（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學中心，江蘇 南京 210011）

近年來，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及操作技術(shù)的提高，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已廣泛應用于膽胰疾病的診療。然而，在胃腸道重建術(shù)后行ERCP明顯難于正常解剖，尤其在Roux-en-Y術(shù)后成功率更低，使內(nèi)鏡操作者面臨巨大的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析在Roux-en-Y術(shù)后行ERCP的診療方法，以探討ERCP在Roux-en-Y術(shù)后的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年1月在本院收治的22例行Roux-en-Y重建術(shù)后行ERCP的患者資料。其中，男12例，女10例，年齡28～85歲，平均53.2歲。22例Roux-en-Y重建術(shù)的患者中膽管-空腸吻合術(shù)18例，胃-空腸吻合術(shù)2例，食管胃空腸間置吻合術(shù)1例，胰管-空腸吻合術(shù)1例。ERCP檢查和治療的適應證與禁忌證均參照2010版ERCP診治指南[1]。

1.2 術(shù)前準備及儀器設備

1.2.1 術(shù)前準備術(shù)前禁水禁食12 h，使胃及空腸上段較干凈，便于操作。

1.2.2 儀器設備Olympus胃鏡，Olympus JF260十二指腸側(cè)視鏡，Olympus SIF-Q260有效工作長度200 cm的單氣囊小腸鏡（single balloon endoscopy，SBE），Boston斑馬導絲，TERUMO超滑親水導絲，Olympus造影導管，Olympus取石網(wǎng)籃，Cook公司碎石網(wǎng)籃，Boston膽管塑料支架，Boston鼻膽引流管。

1.3 操作方法

術(shù)中典型病例手術(shù)過程見圖1和2。18例膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，取俯臥位，靜吸復合麻醉后，SBE經(jīng)口進入食管，在導絲及造影劑引導下，通過與外套管反復充氣、吸氣、鏡端鉤拉和推拉鏡身等動作進鏡，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口時，觀察是否有膽汁樣液體排出、腸道內(nèi)容物及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢，確定輸入袢后充盈氣囊穩(wěn)定鏡身，通過吻合口后行膽管造影，并予以相關(guān)治療。2例胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，取左側(cè)臥位，靜吸復合麻醉后，SBE經(jīng)口到達胃-空腸吻合口，在導絲引導下緩慢進鏡通過吻合口，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口時，觀察是否有膽汁樣液體排出、氣泡及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢，確定后充盈氣囊穩(wěn)定鏡身，結(jié)合X線透視，導絲進入輸入袢，小腸鏡在導絲引導下緩慢進鏡，通過十二指腸懸韌帶，至十二指腸盲端，并對十二指腸乳頭進行插管并行膽管造影，予以相關(guān)治療。1例食管胃空腸間置Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，取左側(cè)臥位，靜吸復合麻醉后，胃鏡經(jīng)口通過食管空腸吻合口后，緩慢進鏡約16 cm見一狹窄吻合口，沿原通道繼續(xù)進鏡，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口后，結(jié)合X線透視，確定狹窄吻合口為胃腸吻合口，內(nèi)鏡撤回到胃腸吻合口，緩慢進鏡進入殘胃，到達十二指腸乳頭，留置導絲，將胃鏡換成十二指腸側(cè)視鏡，在導絲引導下，到達十二指腸乳頭，予以插管并膽管造影，行相關(guān)治療；1例胰管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，取左側(cè)臥位，靜吸復合麻醉后，十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口通過食管、胃到達十二指腸，行乳頭插管至胰管，置入導絲，行胰管造影并予以相關(guān)治療。

圖1 食管-空腸間置術(shù)后十二指腸鏡在導絲引導下通過狹窄的胃腸吻合口到達乳頭Fig.1 The duodenoscope passed the stenotic anastomosis and arrived at the major papilla by the guide in modified double tracks anastomosis

圖2 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后小腸鏡到達膽管-空腸吻合口并取出結(jié)石Fig.2 Enteroscopy arrived the cholangiojejunostom y and removed the stone

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)操作時間

由于Roux-en-Y重建術(shù)后患者消化道解剖結(jié)構(gòu)改變，增加操作難度，導致手術(shù)時間延長。本研究中進鏡與插管平均操作時間為74.1和22.5 min。

2.2 進鏡成功率

22例Roux-en-Y重建術(shù)后的患者，總體進鏡成功率為81.8%（18/22）。進鏡失敗4例中有3例為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，由于輸入袢嚴重扭曲且伴有黏連，且腸-腸吻合口嚴重狹窄，為防止出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥而放棄進鏡；1例胃-腸Rouxen-Y吻合術(shù)后患者，由于Y吻合為側(cè)側(cè)吻合，使其角度較大，且伴有輸入袢重度粘連，故放棄進鏡。

