（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 鹽城 224001）

隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛開展和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的不斷提高，十二指腸乳頭腫瘤的檢出率越來越高。以往對此類腫瘤的治療常采用外科手術(shù)的方式（如胰十二指腸根治術(shù)或經(jīng)腹腫瘤局部切除術(shù)），但該類手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，且有較高的并發(fā)癥和死亡率，術(shù)后并發(fā)癥多且患者恢復(fù)慢。目前認(rèn)為，對十二指腸腺瘤及早期癌變者，內(nèi)鏡下切除術(shù)具有創(chuàng)傷小且療效可靠的明顯優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低。但是由于十二指腸乳頭是胰管和膽總管開口的重要部位，所以內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)在技術(shù)上不同于消化道其他部位的黏膜下切除，其技術(shù)要求和精細(xì)程度高，并發(fā)癥處理困難。目前國內(nèi)關(guān)于十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除的報(bào)道較少。本院于2015年4月-2015年6月共進(jìn)行了3例十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年4月-2015年6月本院行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除3例?；颊呔鶠榕?，年齡42～58歲。臨床癥狀表現(xiàn)單純腹痛2例，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部腫物，術(shù)前活檢診斷均為十二指腸主乳頭部腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變；梗阻性黃疸1例，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部腫物，術(shù)前活檢診斷為慢性炎癥，磁共振成像（magnetic resonance iamging，MRI）顯示壺腹部占位可能，患者拒絕外科手術(shù)，要求行十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)。

1.2 治療方法

操作由具有豐富ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。3例患者行十二指腸乳頭內(nèi)鏡下切除前均行計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、MRI和ERCP檢查，均提示病變未侵犯胰膽?；颊吆炇鹜鈨?nèi)鏡下切除同意書。患者取俯臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡（Olympus TJF-260型）至十二指腸降部乳頭，發(fā)現(xiàn)病灶后經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入圈套器，在內(nèi)鏡直視下張開圈套器切除病灶，一次性完整切除后及時回收標(biāo)本送檢病理，切除處創(chuàng)面出血點(diǎn)及可疑殘留病灶行氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）處理，梗阻性黃疸患者術(shù)后在X射線透視下置入胰管塑料支架（5Fr.5 cm），預(yù)防術(shù)后胰腺炎。術(shù)后要求患者2或3個月復(fù)查十二指腸鏡。見圖1和2。

圖1 十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除過程Fig.1 Endoscopic resection of duodenal papillary neop lasm

圖2 瘤體標(biāo)本及病理學(xué)檢查結(jié)果Fig.2 Specimens of tumor and the postoperative pathology

1.3 切除情況判定標(biāo)準(zhǔn)

成功切除指十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除后未發(fā)現(xiàn)殘留，ERCP復(fù)查未發(fā)現(xiàn)胰、膽管內(nèi)生腫瘤；完全切除指術(shù)后6個月內(nèi)接受內(nèi)鏡復(fù)查并活檢無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組內(nèi)鏡成功切除率為100.0%（3/3）。內(nèi)鏡完全切除率為100.0%（3/3）；無1例患者術(shù)后出現(xiàn)出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～8個月，無1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月復(fù)查十二指腸鏡，創(chuàng)面形成瘢痕，見圖3。臨床癥狀表現(xiàn)單純腹痛2例的患者：（十二指腸乳頭）絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變1例，（十二指腸乳頭）絨毛管狀腺瘤，腺體中-重度異型增生1例。梗阻性黃疸患者：（十二指腸乳頭）腺癌，侵及黏膜下層。

圖3 術(shù)后3個月復(fù)查所見Fig.3 Reexam ination of 3 months after operation

3 討論

1983年SUZUKI等首次報(bào)道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)[1]。近年來，越來越多的相關(guān)研究證明該手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率低[2-3]。目前國內(nèi)關(guān)于十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除的報(bào)道較少。本研究進(jìn)一步對內(nèi)鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤的安全性及有效性加以評估。

內(nèi)鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤的一個常見的術(shù)前問題是怎樣區(qū)分良性和惡性乳頭狀腫瘤。常規(guī)活檢以確定病變性質(zhì)十分重要。常規(guī)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)常常不能確定病變是否已有惡變，即使進(jìn)行活檢，活檢陰性也不能排除癌變。有研究發(fā)現(xiàn)，病理證實(shí)癌變的患者中，術(shù)前內(nèi)鏡活檢漏診率可達(dá)30.0%[4-5]。放大內(nèi)鏡和窄帶成像應(yīng)用的增加可以幫助患者選擇內(nèi)鏡治療[6]。當(dāng)鏡下表現(xiàn)與組織學(xué)結(jié)果不一致時，應(yīng)進(jìn)一步活檢以獲得確定的組織學(xué)證據(jù)。在某些情況下，內(nèi)鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤術(shù)可以理解為一次大塊活檢術(shù)[7]。

本研究的3個病例術(shù)前均行活檢，2例的患者術(shù)前活檢診斷均為十二指腸主乳頭部腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理為絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變1例，絨毛管狀腺瘤伴腺體中-重度異型增生1例；1例患者術(shù)前活檢診斷為慢性炎癥，術(shù)后病理為腺癌，侵及黏膜下層。內(nèi)鏡下切除十二指腸乳頭腫瘤可以獲得足夠的組織，克服活檢病理檢查的局限性。收到切除標(biāo)本的組織病理學(xué)最終報(bào)告后可再決定是否需要進(jìn)一步的治療。

十二指腸乳頭是胰管和膽總管開口的重要部位，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)在技術(shù)上不同于消化道其他部位的黏膜下切除，其技術(shù)要求和精細(xì)程度高，并發(fā)癥處理困難。內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)并發(fā)癥可分為早期（胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）和后期（乳頭狀狹窄）的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率約25.0%，總死亡率約0.4%，胰腺炎發(fā)生率約8.0%～15.0%，出血發(fā)生率約2.0%～13.0%，十二指腸穿孔發(fā)生率約0.0%～4.0%，膽管炎發(fā)生率約0.0%～2.0%，乳頭狀狹窄發(fā)生率約0.0%～8.0%。本研究3例患者內(nèi)鏡下乳頭腫瘤切除成功率為100.0%（3/3），完全切除率為100.0%（3/3）。未出現(xiàn)任何手術(shù)并發(fā)癥。

據(jù)報(bào)道，乳頭切除術(shù)后行預(yù)防性胰管支架置入術(shù)可能會降低術(shù)后胰腺炎及乳頭部狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中1例梗阻性黃疸患者術(shù)后在X射線透視下置入胰管塑料支架，術(shù)后未出現(xiàn)胰腺炎，未出現(xiàn)乳頭部狹窄，效果良好。但胰管支架是否真的有益于所有內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)的患者尚無明確共識，胰管支架置入的有效性還需要更大宗的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)是治療十二指腸乳頭良性腫瘤和部分早癌的一種簡便、有效和相對安全的治療方法。圈套治療是最常用的內(nèi)鏡治療方法。乳頭切除后預(yù)防性胰管支架置入有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)后需要常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。

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