馮軼，牛應(yīng)林，李鵬，呂富靖，冀明

（1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563100；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，北京 100050）

直乙結(jié)腸異物嵌頓是指異物停留在乙狀結(jié)腸，兩端被卡在直乙交界和降乙交界處，即異物的頭端嵌頓乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界彎曲部，尾端嵌頓直腸與乙狀結(jié)腸交界轉(zhuǎn)角處，加之腸管痙攣收縮，導(dǎo)致異物無法上下移動，直乙結(jié)腸異物嵌頓多由肛門塞入引起，多見于肛門性自慰行為者和肛門異物癖好者，極少數(shù)為口源性，如不及時取出，可能引起腹痛、嘔吐及排便、排氣停止，重者腸穿孔引起彌漫性腹膜炎。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2013年4月-2017年6月收治7例直乙結(jié)腸巨大異物嵌頓的患者?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

7例患者均為男性，年齡24～82歲，平均53.86歲，肛源性6例，口源性1例，7例均在外院行內(nèi)鏡下取出失敗后轉(zhuǎn)入本院，嵌頓時間24～48 h，靜脈麻醉3例，清醒無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備心電圖、血常規(guī)、凝血四項、腹部CT，清潔灌腸，簽署知情同意書并告知可能獲得的益處和風險。

1.2.2 器械奧林巴斯內(nèi)鏡（CF-H260AI、GIFQ260J、GIF-Q290J）、透明帽、CO2氣泵、注水泵、圈套器和胃石碎石器等器械及附件。

1.2.3 操作方法術(shù)中患者取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡頭端配戴透明帽，潤滑透明帽及鏡身，肛周涂抹潤滑劑，進鏡注水清洗腸腔殘余糞便，觀察異物大小、形態(tài)及種類，透明帽撐開異物嵌頓處黏膜，觀察嵌頓處有無黏膜破損及潰瘍形成，注入潤滑劑（橄欖油或者胃鏡潤滑膠漿）及清水，圈套器盡量圈套異物末端，拖拉異物時便于異物與腸腔、鏡身成一直線，普通圈套器無法套牢或者在拖拉過程中滑脫，換用特異頭圈套器（胃石碎石器）使勁收緊，防止異物取出過程中滑脫，拖拉異物過程中反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致，助手在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推，拖拉異物至直腸時，另一助手及時將食指中指伸入肛內(nèi)夾住異物將其取出。

2 結(jié)果

口源性1例，鑲嵌假牙，大小約2.0 cm×6.0 cm，予以圈套器取出；肛源性6例，其中帶尾叉狀鐵釘1例，大小約2.5 cm×6.0 cm，予以圈套器取出；塑料條形物1例，大小約1.5 cm×16.0 cm，予以異物鉗取出；玻璃試管1例，大小約2.0 cm×20.0 cm，予以圈套器配合手指取出；塑料瓶3例，成功取出2例，大小分別為4.0 cm×16.0 cm和3.5 cm×16.0 cm，腹部按壓配合胃石碎石器及手指取出，失敗1例，大小約5.0 cm×23.1 cm。直乙結(jié)腸嵌頓的異物及取出的部分異物見圖1和2。

圖1 直乙結(jié)腸嵌頓玻璃試管Fig.1 G lass tube incarcerated in rectum sigmoid colon

圖2 直乙結(jié)腸嵌頓玻塑料瓶Fig.2 Plastic bottle incarcerated in rectum sigmoid colon

3 討論

肛管直腸短而直，位置低，空間大，該處的異物可借助肛門鏡、血管鉗、圈套器和徒手等取出，何海軍等[1]報道肛管直腸異物嵌頓29例中非手術(shù)取出24例，成功率可達82.75%，曹連英等[2]報道在左手拇指及食指的引導(dǎo)下，用直血管鉗成功地從肛門內(nèi)取出一直徑約7.8 cm，長約20.0 cm的玉米棒子；如異物嵌頓在直乙拐彎處，內(nèi)鏡取出有一定難度，乙狀結(jié)腸上下分別與降結(jié)腸、直腸相接呈“乙”字形彎曲或“S”形彎曲，肛源性的較大異物容易在此嵌頓，主要由于異物由肛門塞入時，肛門括約肌強烈收縮，腸管受到牽拉刺激產(chǎn)生逆向蠕動和虹吸作用，加之腸內(nèi)黏液潤滑作用，異物很容易向上移動至乙狀結(jié)腸彎曲部嵌頓，個案病例報道內(nèi)鏡下很難取出，許鋒等[3]報道3.0 cm×12.0 cm的塑料瓶內(nèi)鏡取出失敗，借助外科手術(shù)取出，王靜等[4]報道結(jié)腸鏡下使用圈套器和異物鉗無法抓取21.0 cm×5.5 cm的直乙結(jié)腸嵌頓的巨大玻璃瓶，最終在結(jié)腸鏡直視下由有經(jīng)驗的結(jié)腸鏡助手在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推取出。

