金勝,余正文,黃少軍

(湖北襄陽市中心醫(yī)院麻醉科,441021)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)與肺部感染均為老年人群開腹手術(shù)常見并發(fā)癥，其中POCD是老年人術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)以焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶損傷，人格改變等為主，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。POCD與術(shù)前麻醉方式的關(guān)聯(lián)研究一直是臨床熱點(diǎn)[2]。肺部感染則與手術(shù)損傷、患者機(jī)體虛弱等有關(guān)，但有研究認(rèn)為麻醉方式對(duì)術(shù)后感染具有一定的影響[3]。為探究腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)老年開腹手術(shù)患者認(rèn)知功能障礙、肺部感染的影響及機(jī)制，選取我院接受開腹手術(shù)治療的160例老年患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年5月在我院接受開腹手術(shù)治療的160例老年患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中80例采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(A組)、80例采取全身麻醉(B組)。

A組，男42例,女38例;年齡60～84歲，平均(71.8±9.8)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.8±2.4)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)53例，Ⅱ級(jí)27例；其中腹部惡性腫瘤手術(shù)47例、腸梗阻13例、泌尿系統(tǒng)手術(shù)16例、其他4例。B組，男45例,女35例；年齡60～86歲，平均(72.3±8.5)歲;BMI(22.6±2.2)kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)57例、Ⅱ級(jí)23例;其中腹部惡性腫瘤手術(shù)43例、腸梗阻12例、泌尿系統(tǒng)手術(shù)20例、其他5例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)病因、BMI、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均為擇期手術(shù)；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)年齡≥60歲；(4)患者的臨床資料、一般資料完整[4-5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并凝血功能、內(nèi)分泌疾病的患者；(2)伴有其他部位腫瘤疾病的患者；(3)重大外科創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷；(4)既往伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙；(5)合并感染的患者[6]。

1.3 麻醉方法 A組患者給予腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉：術(shù)前30 min給予患者阿托品(世貿(mào)天階制藥生產(chǎn))，而后于患者L2-L3間隙內(nèi)進(jìn)行1%羅哌卡因10 mg(廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))+0.9%氯化鈉注射溶液10 mg蛛網(wǎng)膜下注射，并根據(jù)需求追加2%利卡多因(廣州市香雪制藥股份有限公司生產(chǎn))與1%羅帕卡因1∶1混合液。

B組患者采取全身麻醉：同樣阿托品，給予患者0.04 mg/kg咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))+1.2 mg/kg異丙酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn))，并根據(jù)患者麻醉深度進(jìn)行七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))吸入麻醉，間斷性靜脈注射15～20 mg羅庫溴銨(荷蘭N.V.Organon生產(chǎn))松弛肌肉。對(duì)比兩組患者術(shù)后短期認(rèn)知功能、肺部感染的發(fā)生率。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者手術(shù)前、手術(shù)10 min、術(shù)后5 min的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)的變化。

對(duì)比兩組患者麻醉前、術(shù)后24 h、72 h的簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分，根據(jù)患者的文化程度及MMSE評(píng)分判斷患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙，文化程度為小學(xué)的患者，MMSE評(píng)分≤20分可判斷為POCD，初中、高中及以上的文化程度患者，當(dāng)MMSE評(píng)分≤24分可判定為POCD。

檢測(cè)并對(duì)比兩組患者麻醉前、手術(shù)后24 h、手術(shù)后72 h的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、CD4+/CD8+的水平，手術(shù)后7 d內(nèi)，患者肺部感染的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，A、B兩組患者的HR、MAP、SpO2水平，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)10 min、術(shù)后5 min，A組的HR、MAP均低于B組(P<0.05)；兩組患者的SpO2水平在各個(gè)時(shí)刻比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 麻醉前，A、B兩組患者的MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后24 h，A組患者的MMSE評(píng)分高于B組(P<0.05)；術(shù)后72 h，兩組患者的MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者POCD發(fā)生率比較 手術(shù)后24 h，A組患者的POCD發(fā)生率11.25%低于B組的26.25%(P<0.05)；術(shù)后72 h，兩組患者的POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與全身麻醉組比較,aP<0.05

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

表3 兩組患者POCD發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者炎性指標(biāo)比較 麻醉前，A、B兩組患者的IL-6、IL-8、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h、術(shù)后72 h，B組的IL-6、IL-8高于A組(P<0.05)；術(shù)后24 h，B組的CD4+/CD8+水平低于A組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較 手術(shù)后7 d內(nèi)，A組肺部感染發(fā)生率6.25%(5/80)低于B組患者的16.25%(13/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.006，P=0.045)。

