池瀚，周紅梅，符新春，王文偉，王以瑞，陶敏，王麗殊

(浙江臺(tái)州市第一人民醫(yī)院麻醉科，318020)

隨著飲食結(jié)構(gòu)改變及社會(huì)人口老齡化，食管癌患者臨床愈加常見(jiàn)，手術(shù)治療為該惡性腫瘤常用治療手段之一。食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈。研究[1-2]證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均為引起機(jī)體全身炎性反應(yīng)的重要因素。且有文獻(xiàn)報(bào)道，提供有效的鎮(zhèn)痛效果有助于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力，增加圍術(shù)期安全，且對(duì)減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、促進(jìn)恢復(fù)及減少住院時(shí)間具有重要價(jià)值[3-4]。過(guò)去，臨床多采取單一全身麻醉下完成食管癌根治術(shù)，部分患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，術(shù)后預(yù)后差。隨著超聲技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯逐步應(yīng)用于胸外科手術(shù)，其聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于食管癌根治術(shù)對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及炎性因子水平影響如何，臨床研究報(bào)道較少，本研究旨在探討復(fù)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年6月至2017年8月收治的符合食管癌根治術(shù)80例患者，80例患者均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)指征、均無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證及無(wú)穿刺部位感染等。合并重要臟器功能衰竭者、合并精神類疾病難以配合者、對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者均排除。80例患者根據(jù)入院順序編號(hào)采取數(shù)字隨機(jī)法分為兩組。對(duì)照組40例，男25例，女15例，平均年齡(67.4±9.0)歲；觀察組40例，男23例，女17例，平均年齡(68.8±8.1)歲。經(jīng)分析，兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、合并疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 兩組患者均給予氣管內(nèi)插管全身麻醉，靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順-阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，給氧，待意識(shí)消失、肌松滿意后置入雙腔支氣管導(dǎo)管，并纖維支氣管鏡明確導(dǎo)管位置，固定。觀察組插管后行超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯：側(cè)臥位，應(yīng)用Sonosite便攜式超聲儀，將探頭置于T5、T6間隙，將超聲探頭置于橫突平面則可見(jiàn)高回聲聲影，為橫突；外側(cè)可見(jiàn)高回聲帶為壁層胸膜；下方無(wú)回聲區(qū)域則為肺臟；而壁層胸膜上方可見(jiàn)暗回聲條帶則為肋骨，肋骨、橫突及肋橫突韌帶組成三角區(qū)域則為胸椎旁神經(jīng)阻滯區(qū)域，明確椎旁間隙后采取20G穿刺針于雙側(cè)T5進(jìn)針，針尖方向由外向內(nèi)，針尖穿透肋間膜后注射0.375%鹽酸羅哌卡因10 mL，并留置硬膜外導(dǎo)管，深度2～3 cm，每間隔60分鐘追加0.375鹽酸羅哌卡因6 mL。然后雙側(cè)T8均于超聲引導(dǎo)下完成椎旁間隙阻滯，并均給予0.375鹽酸羅哌卡因10 mL。兩組均術(shù)中泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1及每隔0.5小時(shí)靜脈注射順-阿曲庫(kù)銨5 mg維持腦電雙頻指數(shù)于40～60之間。兩組均于縫皮時(shí)停止藥物泵注，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼0.8 μg·kg-1·d-1+昂丹司瓊16 mg+地佐辛10 mg+0.9%氯化鈉注射溶液配置成100 mL，設(shè)置背景劑量2 mL/h，自控時(shí)間15 min，2 毫升/次)

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：兩組均于誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)中1h(T3)、手術(shù)結(jié)束即刻(T4)、拔管即刻(T5)不同時(shí)點(diǎn)HR及MAP水平；(2)炎性因子：于術(shù)前、術(shù)后結(jié)束即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取靜脈血采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測(cè)定血漿炎性因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化；(3)術(shù)后疼痛情況：于手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采取視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分法)[5]評(píng)估兩組鎮(zhèn)痛效果。(4)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 觀察組T2、T3、T4時(shí)刻MAP及HR水平均低于對(duì)照組，對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)刻MAP及HR水平均高于T0時(shí)刻，表明全身麻醉聯(lián)合連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 炎性因子比較 觀察組手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8及腫瘤壞死因子α水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 疼痛情況比較 觀察組手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組術(shù)中出現(xiàn)1例低血壓外未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，給予5 mg麻黃堿好轉(zhuǎn)；觀察組2例術(shù)中心率增快(增加幅度>基礎(chǔ)值的20%)，經(jīng)加深麻醉及靜脈注射艾司洛爾10 mg均調(diào)節(jié)正常水平，兩組不良反應(yīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

食管癌多見(jiàn)于中老年患者，此類患者對(duì)麻醉耐受能力減低，合并疾病眾多；此外，開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后劇烈疼痛，往往術(shù)后患者呼吸幅度減弱，較易發(fā)生通氣障礙、肺不張及肺部感染等[6-7]。且有研究表明，疼痛與機(jī)體炎性反應(yīng)具有密切關(guān)聯(lián)，圍術(shù)期大量炎性因子產(chǎn)生可導(dǎo)致過(guò)度應(yīng)激，破壞機(jī)體平衡，延緩預(yù)后，故圍術(shù)期完善鎮(zhèn)痛對(duì)患者具有重要意義[8-9]。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：T0為誘導(dǎo)前、T1為插管即刻、T2為切皮時(shí)、T3為術(shù)中1 h、T4為手術(shù)結(jié)束即刻、T5為拔管即刻;與同組T0時(shí)刻比較,aP<0.05

表2 兩組患者術(shù)后炎性因子水平比較

注：與同組術(shù)前時(shí)點(diǎn)比較,aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較分)

超聲引導(dǎo)下椎旁間隙阻滯可較好的為胸科手術(shù)提供鎮(zhèn)痛條件。椎旁間隙指椎旁肋骨頭與肋骨頸之間存在的間隙，此神經(jīng)阻滯方式可將局部麻醉藥物注射至此間隙，將肋間神經(jīng)及相應(yīng)節(jié)段軀體及交感神經(jīng)阻滯，進(jìn)而獲得一定鎮(zhèn)痛、肌松效果[10-11]。本研究結(jié)果表明，連續(xù)性椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于食管癌根治術(shù)不僅可提供較佳鎮(zhèn)痛，且對(duì)降低炎性因子水平意義明顯，且其術(shù)后仍可產(chǎn)生較高鎮(zhèn)痛效果，對(duì)緩解術(shù)后疼痛、有助于預(yù)后均具有重要價(jià)值，本研究結(jié)果表明該方式相較于單純?nèi)砺樽矸椒ň哂幸欢▋?yōu)勢(shì)。值得提出的是，以往臨床多采取盲探或者神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下完成椎旁神經(jīng)阻滯，近年隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯逐漸成為研究熱點(diǎn)，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)，超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯可較好的觀察穿刺針走形、方向，并可觀察局部麻醉藥物注射范圍，及時(shí)調(diào)整，可獲得更好的麻醉效果[12-14]。此外，本研究在穿刺過(guò)程中，為避免氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，故采取平面內(nèi)技術(shù)，將超聲探頭置于脊中線旁并調(diào)整探頭位置，直至可清晰顯示橫突、肋間膜等結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)針，并進(jìn)針過(guò)程中密切關(guān)注針尖位置以避免損傷，進(jìn)入椎旁間隙后給予局部麻醉藥物，并置入導(dǎo)管。

總之，連續(xù)性椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于食管癌根治有助于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且降低炎性因子水平，降低術(shù)后疼痛程度，具有重要臨床價(jià)值。

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