（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410007）

手術微創(chuàng)化是現(xiàn)今外科手術的一大發(fā)展趨勢，腹腔鏡手術作為微創(chuàng)外科的代表，已廣泛用于腹部外科領域，并取得良好效果，但由于肝臟雙重血供易出血、術野暴露困難、術中氣體栓塞和肝臟內管道解剖結構復雜等原因導致腹腔鏡肝臟外科發(fā)展緩慢。近年來，隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展、腹腔鏡外科手術技巧的成熟、肝內各管道結構解剖學特點的進一步了解及腹腔鏡專用手術器械的不斷更新，腹腔鏡肝臟外科技術在迅速發(fā)展。本院2012年1月-2015年12月行完全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除20例，取得了較好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科2012年1月-2015年12月行完全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除20例。其中，原發(fā)性肝癌12例、肝內膽管結石4例、肝臟血管瘤2例、肝臟局灶結節(jié)性增生1例、肝腺瘤1例。20例患者中男14例，女6例，年齡（51.75±7.46）歲。肝功能Child-Pugh分級全部為A級。病灶直徑3～8 cm。

1.2 手術方法

常規(guī)采用氣管插管靜吸復合全麻，患者仰臥，取頭高腳低位，病變位于右肝者，右側墊高20°～30°，臍周作1 cm切口，建立氣腹，腹壓維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Trocar分布圍繞病變部位呈扇形分布，一般采用五孔法，探查腹腔，左半肝切除及右肝段切除時常規(guī)先行膽囊切除。

左肝手術（左半肝、左外葉切除）手術步驟：①超聲刀（美國強生，型號GEN11）切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶及部分右冠狀韌帶；②解剖左肝Glisson蒂，控制入肝血流：上提肝圓韌帶，沿肝門板上方切開部分前腹膜，超聲刀或者吸引器鈍性分離肝門板，顯露左、右肝蒂匯合部Glisson鞘之間的間隙，解剖出左肝蒂（附圖A～C），左外葉切除時，需沿矢狀部左側解剖分離出Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂，可吸收生物夾夾閉后離斷；③解剖第二肝門，控制出肝血流：肝內解剖出肝左靜脈主干，靠近其根部用切割閉合器（泰科，型號030449）切斷（附圖D）；④離斷肝實質：按肝段、肝葉Glisson蒂阻斷后的缺血標志，從肝臟面開始，在預切線上用超聲刀切開肝實質，肝內所遇管道用生物夾或鈦夾夾閉后離斷；⑤肝創(chuàng)面處理：創(chuàng)面滲血可電凝止血，對明顯的出血和膽漏予以縫扎；⑥標本取出：切除標本裝入標本袋，良性疾病標本破碎后經擴大Trocar口取出，惡性疾病標本經上腹部Trocar孔擴大切口完整取出，沖洗后常規(guī)放置腹腔引流管。

右肝段切除步驟：超聲刀切斷肝周韌帶，游離肝右葉，解剖第一肝門，右半肝切除解剖右肝蒂方法同上，如行Ⅴ、Ⅵ段等肝段切除，手術需超聲刀破碎淺層肝組織后再解剖分離出肝段Glisson蒂離斷，后續(xù)步驟同上。

附圖 左肝手術步驟Attached fig.Surgical procedure of left liver

2 結果

2.1 手術結果

20例患者均順利完成手術，無中轉開放手術，根據(jù)Couinaud分段法，其中左半肝（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）切除6例、左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）切除5例、右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）切除3例、右前葉下段（Ⅴ段）切除1例、右后葉下段（Ⅵ段）切除2例和右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）切除3例。手術時間（144.77±24.68）min，出血量（279.00±132.70）ml，術中未發(fā)生不能控制的出血，切除肝臟重量最大985 g，最小76 g。

2.2 術后情況

全組患者術后第1天均可自行下地活動，進流質飲食，術后1 d拔除胃腸減壓管，術后3～7 d拔除腹腔引流管，術后住院（8.22±1.40）d，術后發(fā)生膽漏及膈下膿腫各1例，均經非手術治療痊愈，未發(fā)生術后出血等其他嚴重并發(fā)癥，無住院死亡。