2.3 治療成功率

22例Roux-en-Y重建術(shù)后的患者，總體治療成功率為77.2%（17/22）。其中有4例進鏡失敗轉(zhuǎn)至外科進一步治療，另1例為膽管-空腸吻合口重度狹窄，予以球囊擴張，患者不能耐受而終止手術(shù)，接受保守治療。而12例膽管結(jié)石（3例為膽總管結(jié)石與9例肝管結(jié)石）和5例狹窄（1例膽管-空腸吻合口輕度狹窄、1例胰管輕度狹窄以及3例為膽總管下段扭曲狹窄）分別成功取石和置入支架。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

22例Roux-en-Y重建術(shù)后的患者中有2例因乳頭括約肌切開局部滲血，有1例因球囊擴張少量出血，予以噴灑去甲腎上腺素后出血停止。并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22），其余患者均未發(fā)生消化道穿孔、出血、腸系膜撕裂、重癥胰腺炎及猝死等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 ERCP技術(shù)在Roux-en-Y術(shù)中的應用

ERCP技術(shù)是目前診療膽胰疾病的重要方法之一，但對于胃腸道重建術(shù)后膽胰疾病的患者，行傳統(tǒng)的ERCP診療難度較大。Roux-en-Y術(shù)式在胃腸道重建術(shù)中最為復雜，行ERCP操作難度更大。其主要包括遠端胃切除的胃-空腸吻合術(shù)、全胃切除的食管-空腸吻合術(shù)、膽管-空腸吻合術(shù)、肝-空腸吻合術(shù)和胰管-空腸吻合術(shù)等[2]。對這類胃腸道重建術(shù)后的患者，給醫(yī)患雙方帶來巨大挑戰(zhàn)。有報道顯示[3]，小腸鏡或十二直腸鏡在胃-空腸Roux-en-Y重建術(shù)后患者行ERCP成功率僅為33.0%～67.0%。隨著內(nèi)鏡器械及操作技術(shù)的發(fā)展，2005年HARUTA等[4]首次報道ERCP在雙氣囊小腸鏡（double balloon endoscopy，DBE）的輔助下，成功治療肝移植術(shù)后膽管-空腸Roux-en-Y吻合的患者；2008年M?NKEMüLLER等[5]首次成功在Roux-en-Y胃旁路術(shù)后患者運用SBE輔助下ERCP，后越來越多的研究[6-7]已證實Roux-en-Y胃腸道重建術(shù)后患者運用SBE和DBE輔助下ERCP的安全性及有效性。近年來，螺旋小腸鏡（spiral enteroscope，SE）輔助下ERCP開始應用，并有報道[8]其在胃腸道重建術(shù)后的患者中到達乳頭和治療成功率分別為77.0%和69.0%。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)[9]，945例胃腸道重建術(shù)后患者，在DBE、SBE和SE輔助下行ERCP，其中Roux-en-Y吻合術(shù)后患者到達乳頭率為80.0%，治療成功率為70.0%，其總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，且DBE、SBE和SE的成功率相似。近年來，有文獻報道[10-11]，腹腔鏡行胃造瘺術(shù)聯(lián)合ERCP應用于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，尤其是＞150 cm的吻合通道，其成功率為100.0%。

3.2 ERCP的應用難點

雖然內(nèi)鏡技術(shù)已取得突破性進展，但目前仍無一種內(nèi)鏡可以便于所有胃腸道重建術(shù)后的ERCP操作。在本研究中，22例Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，內(nèi)鏡治療總成功率為77.2%（17/22）。在ERCP操作中，醫(yī)師還會面臨一些挑戰(zhàn)。

3.2.1 掌握患者手術(shù)方式術(shù)前詳細詢問患者既往接受的手術(shù)及手術(shù)方式，且咨詢外科醫(yī)生及查閱文獻，以掌握胃腸道重建后的解剖結(jié)構(gòu)。

