林國兵，沈鋒，李遠東，陳祥，李秋舉，洪志群，王懷云，徐建平

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部骨二科，莆田 351100)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子下緣水平以遠5 cm之內(nèi)的骨折，有時骨折線可上達大轉(zhuǎn)子，下甚至到股骨中上1/3股骨之狹窄部的骨折通稱之，占股骨近端骨折5%～11%[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折是創(chuàng)傷骨科常見病之一，常見年輕人受到高動能之損傷所致，或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡老人遭受損傷所致，該型骨折治療效果并不滿意，若治療不當(dāng)將導(dǎo)致內(nèi)固定失效、短縮、肢體內(nèi)翻畸形、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，甚至殘疾等較高并發(fā)癥及不良后果[2-3]。本研究共納入隨訪資料完整的70例SeinsheimerⅢ、Ⅴ型轉(zhuǎn)子下骨折，通過應(yīng)用解剖型股骨鎖定接骨板(PFLP)髓外固定，以及加長股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)或股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)髓外固定為主導(dǎo)治療，對上述兩種固定手段的治療過程及結(jié)果進行比較評價分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2008年12月至2014年9月收治的隨訪資料完整的70例轉(zhuǎn)子下骨折患者資料，Seinsheimer分型為Ⅲ、Ⅴ型。X線拍片骨折的特點多表現(xiàn)為：骨折近端外展、外旋、屈曲畸形，折端間錯位嚴(yán)重，存在明顯分離移位[4]。根據(jù)所采取的手術(shù)方式分為PFLP髓外固定組與加長PFNA/PFN髓內(nèi)固定組。PFLP組為32例，PFNA /PFN組為38例。兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、傷因分布、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采作腰硬聯(lián)合麻醉為主，存在有明顯腰椎疾患，酌情考慮選用氣管插管全身麻醉。

PFNA/PFN髓內(nèi)固定組手術(shù)要點：手術(shù)在X線C形臂或G形臂透視導(dǎo)引下進行，患者麻醉起效后，患者取平臥位，應(yīng)用骨科牽引床進行牽引，患肢取輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，行牽引復(fù)位骨折部，若閉合復(fù)位不成功[5]，建議在消毒鋪巾后行股骨粗隆下外側(cè)作一約2 cm皮膚軟組織有限切開，應(yīng)用骨膜剝離指撬拔頂壓骨折端復(fù)位骨折，并用克氏針經(jīng)前側(cè)骨質(zhì)固定穩(wěn)定維持復(fù)位效果；若上述方再不能成功，上述切口擴大至5 cm左右，在骨折端有限骨膜剝離的基礎(chǔ)上，應(yīng)用持骨鉗鉗夾骨折端，以獲得骨折功能對位對線；若上述兩方法再不能成功復(fù)位，建議應(yīng)用2道雙股鋼絲經(jīng)導(dǎo)向器捆扎骨折端、聯(lián)合應(yīng)用持骨鉗進行鉗夾以求復(fù)位[6]，經(jīng)過上述手段多能獲得較為良好功能復(fù)位要求。隨后根據(jù)交鎖釘設(shè)計特點，本組患者應(yīng)用交鎖釘主釘均為大轉(zhuǎn)子頂點入、外偏角為6°，開髓點為大轉(zhuǎn)子頂前2/3與后1/3交界處，打入導(dǎo)針位置，X線透視位置滿意，進行股骨近端擴髓，隨后置入長導(dǎo)針經(jīng)骨折部進行股骨近段髓腔，進行擴髓至預(yù)置入的髓內(nèi)釘直徑大1～1.5 mm，依據(jù)導(dǎo)針進行測量所需加長髓內(nèi)釘長度，可選為300～420 mm，置入髓內(nèi)針使PFN雙鎖釘位于股骨頸中上1/3與中下1/3 周圍，以及過股骨頸中心軸與股骨近端中心軸線所構(gòu)成的平面附近，打入釘?shù)拈L度為軟骨下3～5 mm，若高齡患者建議應(yīng)用加長PFNA進行固定，螺旋刀片通過主釘打入深度在導(dǎo)針導(dǎo)引下控制在股骨頸中軸線與股骨頸中下1/3之間，且位于股骨頸中心軸與股骨近端中心軸線所構(gòu)成的平面附近，打入深度為尖頂距小于25 mm[5]，調(diào)整骨折部力線，避免骨干的旋轉(zhuǎn)畸形，通過對側(cè)肢體測量估算，牽引控制患肢短縮少20 mm，行遠端鎖釘。酌情上主釘尾冒，臀部創(chuàng)腔內(nèi)置放硅膠管引流。見圖1。

PFLP髓外固定組手術(shù)要點：患者麻醉起效后，取平臥位，患側(cè)臀部用沙袋墊高，取髖外側(cè)入路，暴露股骨上段及大粗隆，有限剝離骨膜顯露骨折斷端，行通過撬拔、牽引等手段使骨折復(fù)位達近解剖對位對線，應(yīng)用克氏針、鋼絲捆扎臨時固定骨折部[7]，透視確認(rèn)復(fù)位及臨床固定情況，在股骨及上段外側(cè)緊貼骨面置入鋼板，鋼板長度為骨折粉碎節(jié)段2～3倍長度，應(yīng)用1枚普通螺釘臨床固定鋼板于骨面上，依次打入近端的1～3枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后依次打入近端粗螺紋松質(zhì)骨螺釘，隨后應(yīng)用鎖定釘固定股骨遠側(cè)部分，最后盡可能去除臨時固定之鋼絲，創(chuàng)腔內(nèi)置放硅膠管引流。見圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察及記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時間、患者開始完全負(fù)重時間、術(shù)后半年Harris評分；兩組患者出現(xiàn)術(shù)后感染、內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥情況[8]。

