 兩組術(shù)后均隨訪6個月，觀察組 GOS評分為（2.5±0.6）分，死亡3例（8.11%）；對照組GOS評分為（3.4±0.8）分，死亡 4例（5.97%）；兩組GOS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=5.97＜0.05），病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.17＞ 0.05）。

3 討論

高血壓腦出血多見于基底節(jié)及丘腦部，發(fā)病急迫，進(jìn)展較快，預(yù)后差，病死率高。Bardutzky等[7]發(fā)現(xiàn)，及時有效的清除和引流出血腫，能夠增加腦脊液的流動，有利于降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成；對改善近期腦膜刺激癥，預(yù)防遠(yuǎn)期腦積水，降低致殘率和病死率具有重要意義[8]。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間及住院時間長于對照組，術(shù)后4周殘余血腫量小于對照組（均＜ 0.05），且術(shù)后4周觀察組神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組（＜0.05），兩組術(shù)后均隨訪6月，觀察組GOS評分明顯低于對照組（＜ 0.05）。傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)及 HE需要高超的手術(shù)技巧和較長時間的術(shù)前準(zhǔn)備，可在直視下徹底清除血腫，顱內(nèi)減壓效果良好，充分止血，但手術(shù)時間長，對顱腦損害相對較大，也加重重要功能區(qū)腦組織的損傷，易發(fā)生術(shù)后腦水腫；此外，較長的手術(shù)時間使腦組織暴露的時間長，增加了術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險[9]。EVD與HE相比有以下優(yōu)點：（1）操作簡單，手術(shù)時間短，無腦組織暴露，腦組織損傷小，設(shè)備要求較低，普及CT即可；（2）對于無法耐受手術(shù)如心肺功能不全等患者尤為適用，易于被患者家屬接受[10]。研究發(fā)現(xiàn)，長期EVD能夠增加慢性腦積水的風(fēng)險，本研究將腦脊液引流速度控制為0.1ml/min，為腦脊液正常生理分泌量的50%左右，可有效避免遠(yuǎn)期發(fā)生慢性腦積水的可能[11]。

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較

本研究患者術(shù)后應(yīng)用尿激酶注入腦室，可以降低腦脊液循環(huán)中纖維蛋白原及凝血因子水平，加速顱內(nèi)血腫的清除，盡早恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，持續(xù)的將血性腦脊液和至痙攣物質(zhì)引出，可降低腦出血后腦血管痙攣風(fēng)險。需要注意的是，經(jīng)引流管反復(fù)注入尿激酶需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，否認(rèn)易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，同時存在誘發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險[12]。

綜上所述，HE聯(lián)合EVD治療高血壓腦出血破入腦室患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間較長，但血腫清除效果、神經(jīng)功能缺損評分及GOS評分均優(yōu)于單純EVD。

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