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        Roux-en-Y重建術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的應用研究*

        2018-03-01 12:03:06
        中國內(nèi)鏡雜志 2018年2期

        (南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學中心,江蘇 南京 210011)

        近年來,隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及操作技術(shù)的提高,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已廣泛應用于膽胰疾病的診療。然而,在胃腸道重建術(shù)后行ERCP明顯難于正常解剖,尤其在Roux-en-Y術(shù)后成功率更低,使內(nèi)鏡操作者面臨巨大的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析在Roux-en-Y術(shù)后行ERCP的診療方法,以探討ERCP在Roux-en-Y術(shù)后的可行性及安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2015年1月-2017年1月在本院收治的22例行Roux-en-Y重建術(shù)后行ERCP的患者資料。其中,男12例,女10例,年齡28~85歲,平均53.2歲。22例Roux-en-Y重建術(shù)的患者中膽管-空腸吻合術(shù)18例,胃-空腸吻合術(shù)2例,食管胃空腸間置吻合術(shù)1例,胰管-空腸吻合術(shù)1例。ERCP檢查和治療的適應證與禁忌證均參照2010版ERCP診治指南[1]。

        1.2 術(shù)前準備及儀器設備

        1.2.1 術(shù)前準備術(shù)前禁水禁食12 h,使胃及空腸上段較干凈,便于操作。

        1.2.2 儀器設備Olympus胃鏡,Olympus JF260十二指腸側(cè)視鏡,Olympus SIF-Q260有效工作長度200 cm的單氣囊小腸鏡(single balloon endoscopy,SBE),Boston斑馬導絲,TERUMO超滑親水導絲,Olympus造影導管,Olympus取石網(wǎng)籃,Cook公司碎石網(wǎng)籃,Boston膽管塑料支架,Boston鼻膽引流管。

        1.3 操作方法

        術(shù)中典型病例手術(shù)過程見圖1和2。18例膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者,取俯臥位,靜吸復合麻醉后,SBE經(jīng)口進入食管,在導絲及造影劑引導下,通過與外套管反復充氣、吸氣、鏡端鉤拉和推拉鏡身等動作進鏡,當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口時,觀察是否有膽汁樣液體排出、腸道內(nèi)容物及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢,確定輸入袢后充盈氣囊穩(wěn)定鏡身,通過吻合口后行膽管造影,并予以相關(guān)治療。2例胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者,取左側(cè)臥位,靜吸復合麻醉后,SBE經(jīng)口到達胃-空腸吻合口,在導絲引導下緩慢進鏡通過吻合口,當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口時,觀察是否有膽汁樣液體排出、氣泡及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢,確定后充盈氣囊穩(wěn)定鏡身,結(jié)合X線透視,導絲進入輸入袢,小腸鏡在導絲引導下緩慢進鏡,通過十二指腸懸韌帶,至十二指腸盲端,并對十二指腸乳頭進行插管并行膽管造影,予以相關(guān)治療。1例食管胃空腸間置Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者,取左側(cè)臥位,靜吸復合麻醉后,胃鏡經(jīng)口通過食管空腸吻合口后,緩慢進鏡約16 cm見一狹窄吻合口,沿原通道繼續(xù)進鏡,當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口后,結(jié)合X線透視,確定狹窄吻合口為胃腸吻合口,內(nèi)鏡撤回到胃腸吻合口,緩慢進鏡進入殘胃,到達十二指腸乳頭,留置導絲,將胃鏡換成十二指腸側(cè)視鏡,在導絲引導下,到達十二指腸乳頭,予以插管并膽管造影,行相關(guān)治療;1例胰管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者,取左側(cè)臥位,靜吸復合麻醉后,十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口通過食管、胃到達十二指腸,行乳頭插管至胰管,置入導絲,行胰管造影并予以相關(guān)治療。

        圖1 食管-空腸間置術(shù)后十二指腸鏡在導絲引導下通過狹窄的胃腸吻合口到達乳頭Fig.1 The duodenoscope passed the stenotic anastomosis and arrived at the major papilla by the guide in modified double tracks anastomosis

