賀克強(qiáng)，謝言虎，凡小慶，王德龍，柴小青

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥 230001]

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是關(guān)節(jié)骨科最大的手術(shù)之一，創(chuàng)傷較大。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的推廣[1-4]，術(shù)后患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉是常規(guī)手段之一，但是患者術(shù)后傷口局部的炎性反應(yīng)[5]以及疼痛常常阻礙康復(fù)進(jìn)程。單純的股神經(jīng)阻滯雖然能減少患者術(shù)后疼痛，但是對(duì)其術(shù)后局部炎性因子的生成并無太大影響[6]。右美托咪啶(DEX)被發(fā)現(xiàn)具有局部抗炎效果[7]。本研究旨在探討DEX復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯對(duì)TKA患者術(shù)后局部炎性反應(yīng)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1至8月，擇期行TKA患者60例，年齡43～64歲，平均(56±11)歲，體質(zhì)量50～81 kg，性別不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，術(shù)前72 h內(nèi)未使用非甾體抗炎藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙，術(shù)中大出血；②血栓，栓塞；③急性感染；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征；⑤腦出血或者腦梗死恢復(fù)期。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為羅哌卡因組(R組)和DEX復(fù)合羅哌卡因組(DR組)，每組30例。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)，血氧飽和度(SPO2)、體溫、Narcrotrend腦電監(jiān)測(cè)。在局部麻醉下，按照文獻(xiàn)[8]的方法，進(jìn)行手術(shù)側(cè)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。R組患者注射0.5%羅哌卡因20 mL(阿斯利康瑞典有限公司產(chǎn)，批號(hào)：NATM)，DR組患者注射0.5%羅哌卡因20 mL +DEX 1 μg/kg[9](四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)，批號(hào)：1609211)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后行橈動(dòng)脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉維持：術(shù)中泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～10 μg·kg-1·h-1，間斷給予順式阿曲庫銨，酌情吸入七氟醚1%～2%，維持Narcotrend值于37～50。術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，PICA配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊12 mg，0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL；設(shè)置參數(shù)：無負(fù)荷量，背景劑量2 mL/h，按壓?jiǎn)未蝿┝?.5 mL，鎖定時(shí)間為20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)時(shí)，采集患者膝關(guān)節(jié)腔引流袋中引流液5 mL，離心取上清液，使用ELISA方法，檢測(cè)細(xì)胞因子IL-6和TNF-α的濃度；在上述同樣時(shí)間點(diǎn)，評(píng)估記錄患者靜息和運(yùn)動(dòng)情況下的視覺模擬評(píng)分(VAS)；記錄PCIA鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；記錄患者股神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腔引流液IL-6和TNF-α指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α指標(biāo)變化都是在術(shù)后12 h達(dá)到峰值，然后再緩慢下降的一個(gè)過程。與R組比較，DR組患者的IL-6和TNF-α指標(biāo)在術(shù)后12 h、24 h和48 h的值都低于R組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腔引流液中IL-6和TNF-α濃度的比較

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05；與T2時(shí)比較，bP<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分變化都是在術(shù)后12 h達(dá)到峰值，然后再下降的一個(gè)過程。與R組比較，DR組患者的VAS評(píng)分，不論在靜息還是在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，其術(shù)后12 h、24 h和48 h的值都低于R組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較分)

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05；與T2時(shí)比較，bP<0.05

2.3 兩組患者PCIA按壓次數(shù)以及股神經(jīng)阻滯并發(fā)癥比較 與R組比較，DR組患者PCIA按壓次數(shù)[(18±9)次]明顯少于R組[(13±7)次]患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.402,P=0.019)；兩組患者均無穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)血腫、神經(jīng)損傷等明顯的股神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

3 討論

DEX在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)被證實(shí)可以延長局部麻醉藥物作用的時(shí)間[10],臨床上，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯中[11-17]，且使用劑量上也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[18-20]，本研究綜合了文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，故選擇文獻(xiàn)9的劑量作為研究劑量。炎性因子TNF-α和IL-6在大手術(shù)、創(chuàng)傷、膿毒癥等條件下生成和釋放，其中TNF-α促炎作用最強(qiáng)，IL-6的生成和釋放在一定程度上可以預(yù)測(cè)術(shù)后的康復(fù)情況[21]，這兩個(gè)炎性因子指標(biāo)常被用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的炎性反應(yīng)情況[6]。Rabinow等[22]報(bào)道，羅哌卡因大鼠關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性反應(yīng)；Martin等[6]指出，使用羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯可以降低全身性的炎性反應(yīng)。本研究中，DR組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的IL-6和TNF-α濃度在術(shù)后的12～48 h，明顯低于R組，說明DEX復(fù)合羅哌卡因可以更好地降低局部組織的炎性反應(yīng)。DEX的這種作用可能是其具有外周的局部抗炎效果[7]，并且對(duì)外周神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用[23]。

本研究中，DR組患者術(shù)后12～48 h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分，明顯低于R組；DR組患者PCIA按壓次數(shù)也明顯低于R組；說明DEX復(fù)合羅哌卡因可以增強(qiáng)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果[12]和延長作用時(shí)間[11]，和國外學(xué)者的研究結(jié)果[24]也基本一致。

兩組患者的VAS評(píng)分和炎性因子濃度變化都是在術(shù)后12 h達(dá)到高峰，然后再下降的一個(gè)過程，印證了局部炎性反應(yīng)可以增加患者對(duì)疼痛的敏感性這一觀點(diǎn)。

綜上所述，DEX復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可以減輕TKA患者術(shù)后關(guān)節(jié)腔局部炎性反應(yīng)、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，值得在臨床上推廣。

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