3 討論

POCD病機(jī)復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌以及免疫系統(tǒng)，多因素參與而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，最終誘發(fā)本病[7-9]。開腹術(shù)后肺部感染與老年患者呼吸系統(tǒng)功能退化、麻醉方式、圍手術(shù)期插管等有關(guān)[10]。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉是臨床常見的麻醉方式之一，具有操作簡(jiǎn)便、起效迅速以及阻滯徹底等優(yōu)勢(shì)。對(duì)比全身性麻醉，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在開腹手術(shù)中阻滯時(shí)間和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)更具優(yōu)勢(shì)，且患者低血壓、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥率也更低[11]。本次研究中，麻醉前，A、B兩組患者的HR、MAP、SpO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)10 min、術(shù)后5 min，A組的HR、MAP均低于B組，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在血流動(dòng)力學(xué)影響上高于全身麻醉，這與其他研究[12]結(jié)論相似。但兩組患者的SpO2水平在各個(gè)時(shí)刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本次研究中，手術(shù)后24 h，A組患者的MMSE評(píng)分高于B組，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉患者智力狀態(tài)及認(rèn)知功能均優(yōu)于全身麻醉患者。MMSE評(píng)分量表是一種簡(jiǎn)單易行的癡呆篩查量表，可對(duì)患者時(shí)間分辨、地點(diǎn)定向、計(jì)算、語言以及短期回顧能力進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，是臨床常用智力及認(rèn)知功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)[13]。此外，手術(shù)后24 h，A組患者的POCD發(fā)生率11.25%低于B組的26.25%(P<0.05)，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在降低POCD發(fā)生率上具有重要價(jià)值，分析其原因可能與麻醉藥物以及麻醉方式有關(guān)，全身性麻醉術(shù)后殘留較多，殘留的麻醉藥物抑制了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，最終誘發(fā)本病[14]。

表4 兩組患者血清指標(biāo)比較

注：與全身麻醉組比較，aP<0.05

IL-6、IL-8均是人體炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的重要參與因子，其中IL-6具有誘導(dǎo)B細(xì)胞分化，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，抑制炎性反應(yīng)等作用；IL-8則可與其特異性受體結(jié)合，并調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)[15]。此外，術(shù)后24 h，B組的CD4+/CD8+水平低于A組。本研究中，術(shù)后24 h、術(shù)后72 h，B組的IL-6、IL-8高于A組，提示B組患者炎性反應(yīng)顯著較低，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉患者感染率更低。CD4+可于IL4誘導(dǎo)下合成Th2細(xì)胞，并分泌白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-13參與體液免疫應(yīng)答，同時(shí)還可在b轉(zhuǎn)化因子的作用下分化出Treg細(xì)胞，并合成TGF-β，參與免疫調(diào)節(jié)。CD8+是病毒感染細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞殺傷的重要參與因子[16]。低CD4+/CD8+水平提示患者免疫系統(tǒng)功能較弱，患者病毒感染率增高[17]。本研究手術(shù)后7 d內(nèi)，A組肺部感染發(fā)生率6.25%(5/80)低于B組患者的16.25%(13/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這佐證了上述結(jié)論。

綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉是一種安全有效的麻醉方式，對(duì)老年開腹手術(shù)患者認(rèn)知功能影響較小、肺部感染發(fā)生率較低，但是對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大。

[1] 張明明,金鳳,劉洪濤.右美托咪定不同深度鎮(zhèn)靜對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下婦科開腹手術(shù)患者的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,24(6):91-93.

[2] 張誠(chéng)章,沈智文.右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(19):95-98.

[3] 張慶梅,夏曉瓊,查顯忠.不同體位穿刺腰硬聯(lián)合麻醉在肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的比較[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,24(1):110-112.

[4] XIAO W,DUAN Q,ZHAO L,et al.Goal-directed fluid therapy may improve hemodynamic stability in parturient women under combined spinal epidural anesthesia for cesarean section and newborn well-being[J].JOGR,2015,41(10):1547-1555.

[5] 劉納新,黃杏瓊,江金環(huán),等.新型軌道式腰椎聯(lián)合穿刺針行腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(22):3554-3557.

[6] 李娜,歐陽碧山,劉佳,等.不同劑量右美托咪定在老年下肢手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)清醒鎮(zhèn)靜的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(13):3547-3549.

[7] 疏樹華,潘建輝,方才，等.老年非心臟手術(shù)患者全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及影響因素[J].中國(guó)臨床保健雜志,2009,12(2):128-130.

[8] 蔣蕤,張枝剛.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在高原地區(qū)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,8(4):315-317.

[9] 胡西貝,陳國(guó)忠,陳東生，等.小劑量氯胺酮對(duì)老年患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)臨床保健雜志,2015,18(2):177-179.

[10] 楊曉卿,王晟,蔡宇晶.不同麻醉方式對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染影響的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,18(6):4222-4224.

[11] KIKUCHI C,TONOZAKI S,GI E,et al.Shoulder-tip pain during cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia[J].Masui,2014,63(2):149-52.

[12] 吳世健,蘭軻,劉念,等.右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(22):40-44.

[13] 陳志強(qiáng),雷洪伊,葉小平,等.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中左側(cè)斜臥位對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(1):34-36.

[14] 張興安,錢傳沐,邵偉棟,等.腰硬聯(lián)合麻醉下右美托咪定自控鎮(zhèn)靜與Narcotrend值的相關(guān)性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(23):3716-3719.

[15] MEHTA N,GUPTA S,SHARMA A,et al.Thoracic combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a geriatric patient with ischemic heart disease and renal insufficiency[J].Local Reg Anesth,2015,8(1):19-20.

[16] 牛宣耀.老年膝髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用羅哌卡因腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉:置換后不良反應(yīng)率低[J].中國(guó)組織工程研究,2015,19(22):3477-3481.

[17] 王志華,歐陽碧山,陳勇,等.氯普魯卡因復(fù)合嗎啡硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(8):810-811.