        圖2 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后小腸鏡到達膽管-空腸吻合口并取出結(jié)石Fig.2 Enteroscopy arrived the cholangiojejunostom y and removed the stone

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)操作時間

        由于Roux-en-Y重建術(shù)后患者消化道解剖結(jié)構(gòu)改變,增加操作難度,導致手術(shù)時間延長。本研究中進鏡與插管平均操作時間為74.1和22.5 min。

        2.2 進鏡成功率

        22例Roux-en-Y重建術(shù)后的患者,總體進鏡成功率為81.8%(18/22)。進鏡失敗4例中有3例為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,由于輸入袢嚴重扭曲且伴有黏連,且腸-腸吻合口嚴重狹窄,為防止出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥而放棄進鏡;1例胃-腸Rouxen-Y吻合術(shù)后患者,由于Y吻合為側(cè)側(cè)吻合,使其角度較大,且伴有輸入袢重度粘連,故放棄進鏡。

        2.3 治療成功率

        22例Roux-en-Y重建術(shù)后的患者,總體治療成功率為77.2%(17/22)。其中有4例進鏡失敗轉(zhuǎn)至外科進一步治療,另1例為膽管-空腸吻合口重度狹窄,予以球囊擴張,患者不能耐受而終止手術(shù),接受保守治療。而12例膽管結(jié)石(3例為膽總管結(jié)石與9例肝管結(jié)石)和5例狹窄(1例膽管-空腸吻合口輕度狹窄、1例胰管輕度狹窄以及3例為膽總管下段扭曲狹窄)分別成功取石和置入支架。

        2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

        22例Roux-en-Y重建術(shù)后的患者中有2例因乳頭括約肌切開局部滲血,有1例因球囊擴張少量出血,予以噴灑去甲腎上腺素后出血停止。并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%(3/22),其余患者均未發(fā)生消化道穿孔、出血、腸系膜撕裂、重癥胰腺炎及猝死等并發(fā)癥。

        3 討論

        3.1 ERCP技術(shù)在Roux-en-Y術(shù)中的應用

        ERCP技術(shù)是目前診療膽胰疾病的重要方法之一,但對于胃腸道重建術(shù)后膽胰疾病的患者,行傳統(tǒng)的ERCP診療難度較大。Roux-en-Y術(shù)式在胃腸道重建術(shù)中最為復雜,行ERCP操作難度更大。其主要包括遠端胃切除的胃-空腸吻合術(shù)、全胃切除的食管-空腸吻合術(shù)、膽管-空腸吻合術(shù)、肝-空腸吻合術(shù)和胰管-空腸吻合術(shù)等[2]。對這類胃腸道重建術(shù)后的患者,給醫(yī)患雙方帶來巨大挑戰(zhàn)。有報道顯示[3],小腸鏡或十二直腸鏡在胃-空腸Roux-en-Y重建術(shù)后患者行ERCP成功率僅為33.0%~67.0%。隨著內(nèi)鏡器械及操作技術(shù)的發(fā)展,2005年HARUTA等[4]首次報道ERCP在雙氣囊小腸鏡(double balloon endoscopy,DBE)的輔助下,成功治療肝移植術(shù)后膽管-空腸Roux-en-Y吻合的患者;2008年M?NKEMüLLER等[5]首次成功在Roux-en-Y胃旁路術(shù)后患者運用SBE輔助下ERCP,后越來越多的研究[6-7]已證實Roux-en-Y胃腸道重建術(shù)后患者運用SBE和DBE輔助下ERCP的安全性及有效性。近年來,螺旋小腸鏡(spiral enteroscope,SE)輔助下ERCP開始應用,并有報道[8]其在胃腸道重建術(shù)后的患者中到達乳頭和治療成功率分別為77.0%和69.0%。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)[9],945例胃腸道重建術(shù)后患者,在DBE、SBE和SE輔助下行ERCP,其中Roux-en-Y吻合術(shù)后患者到達乳頭率為80.0%,治療成功率為70.0%,其總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%,且DBE、SBE和SE的成功率相似。近年來,有文獻報道[10-11],腹腔鏡行胃造瘺術(shù)聯(lián)合ERCP應用于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,尤其是>150 cm的吻合通道,其成功率為100.0%。