3 討論

如何控制出血及在腫瘤根治性切除的基礎上最大限度保留正常肝組織一直是肝臟外科醫(yī)生面臨的難題，為減少術中出血，傳統(tǒng)的方法是用Pringle法阻斷第一肝門，但該方法常會造成健側肝臟的缺血-再灌注損傷[1]。解剖性肝切除是以肝段或亞肝段為肝切除的基本單位，該方法僅僅阻斷患側肝組織的入肝血流，對剩余肝組織影響小，能有效控制術中出血，TAKASAKI[2]于1998年首次報道了Glisson蒂橫斷式肝切除術，根據(jù)所要切除的目標肝段阻斷相應的Glisson鞘，相應肝段出現(xiàn)缺血分界線后行解剖性肝段或肝葉切除。國內許多學者報道開腹行Glisson蒂橫斷式肝切除術取得良好的治療效果[3-5]，筆者也認為該方法操作相對簡單，能減少肝門解剖時間，同時可降低肝門部膽管及血管損傷發(fā)生率，在腫瘤切除前阻斷相應肝蒂，能減少術后復發(fā)及肝內轉移機會[6]。

腹腔鏡技術在其他外科領域發(fā)展迅速且日趨成熟，但在肝臟外科領域仍舊發(fā)展緩慢，其原因是：①手術視野暴露困難，尤其肝Ⅶ、Ⅷ段及尾狀葉切除；②肝臟血供豐富，肝實質內管道眾多，常有變異，精細解剖較困難；③創(chuàng)面壓迫、縫合等止血技術受限，出血可能導致中轉開放手術；④常規(guī)開放手術的肝門阻斷技術難以應用。因此，腹腔鏡肝臟切除術仍被認為是難度和風險較大的術式[7]。筆者將Glisson蒂橫斷式解剖肝門技術應用在腹腔鏡肝切除術中取得了良好的治療效果，本組20例患者均順利完成手術，無中轉開放手術，術后患者恢復良好，未發(fā)生術后出血等其他嚴重并發(fā)癥。

Glisson蒂橫斷式肝切除術，該方法是建立在對肝臟解剖學的深入了解之上提出的，門靜脈及肝動脈及膽管共同包繞在Glisson鞘內，在肝門處分成三支粗大的分支，分別進入肝左葉、右前葉及右后葉，進一步分支支配相應的肝段或亞肝段，TAKASAKI[2]將肝臟分為左段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、中段（Ⅴ、Ⅷ段）、右段（Ⅵ、Ⅶ段）及尾狀葉4部分。該方法的技術要點和難點是肝內Glisson蒂的解剖，應先降低肝門板，肝門板下降才能顯示各葉Glisson鞘，循肝門板與肝實質之間的無血管間隙操作，對于右肝前葉或后葉切除，需解剖出二級肝蒂，切除膽囊后，清除膽囊三角區(qū)的結締組織，沿肝蒂走向切開薄層肝實質即可暴露右前葉及右后葉肝蒂。對于肝左葉切除，可直接自臍靜脈窩左側分離出Glisson系統(tǒng)左支發(fā)出的三級肝蒂。

有效控制和處理術中出血是腹腔鏡肝切除術成功的關鍵[8]，相對于開腹手術，腹腔鏡肝切除不能用手靈活、及時地阻斷肝血管，而腹腔鏡下肝切除尚缺乏較為理想的器械，導致非解剖性大塊肝切除時斷面的出血處理困難，是腹腔鏡肝切除失敗的主要原因之一[9]。對于腹腔鏡肝切除術，傳統(tǒng)的肝門解剖技術操作復雜，且有導致肝門血管破裂大出血的可能，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除通過按肝葉、肝段的解剖學標志準確控制入肝血流，不影響健側肝組織的血供，在沒有大的血管的界面中斷肝可明顯減少術中出血量。術前精確的影像學評估是必不可少的，CT或磁共振影像分析了解肝門部血管及膽管的變異，避免保留側血管及膽管的誤傷。3條主肝靜脈壁是判斷達到正確切肝界線的重要解剖標志，可結合肝臟表面標記的邊界離斷肝組織[10]。

綜上所述，隨著手術經驗的積累及手術器械、手術方法的改進，腹腔鏡肝切除術將逐步得到推廣，腹腔鏡肝切除的適應證越來越廣[11]，本組資料顯示，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除能較好地控制腹腔鏡肝切除時的出血情況，確定切緣，具有安全有效等優(yōu)點，是較為理想的腹腔鏡肝切除術式。

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