王海云，朱健，周龍女，王俏，朱虹

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,a 急診科,b臨床醫(yī)學(xué)院臨床教研室,上海 200011)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥，是急診監(jiān)護(hù)病房(EICU)中最常見的院內(nèi)感染類型[1]。VAP是機(jī)械通氣過程中常見且又嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，一旦發(fā)生，易造成撤機(jī)困難，住院時間、費(fèi)用的增加和藥物副作用增強(qiáng)，處理不當(dāng)還往往導(dǎo)致患者死亡，文獻(xiàn)報道VAP的病死率達(dá)23%～47%[3]。EICU病房老年患者由于自身基礎(chǔ)疾病較多，病情危重，且機(jī)體免疫功能低下，更易發(fā)生VAP。早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療是決定臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素，而病原流行病學(xué)資料又是疾病初期經(jīng)驗性用藥的重要依據(jù)[4]，對指導(dǎo)臨床進(jìn)行積極有效地抗感染治療、改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。本研究對230例患者痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏結(jié)果分析，了解此類患者的常見病原菌類型及病原菌耐藥情況，為臨床合理選擇抗生素提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2017年6月我院EICU收治的老年VAP患者(年齡≥60歲)230例的病例資料進(jìn)行回顧性分析。要求納入研究的病例診斷明確、記錄完整，下呼吸道分泌物培養(yǎng)有病原菌檢出、且與VAP的發(fā)生相關(guān)。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)》[5]:① VAP是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。② 胸部影像學(xué)檢查可見新發(fā)生或進(jìn)展性的浸潤陰影。③ 滿足下列三項中的兩項：體溫38 ℃或36 ℃；外周血白細(xì)胞計數(shù)10×109/L或<4×109/L；呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物。需排除肺結(jié)核、肺水腫和肺栓塞。

1.2 標(biāo)本采集 采用纖維支氣管鏡或無菌集痰器采集下呼吸道分泌物標(biāo)本至一次性無菌痰液收集器中，在顯微鏡下進(jìn)行涂片觀察，鏡檢每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個，且白細(xì)胞>25個的痰標(biāo)本為合格標(biāo)本，予以接種培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作，對病原菌進(jìn)行分離和培養(yǎng)，并采用全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌落鑒定和藥敏分析，部分菌落采用KB紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性檢測。同一患者下呼吸道分泌物分離得到的相同細(xì)菌認(rèn)定為同一菌株。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 230例老年VAP患者中男性131例，女性99例，年齡60～92歲，平均(71.3±9.5)歲，所有患者均留置胃管，在發(fā)生VAP之前已使用抗菌藥物的199例，占86.5%?；颊咴l(fā)基礎(chǔ)疾病分別為：慢性阻塞性肺疾病66例，重癥口腔頜面部間隙感染30例，重癥肺炎28例，腦出血23例，腦梗死22例，心肺復(fù)蘇后19例，心臟疾病18例，顱腦外傷10例，惡性腫瘤7例，中毒3例，重癥胰腺炎3例，重癥肌無力1例。230例VAP患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的平均治療時間為(13.5±6.2)d，總住院天數(shù)平均(22.8±7.7)d，最終病情好轉(zhuǎn)出院138例，死亡92例，死亡率40.0%。

2.2 病原菌培養(yǎng)結(jié)果 230例老年VAP患者送檢痰液標(biāo)本共分離出312株病原菌。其中革蘭陰性(G-)菌227株，占72.8%，以肺炎克雷伯菌(17.6%，55/312)、鮑曼不動桿菌(17.0%,53/312)、銅綠假單胞菌(16.3%,51/312)、大腸埃希菌(7.1%，22/312)、陰溝腸桿菌(4.8%，15/312)為主；革蘭陽性(G+)菌57株，占18.3%，以金黃色葡萄球菌(7.7%,24/312)、腸球菌(3.8%,12/312)、表皮葡萄球菌(2.6%,8/312)為主；真菌28株，占9.0%，分別為白色念珠菌20株、非白色念珠菌5株和曲霉菌3株。230例患者中檢出單一病原菌感染169例，占73.5%，混合病原菌感染61例，占26.5%，其中有40例檢出2種病原菌，21例檢出3種病原菌。見表1。