3.2.2 判斷輸入袢小腸通道長且扭曲，內(nèi)鏡操作者很容易錯判方向。而成功判斷輸入袢是ERCP成功的基礎(chǔ)。在本研究中1例食管胃空腸間置Roux-en-Y術(shù)后患者，判斷輸入袢的關(guān)鍵是確認胃腸吻合口。胃鏡經(jīng)口通過食管-空腸吻合口后，進鏡約12 cm見一吻合口，選擇沿原通道繼續(xù)進鏡，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口后，結(jié)合X線透視，確定之前所見的吻合口為胃腸吻合口。此吻合口較小且隱蔽，故在進鏡過程中要緩慢、反復調(diào)整視野及仔細觀察小腸壁變化情況來確定胃腸吻合口的位置。1例胰管-空腸Rouxen-Y吻合術(shù)后，運用十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口、食管、胃到達十二指腸乳頭，對胰管造影成功，不需要通過Y形腸道。20例患者運用SBE，通過反復充氣、吸氣、鏡端鉤拉和推拉鏡身及外套管等動作進鏡，當出現(xiàn)進鏡困難時，切勿盲目進鏡，以防出現(xiàn)出血和穿孔等情況?？缮酝藘?nèi)鏡，改變患者體位、鉤拉拉直或旋轉(zhuǎn)進鏡，也可注入造影劑，在X透析下判斷腸道走向。當出現(xiàn)Y形小腸-小腸吻合口時，觀察腸道內(nèi)容物、是否有膽汁樣液體排出及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢。若難以判斷輸入袢，可嘗試進入任一腸道并用美藍標記，防止反復進入錯誤腸道。亦有研究報道[12]用靛胭脂腔內(nèi)注射方法判斷輸入袢，其成功率達80.0%，有望在未來應用于胃腸道Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP輸入袢的確認。

3.2.3 進入輸入袢成功進入輸入袢，是消化道Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP成功的關(guān)鍵。腸道粘連和Y形腸-腸吻合口成角是影響能否成功進入輸入袢的主要因素。Y形腸-腸吻合口若是側(cè)側(cè)吻合則較難進入輸入袢，而若為端側(cè)吻合則容易進入輸入袢。在本研究中，1例食管空腸間置Roux-en-Y術(shù)后患者，由于十二指腸側(cè)視鏡便于乳頭插管，小腸鏡通過Y腸袢有更高的穿孔及出血風險[13]，故考慮嘗試先從胃腸吻合口進鏡。本病例胃腸吻合口相對狹窄，且伴有輕度粘連，故在X線透視下，調(diào)整患者體位，緩慢謹慎進鏡，成功通過胃腸吻合口后到達十二指腸乳頭，留置導絲后，換成十二指腸側(cè)視鏡沿著導絲進鏡，成功到達十二指腸乳頭。20例應用SBE輔助下ERCP，為避免盲目進鏡，先向輸入袢內(nèi)注入造影劑，觀察X線透視圖了解腸道是否成角、腸道走向及是否有狹窄。再將外套管充氣，稍向回拉，使腸-腸吻合V形角度變大，并穩(wěn)定鏡身，在患者體位改變的輔助下，反復鉤拉緩慢進鏡。在操作過程中，控制鉤拉力度及幅度，動作輕柔、進鏡謹慎，謹防出現(xiàn)腸道出血、穿孔及腸系膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。在20例SBE輔助下ERCP操作中，有16例成功進鏡，成功率為80.0%。進鏡失敗4例中有3例為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，由于輸入袢嚴重扭曲且伴有粘連，且腸-腸吻合口嚴重狹窄，為防止出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥而放棄進鏡；1例胃-腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，由于Y吻合為側(cè)側(cè)吻合，使其角度較大，且伴有輸入袢重度粘連，故放棄進鏡。4例均轉(zhuǎn)至外科進一步治療。

3.2.4 通過屈氏韌帶屈氏韌帶是位于第二腰椎左側(cè)，將十二指腸空腸曲固定于腹后壁。由于Rouxen-Y術(shù)改變屈氏韌帶的生理走向，從而改變十二指腸空腸曲的角度，影響內(nèi)鏡通過屈氏韌帶的難易程度。類似于結(jié)腸鏡通過結(jié)腸脾曲和肝曲，內(nèi)鏡通過屈氏韌帶的方法亦是不見腸腔不進鏡。通過調(diào)整患者體位，采取鉤拉拉直法尋找腸腔，若仍未見腸腔，可結(jié)合腹部按摩鏡頭、外套管反復充氣吸氣，重復幾次，即可見到腸腔。由于屈氏韌帶使十二指腸與空腸間存在角度，故在進鏡過程中要注意調(diào)整內(nèi)鏡角度，控制鉤拉力度及幅度，緩慢謹慎進鏡，動作要輕柔，謹防出現(xiàn)腸道出血、穿孔等并發(fā)癥。在本研究中SBE通過以上方法成功通過屈氏韌帶到達十二指腸乳頭，而未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