本內(nèi)鏡中心收治的7例直乙結(jié)腸巨大異物嵌頓，成功取出6例（16.0 cm以上取出4例），失敗1例，能夠順利將其取出的原因：①透明帽有助于暴露嵌頓部位；②圈取異物過程中不斷向腸腔注入潤滑劑（橄欖油）及清水，腸腔與異物阻力減低；③特異頭圈套器（金屬外鞘管的圈套器即胃石碎石器）套住的異物相對牢固，不容易滑脫；④套取異物過程中反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致；⑤助手在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推有助于異物向直腸移動；⑥全麻狀態(tài)下，肛門、腸管松弛，腸逆向蠕動和痙攣減弱，阻力降低有助于異物的取出。套取過程中需注意以下事項：①圈套器套取異物時抖動及上下移動圈套器，防止將黏膜與異物一起套?。虎谕侠^程中保持異物與腸腔走向一致，防止二次損傷腸管；③拖拉異物至直腸時，及時用食指中指伸入肛內(nèi)夾住異物將其取出，本組巨大塑料瓶及玻璃試管用此方法取出；④異物取出后進鏡觀察創(chuàng)面，如出現(xiàn)粘膜破損，鈦鋏或者尼龍繩配合鈦鋏閉和創(chuàng)面；⑤如合并穿孔、腸梗阻，或內(nèi)鏡下無法取出時，則需要在腹腔鏡下[5]或外科手術(shù)取出。失敗的原因分析：①嵌頓部位較高，肛門鏡無法觀察，血管鉗、徒手無法抓住異物；②異物大（5.0 cm×23.1 cm），表面光滑，無側(cè)孔，異物鉗無法夾住，加之腸液的潤滑，普通圈套器很難套牢，容易滑脫；③異物與腸壁緊貼，無操作空間，無法施行圈套；④無輔助性在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推，拖拉異物時阻力大，異物容易滑脫回復(fù)到原嵌頓部位，助手無法使用手指抓住異物。

近年來肛源性直乙結(jié)腸異物嵌頓病例逐漸增多，個案病例報道多以外科手術(shù)取出，內(nèi)鏡下取出創(chuàng)傷小，費用低，本消化內(nèi)鏡中心成功取出直乙結(jié)腸嵌頓巨大異物6例，無并發(fā)癥的發(fā)生，但病例數(shù)少，需在更多的實際操作中不斷總結(jié)經(jīng)驗。

[1]何海軍,雷紹斌,龔德英.肛管直腸異物嵌頓29例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(6): 882-883.

[1]HE H J,LEI S B,GONG D Y.Clinical analysis of 29 cases of patients with anal canal foreign body[J].Chinese Journal of General Practice,2011,9(6): 882-883.Chinese

[2]曹連英,朱立恩,王玉德.直腸罕見異物1例[J].中國保健營養(yǎng),2012,22(7): 362.

[2]CAO L Y,ZHU L E,WANG Y D.1 cases of rare foreign body in rectum[J].China Health Care & Nutrition,2012,22(7): 362.Chinese

[3]許鋒,王天游.直腸異物二例[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版,2013,7(15): 225.

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[4]王靜,孫勁文,劉曉川,等.結(jié)腸鏡下取出直乙結(jié)腸嵌頓巨大玻璃瓶1例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(5): 559-560.

[4]WANG J,SUN J W,LIU X C,et al.1 cases of took out large glass bottles incarcerated in rectum sigmoid colon under colonoscopy[J].China Journal of Endoscopy,2015,21(5): 559-560.Chinese

[5]KURER MA,DAVEY C,KHAN S,et al.Colorectal foreign bodies: a systematic review[J].Colorectal Dis,2010,12(9): 851-861.