        3.2 ERCP的應用難點

        雖然內(nèi)鏡技術(shù)已取得突破性進展,但目前仍無一種內(nèi)鏡可以便于所有胃腸道重建術(shù)后的ERCP操作。在本研究中,22例Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者,內(nèi)鏡治療總成功率為77.2%(17/22)。在ERCP操作中,醫(yī)師還會面臨一些挑戰(zhàn)。

        3.2.1 掌握患者手術(shù)方式術(shù)前詳細詢問患者既往接受的手術(shù)及手術(shù)方式,且咨詢外科醫(yī)生及查閱文獻,以掌握胃腸道重建后的解剖結(jié)構(gòu)。

        3.2.2 判斷輸入袢小腸通道長且扭曲,內(nèi)鏡操作者很容易錯判方向。而成功判斷輸入袢是ERCP成功的基礎(chǔ)。在本研究中1例食管胃空腸間置Roux-en-Y術(shù)后患者,判斷輸入袢的關(guān)鍵是確認胃腸吻合口。胃鏡經(jīng)口通過食管-空腸吻合口后,進鏡約12 cm見一吻合口,選擇沿原通道繼續(xù)進鏡,當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口后,結(jié)合X線透視,確定之前所見的吻合口為胃腸吻合口。此吻合口較小且隱蔽,故在進鏡過程中要緩慢、反復調(diào)整視野及仔細觀察小腸壁變化情況來確定胃腸吻合口的位置。1例胰管-空腸Rouxen-Y吻合術(shù)后,運用十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口、食管、胃到達十二指腸乳頭,對胰管造影成功,不需要通過Y形腸道。20例患者運用SBE,通過反復充氣、吸氣、鏡端鉤拉和推拉鏡身及外套管等動作進鏡,當出現(xiàn)進鏡困難時,切勿盲目進鏡,以防出現(xiàn)出血和穿孔等情況??缮酝藘?nèi)鏡,改變患者體位、鉤拉拉直或旋轉(zhuǎn)進鏡,也可注入造影劑,在X透析下判斷腸道走向。當出現(xiàn)Y形小腸-小腸吻合口時,觀察腸道內(nèi)容物、是否有膽汁樣液體排出及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢。若難以判斷輸入袢,可嘗試進入任一腸道并用美藍標記,防止反復進入錯誤腸道。亦有研究報道[12]用靛胭脂腔內(nèi)注射方法判斷輸入袢,其成功率達80.0%,有望在未來應用于胃腸道Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP輸入袢的確認。

        3.2.3 進入輸入袢成功進入輸入袢,是消化道Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP成功的關(guān)鍵。腸道粘連和Y形腸-腸吻合口成角是影響能否成功進入輸入袢的主要因素。Y形腸-腸吻合口若是側(cè)側(cè)吻合則較難進入輸入袢,而若為端側(cè)吻合則容易進入輸入袢。在本研究中,1例食管空腸間置Roux-en-Y術(shù)后患者,由于十二指腸側(cè)視鏡便于乳頭插管,小腸鏡通過Y腸袢有更高的穿孔及出血風險[13],故考慮嘗試先從胃腸吻合口進鏡。本病例胃腸吻合口相對狹窄,且伴有輕度粘連,故在X線透視下,調(diào)整患者體位,緩慢謹慎進鏡,成功通過胃腸吻合口后到達十二指腸乳頭,留置導絲后,換成十二指腸側(cè)視鏡沿著導絲進鏡,成功到達十二指腸乳頭。20例應用SBE輔助下ERCP,為避免盲目進鏡,先向輸入袢內(nèi)注入造影劑,觀察X線透視圖了解腸道是否成角、腸道走向及是否有狹窄。再將外套管充氣,稍向回拉,使腸-腸吻合V形角度變大,并穩(wěn)定鏡身,在患者體位改變的輔助下,反復鉤拉緩慢進鏡。在操作過程中,控制鉤拉力度及幅度,動作輕柔、進鏡謹慎,謹防出現(xiàn)腸道出血、穿孔及腸系膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。在20例SBE輔助下ERCP操作中,有16例成功進鏡,成功率為80.0%。進鏡失敗4例中有3例為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,由于輸入袢嚴重扭曲且伴有粘連,且腸-腸吻合口嚴重狹窄,為防止出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥而放棄進鏡;1例胃-腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,由于Y吻合為側(cè)側(cè)吻合,使其角度較大,且伴有輸入袢重度粘連,故放棄進鏡。4例均轉(zhuǎn)至外科進一步治療。

