張杰文，季兵，劉峰，謝政權(quán)，夏春蘭，林靖

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510403；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院)

糖尿病是不可根治的慢性代謝性疾病。隨著生活水平的提高，糖尿病的患病人數(shù)逐年增加，截止至2010年，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率已高達(dá)9.7%[1]，致死、致殘率高居慢性非傳染性疾病的第3位[2]，直接醫(yī)療費(fèi)每年的增長(zhǎng)速度為19.90%，超過(guò)同期GDP以及全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)[3]，僅有10.2%的患者可得到良好的血糖控制[4]。

移動(dòng)醫(yī)療教育模式是糖尿病教育模式中的一種新型模式，即借助移動(dòng)設(shè)備，通過(guò)軟件、短信、電話等多種方式，隨時(shí)隨地對(duì)患者進(jìn)行血糖管理，幫助患者血糖達(dá)標(biāo)。鞠昌萍等[5]結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療管理模式，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)后，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率由入組時(shí)24.8%增加至80.0%?；A(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用管理項(xiàng)目同屬移動(dòng)醫(yī)療管理模式，醫(yī)生、護(hù)士通過(guò)平板電腦上的一體化管理系統(tǒng)，對(duì)入組患者進(jìn)行3個(gè)月的管理及隨訪，定期舉行首日教育、名醫(yī)熱線等教育活動(dòng)，平時(shí)短信推送相關(guān)教育小知識(shí)，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行血糖管理及健康指導(dǎo)，幫助患者血糖達(dá)標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年4月至2015年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院內(nèi)分泌科使用基礎(chǔ)胰島素治療的糖尿病患者，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾患，無(wú)重大疾病，對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 該項(xiàng)目由內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)。按“基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理項(xiàng)目”的模式：抽取符合入組條件的患者，向患者介紹項(xiàng)目，征得患者同意后簽署知情同意書，填寫基本信息、診療信息，由專科醫(yī)師評(píng)估病情，設(shè)定空腹血糖(FPG)目標(biāo)值。護(hù)士將患者信息進(jìn)行錄入平板電腦軟件系統(tǒng)，建立個(gè)人檔案，進(jìn)行“首日教育”，第1、2、4、8、12周通過(guò)短信或電話獲取患者的空腹血糖值和胰島素劑量值，第3、5、7、9、11周通過(guò)軟件向患者發(fā)送糖尿病小知識(shí)短信，第13、15周通過(guò)短信或電話獲取患者的糖化血紅蛋白值。期間每個(gè)月舉行一次“名醫(yī)熱線”，患者通過(guò)電話咨詢問(wèn)題，由?？漆t(yī)生解答患者的疑問(wèn)，指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的進(jìn)行；每月舉行1次“患教會(huì)”，現(xiàn)場(chǎng)教導(dǎo)糖尿病患者相關(guān)的健康知識(shí)，解答患者的相關(guān)問(wèn)題，患者之間也可作經(jīng)驗(yàn)交流。每一季度對(duì)項(xiàng)目的階段性成果進(jìn)行院內(nèi)分享，每一年度進(jìn)行年度總結(jié)，包括患者的基本數(shù)據(jù)[入組人數(shù)、數(shù)據(jù)完整的病例數(shù)、脫落人數(shù)、基線特征、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分析、既往治療方案分析等]、治療數(shù)據(jù)(初始FPG分析、達(dá)標(biāo)率分析等)、項(xiàng)目執(zhí)行情況(教育情況、自行停藥率、依從性影響等)，討論目前遇到的問(wèn)題，及如何改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 共入組患者140例，脫落45例，完成12周隨訪并在5個(gè)隨訪關(guān)鍵周(第1，2,4,8,12周)提交FPG數(shù)據(jù)的有95例。基線特征為：性別：男52例，女43例；年齡：小于60歲64例，大于等于60歲31例；BMI：正常體重54例，超重36例，肥胖5例；入組時(shí)FPG：小于等于7 mmol/L 0例，7～11 mmol/L 22例，11～14 mmol/L 53例，大于14 mmol/L 20例；治療方案：未使用藥物26例，口服藥物62例，其他胰島素+口服藥物5例，其他治療方案2例。平均年齡為(56.35±11.54)歲，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)率為5.3%，平均初始FPG為(12.42±2.18)mmol/L，平均HbA1c為(8.90±1.21)%。