2 結(jié)果

對所有患者進行10～18個月隨訪，平均隨訪12個月，比較PFLP髓外固定組與加長PFNA/PFN髓內(nèi)固定組，PFNA/PFN髓內(nèi)固定組手術(shù)時間較短、出血量較少、骨折愈合較快、開始負(fù)重時間較早；而且骨折并發(fā)癥較少，特別是術(shù)后感染、內(nèi)固定物失效、術(shù)后髖內(nèi)翻畸形等。見表2，3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及療效指標(biāo)對比

表3 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

3 討論

對于股骨轉(zhuǎn)子下嚴(yán)重粉碎性骨折，有些作者選擇特殊設(shè)計外固定器，雖有一定優(yōu)越性，但存在針道感染，較高骨不連、骨延遲愈合率，并且外固定器影響穿褲，造成生活不便，因此現(xiàn)較少人在使用；對于進行內(nèi)固定采取髓外或髓內(nèi)固定各有優(yōu)缺點，髓外固定采用包括PFLP、LCP、DHS、DCS等各種鋼板，優(yōu)點是對骨折塊及骨折端間直視下進行復(fù)位，可取得良好復(fù)位，但對骨折塊及周圍血液供應(yīng)損害較大，不利于骨折愈合[9-11]。髓內(nèi)固定采用各式交鎖髓內(nèi)釘，優(yōu)勢在于微創(chuàng)，另外髓心固定力矩小不容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂失效，可以早期負(fù)重功能鍛煉及行走，牽引床牽引C臂透視下進行手術(shù)，骨折軸線恢復(fù)較滿意，恢復(fù)勞動時間較短，與鎖定鋼板內(nèi)固定組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[12-15]。從本研究結(jié)果來看，髓外固定組骨折臨床愈合時間較髓內(nèi)釘治療組的長，且末次髖關(guān)節(jié)功能Harris評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。切口長、出血量多，創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與袁春曉等[16]觀點相一致，髓內(nèi)固定可降低固定的失敗率。髓外固定組術(shù)后感染及髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率偏高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。蔣雷生等[17]也認(rèn)為采用交鎖髓釘內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，符合生物力學(xué)要求。

A.術(shù)前 B.術(shù)中 C.術(shù)后

圖1加長PFNA手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后X線片

A.術(shù)前 B.術(shù)后

圖2股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折解剖鎖板術(shù)前與術(shù)后正位X線片

對于加長型PFNA與PFA兩種股骨髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的應(yīng)用，本研究建議在手術(shù)選擇時考慮以下方面：對于中老年患者，骨質(zhì)偏疏松，建議選用加長PFNA；對于無明顯骨質(zhì)疏松的年輕，或骨質(zhì)量較好患者，首先考慮選用加長PFN；若患者伴有同側(cè)股骨頸骨折或粗隆間骨折，即使患者年輕，仍建議選用加長PFNA，在螺旋刀置入前預(yù)先行頭頸部擴髓，隨后置入螺旋刀片，這樣就能獲經(jīng)得對股骨近端堅強的把持力、穩(wěn)定性[18]，同時也不明顯增加股骨頭內(nèi)壓，減少引起股骨頭爆裂或股骨頭壞死的風(fēng)險。

如果在骨科牽引床牽引下，通過對肢體遠端外旋及前屈，不能恢復(fù)患肢軸線，主體骨折塊間仍嚴(yán)重移位、成角、旋轉(zhuǎn)對位，考慮在大腿的大轉(zhuǎn)子下外側(cè)切開一5 cm左右輔助小切口，在有限骨膜剝離下應(yīng)用持骨鉗夾持或應(yīng)用雙股鋼絲捆扎固定遠近主要骨折端，隨后按常規(guī)行股骨近端導(dǎo)針置入、擴髓、鎖定，PFN內(nèi)固定者股骨頸部下一鎖釘盡可能緊貼股骨矩骨皮質(zhì)，固定較為堅強，并給上一鎖釘留有余地，減少釘尖進入股骨頭外上方負(fù)重區(qū)，釘?shù)拈L短應(yīng)嚴(yán)格控制尖頂距，以獲得良好把持力，避免股骨頭穿鑿，手術(shù)失敗，對于捆扎的鋼絲在髓內(nèi)固定后盡可能予以去除[19]，減少對骨干血液供應(yīng)限制，減少骨不連的發(fā)生。

采用PFLP進行內(nèi)固定時，盡可能減少對骨塊的骨膜剝離，最大限度保留骨塊血液供應(yīng)，利于骨折愈合。對于轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)骨質(zhì)盡可能予以重建，有學(xué)者研究指出，內(nèi)質(zhì)骨質(zhì)的復(fù)位重建可降低骨不愈合及內(nèi)固定的失敗率[17]。游離骨塊間應(yīng)用克氏針或螺釘進行固定，臨時捆扎鋼絲在鋼板固定后最好去除，減少骨內(nèi)微循環(huán)的損害，有利于骨折端間之骨愈合，既往骨折內(nèi)固定手術(shù)的經(jīng)驗證明捆扎鋼絲有引起骨延遲愈合及骨不連之嫌。

總之，加長型PFNA或PFN在治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折較PFLP有一定優(yōu)勢[16，20]，能降低內(nèi)固定失效率，并發(fā)癥少；作為微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷小，操作簡單，固定牢靠，療效滿意，比PFLP更符合生物學(xué)固定原則，是一種目前較為理想的固定方式。

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