        3.2.4 通過屈氏韌帶屈氏韌帶是位于第二腰椎左側(cè),將十二指腸空腸曲固定于腹后壁。由于Rouxen-Y術(shù)改變屈氏韌帶的生理走向,從而改變十二指腸空腸曲的角度,影響內(nèi)鏡通過屈氏韌帶的難易程度。類似于結(jié)腸鏡通過結(jié)腸脾曲和肝曲,內(nèi)鏡通過屈氏韌帶的方法亦是不見腸腔不進鏡。通過調(diào)整患者體位,采取鉤拉拉直法尋找腸腔,若仍未見腸腔,可結(jié)合腹部按摩鏡頭、外套管反復充氣吸氣,重復幾次,即可見到腸腔。由于屈氏韌帶使十二指腸與空腸間存在角度,故在進鏡過程中要注意調(diào)整內(nèi)鏡角度,控制鉤拉力度及幅度,緩慢謹慎進鏡,動作要輕柔,謹防出現(xiàn)腸道出血、穿孔等并發(fā)癥。在本研究中SBE通過以上方法成功通過屈氏韌帶到達十二指腸乳頭,而未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

        3.2.5 內(nèi)鏡插管食管空腸間置Roux-en-Y術(shù)患者膽管造影,提示膽總管結(jié)石,予以乳頭括約肌切開,并成功取石及置入鼻膽管引流管;1例成功進鏡的胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,當SBE到達十二指腸乳頭時,由于內(nèi)鏡是從Y形腸袢到達十二指腸乳頭,故觀察到的乳頭及開口方向與常規(guī)的ERCP不同。調(diào)整內(nèi)鏡視野及患者體位,先使造影導管接觸乳頭,再調(diào)整旋鈕,使內(nèi)鏡靠近乳頭,行電針開窗后,內(nèi)鏡成功插入膽管,予以造影,提示膽總管結(jié)石,予以乳頭括約肌切開,取石網(wǎng)籃取出結(jié)石并予以鼻膽管引流。15例成功進入輸入袢的膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,由于吻合口無隆起的乳頭,且開口易被小腸黏膜皺襞、膽泥和泡沫等遮擋,故尋找膽腸吻合口比較困難。在操作中,先使內(nèi)鏡到達空腸盲端,調(diào)整視野使鏡面朝上,一邊沖洗腸道,一邊緩慢退鏡,仔細觀察是否有黏膜組織變化、膽汁排出等情況判斷膽管-空腸吻合口。確定吻合口后,外套管氣囊充氣穩(wěn)定鏡身,由于膽管-空腸吻合口無括約肌,故較容易插管,予以造影后,10例患者成功取出結(jié)石、4例因膽總管或吻合口狹窄置入塑料支架,1例因膽管-空腸吻合口重度狹窄予以球囊擴張,患者不能耐受,而終止內(nèi)鏡治療,接受保守治療。

        在本研究中,22例不同類型的Roux-en-Y吻合術(shù)后患者,因膽胰疾病需行ERCP操作,雖較傳統(tǒng)ERCP難度大,但筆者克服以上難點,使總體進鏡和治療成功率為分別為81.8%(18/22)和77.2%(17/22),且無重大并發(fā)癥發(fā)生,故認為ERCP可作為消化道Roux-en-Y吻合術(shù)后患者安全有效的診療方法,而避免手術(shù),減輕患者及家屬負擔。望本文能為內(nèi)鏡操作者在遇到類似Roux-en-Y術(shù)后患者行ERCP提供一定的經(jīng)驗。

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