2.2 隨訪效果 共入組患者140例，脫落45例，有效追蹤率67.9%。在完成隨訪的患者中，停藥患者有11例，占總?cè)藬?shù)的11.6%，原因?yàn)楦闹委煼桨福渲?例改用口服藥物治療，占停藥人數(shù)的81.8%，另外2例為改用預(yù)混胰島素，占停藥人數(shù)的18.2%。期間廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院開展患者教育活動(dòng)42場(chǎng)，患教講座及名醫(yī)熱線每月舉行1次，各為21次?；颊邊⒓尤我唤逃顒?dòng)的比例為79.5%。

2.3 效應(yīng)指標(biāo) FPG達(dá)標(biāo)率：干預(yù)前，患者平均FPG為12.42 mmol/L，基礎(chǔ)胰島素劑量平均值為15.78 iu，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)率為5.3%。12周后，F(xiàn)PG較前明顯下降(P<0.05)，平均FPG為6.7 mmol/L，基礎(chǔ)胰島素劑量平均值為15.3 iu，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)率為70.5%，見表1。以BMI分組，其中正常體重者的達(dá)標(biāo)率最高，為81.5%，次之為肥胖者，最次之為超重者。以性別分組，男性的FPG達(dá)標(biāo)率為67.3%，女性為74.4%。以年齡分組，<60歲及≥60歲者的達(dá)標(biāo)率分別為73.8%、61.2%。

表1 95例患者治療前后FPG、HbA1c、基礎(chǔ)胰島素用量的對(duì)比

3 討論

健康教育是糖尿病治療的五駕馬車之一，2009-2013年世界糖尿病日的主題是糖尿病教育與預(yù)防。近年來(lái)，糖尿病教育的作用越來(lái)越得到重視，已成為治療的重要手段之一。多項(xiàng)研究表明[6-7]，糖尿病教育有助于提高患者的自我管理能力，提高治療依從性，促使FPG達(dá)標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病的教育方式多樣，從一開始的單純護(hù)士宣教，發(fā)展至今日的全程教育模式、社區(qū)教育模式、移動(dòng)醫(yī)療教育模式等多種教育模式。本研究采用移動(dòng)醫(yī)療教育，結(jié)果顯示，通過(guò)12周的干預(yù)，患者的治療依從性為88.4%，高于范麗鳳等[6]使用全程教育模式后的82.9%、王峰梅等[7]使用社區(qū)教育后的81%，F(xiàn)PG、HbA1c明顯降低(P<0.05)，表明移動(dòng)醫(yī)療教育有更突出的治療效果。

3.1 移動(dòng)醫(yī)療教育的便捷性，提高了患者的自我管理能力 移動(dòng)醫(yī)療教育模式不受限于具體的時(shí)間、地點(diǎn)，患者能隨時(shí)隨地接收到短信傳達(dá)的糖尿病小知識(shí)，提醒患者參加患教講座，即使無(wú)法參加講座也可通過(guò)短信獲取健康教育資訊。持續(xù)的電話隨訪、短信提醒，可提高患者的主觀能動(dòng)性[8-9]，培養(yǎng)定期監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣，有利于提高患者的自我管理能力，改善FPG，減輕藥物經(jīng)濟(jì)壓力，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的有效管理。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療教育的連續(xù)性，有助于提高治療效果 本研究中，脫落者多，達(dá)最初入組人數(shù)的32.1%，脫落原因?yàn)殡娫掑e(cuò)誤、拒訪、無(wú)人接聽等。完成隨訪的患者FPG達(dá)標(biāo)率為70.5%，停藥患者為11.6%，原因是更改治療方案。部分患者常在病情好轉(zhuǎn)后放松警惕，暫停使用降糖藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。故有必要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，跟蹤管理，讓患者了解控制血糖的重要性，學(xué)會(huì)與糖尿病和平共處，其治療依從性相應(yīng)提高[10]，停藥的可能性降低。

通過(guò)管理系統(tǒng)，將醫(yī)生、護(hù)士、患者三位一體聯(lián)系起來(lái)，醫(yī)生先對(duì)患者進(jìn)行診治，制定具體治療方案及設(shè)定FPG目標(biāo)值；再由?？谱o(hù)士進(jìn)行首日教育，指導(dǎo)患者正確注射胰島素，并宣教注意事項(xiàng)，定期發(fā)送短信，進(jìn)行電話隨訪，搜集數(shù)據(jù)；當(dāng)護(hù)士接收到異常反饋信息時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案，搶占治療先機(jī)；而患者也可通過(guò)電話熱線與醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，溝通病情，雙向反饋。通過(guò)專業(yè)化、規(guī)范化的教育管理模式[11]，為患者提供了高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使?？瀑Y源最大化，以助于提高治療效果。

總而言之，移動(dòng)醫(yī)療教育模式因其便捷性、專業(yè)性、規(guī)范性，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了患者自我管理能力，治療依從性，糖代謝狀況明顯改善。

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