2.3 主要檢出菌藥敏試驗結(jié)果 主要G-菌的藥敏結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，分別為18.2%、18.2%、21.8%、21.8%和25.5%；鮑曼不動桿菌對阿米卡星及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為22.6%和39.6%，對其余抗生素的耐藥率均超過50.0%；銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率較低，分別為11.8%、19.6%、23.5%和23.5%；大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南，阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；主要G-菌對其他抗生素均有較高的耐藥性。見表2。主要G+菌的藥敏結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌、表皮葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素均為100%敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；主要G+菌對其他抗生素均有較高的耐藥性。見表3。檢測到產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的菌株54株，分別為肺炎克雷伯菌28株(50.9%，28/55)，大腸埃希菌17株(77.3%，17/22)及陰溝腸桿菌9株(60.0%,9/15)。檢測到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株15株，占金葡菌總數(shù)的62.5%(15/24)。

表1 230例VAP患者痰液標(biāo)本培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比[株(%)]

注：a包括洛菲不動桿菌3株、枸櫞酸桿菌屬3株、副流感嗜血桿菌2株、普雷沃菌2株；b包括β溶血性鏈球菌2株、人型葡萄球菌1株

3 討論

本研究中，230例痰標(biāo)本共分離出312株病原菌。病原菌分布以G-菌為主(227株，占72.8%)，其次G+菌57株，占18.3%，真菌28株，占9.0%。排在前五位的病原菌依次是肺炎克雷伯菌(55株，17.6%)、鮑曼不動桿菌(53 株，17.0%)、銅綠假單胞菌51株(16.3%)、金黃色葡萄球菌24株(7.7%)和大腸埃希菌22株(7.1%)。本研究檢出病原菌類型及分布與近期國內(nèi)其他EICU的報道[6-7]基本一致。本研究中肺炎克雷伯菌的檢出比例稍高，可能與絕大多數(shù)(86.5%)患者在發(fā)生VAP之前有抗生素暴露史，致使產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌得以篩選存活；此外，本研究中基礎(chǔ)疾病為重癥口腔間隙感染的患者占13.0%，而研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌是頸深部間隙感染的優(yōu)勢菌群[8]。老年VAP患者的真菌感染亦需引起重視，本研究中分離出真菌的患者大都是在應(yīng)用廣譜抗生素治療之后發(fā)生，考慮與此類患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫狀態(tài)受損，再加上抗生素過度使用導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)[9]，應(yīng)及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)合患者病情加用抗真菌藥物。

對本研究分離出的致病菌行藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象最為嚴(yán)重，僅對阿米卡星及頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感，對其余抗生素均嚴(yán)重耐藥，成為名副其實的超級細(xì)菌。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，且對多種抗菌藥物天然耐藥，其在EICU病房中的多重耐藥甚至泛耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。檢出的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，耐藥率都在30%以下；銅綠假單胞菌對阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦和環(huán)丙沙星較為敏感，耐藥率都在25%以下；上述四種G-菌對其他抗生素的耐藥率均較高。G-菌中共檢出產(chǎn)ESBL菌株54株。耐藥菌的增加導(dǎo)致了臨床抗菌藥物治療的失敗、病程遷延及病死率的增加，提示應(yīng)及時根據(jù)藥敏結(jié)果針對性地選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，盡早控制感染，避免長時間廣譜用藥，以減少多藥耐藥菌的產(chǎn)生[10-12]。

表2 主要G-菌的耐藥率(%)

表3 主要G+菌的耐藥率(%)

注：“/”表示未做藥敏

MRSA是造成住院患者院內(nèi)感染及高病死率的主要病原體之一，我國MRSA感染的發(fā)生率在33.3%～80.4%[13]，本次研究中檢出MRSA菌株15株，占檢出金黃色葡萄球菌總數(shù)的62.5%(15/24)。慶幸的是檢出的金黃色葡萄球菌、腸球菌和表皮葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素均為100%敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，因此臨床上高度懷疑G+球菌、特別是懷疑MRSA感染的老年VAP患者，可選用上述藥物治療作為首選，以達(dá)到較好的臨床治療效果。

綜上所述，EICU老年VAP患者的致病病原菌種類多樣，以G-菌為主，各種病原菌具有較高的耐藥性。應(yīng)盡早留取下呼吸道痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并及時根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療。同時強(qiáng)化無菌觀念，減少侵襲性操作，縮短機(jī)械通氣時間，加強(qiáng)VAP患者的隔離保護(hù)，減少交叉感染，病情平穩(wěn)后及時根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯選用窄譜抗生素，避免廣譜抗生素過度使用所導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，以期提高EICU老年VAP患者的治愈率。

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