3.2.5 內(nèi)鏡插管食管空腸間置Roux-en-Y術(shù)患者膽管造影，提示膽總管結(jié)石，予以乳頭括約肌切開，并成功取石及置入鼻膽管引流管；1例成功進鏡的胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，當SBE到達十二指腸乳頭時，由于內(nèi)鏡是從Y形腸袢到達十二指腸乳頭，故觀察到的乳頭及開口方向與常規(guī)的ERCP不同。調(diào)整內(nèi)鏡視野及患者體位，先使造影導管接觸乳頭，再調(diào)整旋鈕，使內(nèi)鏡靠近乳頭，行電針開窗后，內(nèi)鏡成功插入膽管，予以造影，提示膽總管結(jié)石，予以乳頭括約肌切開，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石并予以鼻膽管引流。15例成功進入輸入袢的膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，由于吻合口無隆起的乳頭，且開口易被小腸黏膜皺襞、膽泥和泡沫等遮擋，故尋找膽腸吻合口比較困難。在操作中，先使內(nèi)鏡到達空腸盲端，調(diào)整視野使鏡面朝上，一邊沖洗腸道，一邊緩慢退鏡，仔細觀察是否有黏膜組織變化、膽汁排出等情況判斷膽管-空腸吻合口。確定吻合口后，外套管氣囊充氣穩(wěn)定鏡身，由于膽管-空腸吻合口無括約肌，故較容易插管，予以造影后，10例患者成功取出結(jié)石、4例因膽總管或吻合口狹窄置入塑料支架，1例因膽管-空腸吻合口重度狹窄予以球囊擴張，患者不能耐受，而終止內(nèi)鏡治療，接受保守治療。

在本研究中，22例不同類型的Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，因膽胰疾病需行ERCP操作，雖較傳統(tǒng)ERCP難度大，但筆者克服以上難點，使總體進鏡和治療成功率為分別為81.8%（18/22）和77.2%（17/22），且無重大并發(fā)癥發(fā)生，故認為ERCP可作為消化道Roux-en-Y吻合術(shù)后患者安全有效的診療方法，而避免手術(shù)，減輕患者及家屬負擔。望本文能為內(nèi)鏡操作者在遇到類似Roux-en-Y術(shù)后患者行ERCP提供一定的經(jīng)驗。

[1]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010版) (一)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3): 113-118.

[1]ERCP Section of Chinese Society of Digestive Endoscopy.Practice guidelines for the diagnosis and treatment of ERCP[J].Chin J Dig Endosc,2010,27(3): 113-118.Chinese

[2]HABER G B.Double balloon endoscopy for pancreatic and biliary access in altered anatomy (w ith videos)[J].Gastrointest Endosc,2007,66(3 Suppl): S47-S50.

[3]WRIGHT B E,CASS O W,FREEMAN ML.ERCP in patients with long-limb Roux-en-Y gastrojejunostomy and intact papilla[J].Gastrointest Endosc,2002,56(2): 225-232.

[4]HARUTA H,YAMAMOTO H,Mizuta K,et al.A case of successful enteroscopic balloon dilation for late anastomotic stricture of choledochojejunostomy after living donor liver transplantation[J].Liver Transpl,2005,11(12): 1608-1610.

[5]M?NKEMüLLER K,FRY L C,BELLUTTI M,et al.ERCP using single-balloon instead of double-balloon enteroscopy in patients with Roux-en-Y anastomosis[J].Endoscopy,2008,40(Suppl 2): E19-E20.

[6]ITOI T,ISHII K,SOFUNI A,et al.Long and short type doubleballoon enteroscopy assisted therapeutic ERCP for intact papilla in patient sw ith a Roux-en-Y anastomosis[J].Surg Endosc,2011,25(3): 713-721.

[7]ISHII K,ITOI T,TONOZUKA R,et al.Balloon enteroscopyassisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastrectomy and intact papillae (w ith videos)[J].Gastrointest Endosc,2016,83(2): 377-386.

[8]WAGH MS,DRAGANOV P V.Prospective evaluation of spiral overtube-assisted ERCP in patients with surgically altered anatomy[J].Gastrointest Endosc,2012,76(2): 439-443.

[9]SKINNER M,POPA D,NEUMANN H,et al.ERCP with the overtube-assisted enteroscopy technique:a systematic review[J].Endoscopy,2014,46(7): 560-572.

[10]BARON T H,SONG L M.Percutaneous assisted transprosthetic endoscopic therapy (PATENT): expanding gut access to infinity and beyond (w ith video)[J].Gastrointest Endosc,2012,76(3): 641-644.

[11]SCHREINER MA,CHANG L,GLUCK M,et al.Laparoscopyassisted versus balloon enteroscopy-assisted ERCP in bariatric post-Roux-en-Y gastric bypass patients[J].Gastrointest Endosc,2012,75(4): 748-756.

[12]YANO T,HATANAKA H,YAMAMOTO H,et al.Intralum inal injection of indigocarmine facilitates identification of the afferent limb during double-balloon ERCP[J].Endoscopy,2012,44(Suppl 2 UCTN): E340-E341.

[13]PRACHAYAKUL V,ASWAKUL P.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography related perforation: management and prevention[J].World J Clin Cases,2014,2(10): 522-527.