馮軼,牛應林,李鵬,呂富靖,冀明
(1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 消化內科,貴州 遵義 563100;2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 消化內鏡中心,北京 100050)
直乙結腸異物嵌頓是指異物停留在乙狀結腸,兩端被卡在直乙交界和降乙交界處,即異物的頭端嵌頓乙狀結腸與降結腸交界彎曲部,尾端嵌頓直腸與乙狀結腸交界轉角處,加之腸管痙攣收縮,導致異物無法上下移動,直乙結腸異物嵌頓多由肛門塞入引起,多見于肛門性自慰行為者和肛門異物癖好者,極少數(shù)為口源性,如不及時取出,可能引起腹痛、嘔吐及排便、排氣停止,重者腸穿孔引起彌漫性腹膜炎。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內鏡中心2013年4月-2017年6月收治7例直乙結腸巨大異物嵌頓的患者?,F(xiàn)報道如下:
7例患者均為男性,年齡24~82歲,平均53.86歲,肛源性6例,口源性1例,7例均在外院行內鏡下取出失敗后轉入本院,嵌頓時間24~48 h,靜脈麻醉3例,清醒無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛4例。
1.2.1 術前準備心電圖、血常規(guī)、凝血四項、腹部CT,清潔灌腸,簽署知情同意書并告知可能獲得的益處和風險。
1.2.2 器械奧林巴斯內鏡(CF-H260AI、GIFQ260J、GIF-Q290J)、透明帽、CO2氣泵、注水泵、圈套器和胃石碎石器等器械及附件。
1.2.3 操作方法術中患者取左側臥位,內鏡頭端配戴透明帽,潤滑透明帽及鏡身,肛周涂抹潤滑劑,進鏡注水清洗腸腔殘余糞便,觀察異物大小、形態(tài)及種類,透明帽撐開異物嵌頓處黏膜,觀察嵌頓處有無黏膜破損及潰瘍形成,注入潤滑劑(橄欖油或者胃鏡潤滑膠漿)及清水,圈套器盡量圈套異物末端,拖拉異物時便于異物與腸腔、鏡身成一直線,普通圈套器無法套牢或者在拖拉過程中滑脫,換用特異頭圈套器(胃石碎石器)使勁收緊,防止異物取出過程中滑脫,拖拉異物過程中反復旋轉鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致,助手在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推,拖拉異物至直腸時,另一助手及時將食指中指伸入肛內夾住異物將其取出。
口源性1例,鑲嵌假牙,大小約2.0 cm×6.0 cm,予以圈套器取出;肛源性6例,其中帶尾叉狀鐵釘1例,大小約2.5 cm×6.0 cm,予以圈套器取出;塑料條形物1例,大小約1.5 cm×16.0 cm,予以異物鉗取出;玻璃試管1例,大小約2.0 cm×20.0 cm,予以圈套器配合手指取出;塑料瓶3例,成功取出2例,大小分別為4.0 cm×16.0 cm和3.5 cm×16.0 cm,腹部按壓配合胃石碎石器及手指取出,失敗1例,大小約5.0 cm×23.1 cm。直乙結腸嵌頓的異物及取出的部分異物見圖1和2。
圖1 直乙結腸嵌頓玻璃試管Fig.1 G lass tube incarcerated in rectum sigmoid colon
圖2 直乙結腸嵌頓玻塑料瓶Fig.2 Plastic bottle incarcerated in rectum sigmoid colon
肛管直腸短而直,位置低,空間大,該處的異物可借助肛門鏡、血管鉗、圈套器和徒手等取出,何海軍等[1]報道肛管直腸異物嵌頓29例中非手術取出24例,成功率可達82.75%,曹連英等[2]報道在左手拇指及食指的引導下,用直血管鉗成功地從肛門內取出一直徑約7.8 cm,長約20.0 cm的玉米棒子;如異物嵌頓在直乙拐彎處,內鏡取出有一定難度,乙狀結腸上下分別與降結腸、直腸相接呈“乙”字形彎曲或“S”形彎曲,肛源性的較大異物容易在此嵌頓,主要由于異物由肛門塞入時,肛門括約肌強烈收縮,腸管受到牽拉刺激產(chǎn)生逆向蠕動和虹吸作用,加之腸內黏液潤滑作用,異物很容易向上移動至乙狀結腸彎曲部嵌頓,個案病例報道內鏡下很難取出,許鋒等[3]報道3.0 cm×12.0 cm的塑料瓶內鏡取出失敗,借助外科手術取出,王靜等[4]報道結腸鏡下使用圈套器和異物鉗無法抓取21.0 cm×5.5 cm的直乙結腸嵌頓的巨大玻璃瓶,最終在結腸鏡直視下由有經(jīng)驗的結腸鏡助手在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推取出。
本內鏡中心收治的7例直乙結腸巨大異物嵌頓,成功取出6例(16.0 cm以上取出4例),失敗1例,能夠順利將其取出的原因:①透明帽有助于暴露嵌頓部位;②圈取異物過程中不斷向腸腔注入潤滑劑(橄欖油)及清水,腸腔與異物阻力減低;③特異頭圈套器(金屬外鞘管的圈套器即胃石碎石器)套住的異物相對牢固,不容易滑脫;④套取異物過程中反復旋轉鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致;⑤助手在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推有助于異物向直腸移動;⑥全麻狀態(tài)下,肛門、腸管松弛,腸逆向蠕動和痙攣減弱,阻力降低有助于異物的取出。套取過程中需注意以下事項:①圈套器套取異物時抖動及上下移動圈套器,防止將黏膜與異物一起套??;②拖拉過程中保持異物與腸腔走向一致,防止二次損傷腸管;③拖拉異物至直腸時,及時用食指中指伸入肛內夾住異物將其取出,本組巨大塑料瓶及玻璃試管用此方法取出;④異物取出后進鏡觀察創(chuàng)面,如出現(xiàn)粘膜破損,鈦鋏或者尼龍繩配合鈦鋏閉和創(chuàng)面;⑤如合并穿孔、腸梗阻,或內鏡下無法取出時,則需要在腹腔鏡下[5]或外科手術取出。失敗的原因分析:①嵌頓部位較高,肛門鏡無法觀察,血管鉗、徒手無法抓住異物;②異物大(5.0 cm×23.1 cm),表面光滑,無側孔,異物鉗無法夾住,加之腸液的潤滑,普通圈套器很難套牢,容易滑脫;③異物與腸壁緊貼,無操作空間,無法施行圈套;④無輔助性在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推,拖拉異物時阻力大,異物容易滑脫回復到原嵌頓部位,助手無法使用手指抓住異物。
近年來肛源性直乙結腸異物嵌頓病例逐漸增多,個案病例報道多以外科手術取出,內鏡下取出創(chuàng)傷小,費用低,本消化內鏡中心成功取出直乙結腸嵌頓巨大異物6例,無并發(fā)癥的發(fā)生,但病例數(shù)少,需在更多的實際操作中不斷總結經(jīng)驗。
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