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        影像設(shè)備引導(dǎo)下椎間孔鏡穿刺效果研究

        2018-03-01 12:03:05
        中國內(nèi)鏡雜志 2018年2期
        關(guān)鍵詞:型臂線機(jī)節(jié)段

        (湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科,湖北 武漢 430000)

        經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤微創(chuàng)切除手術(shù)是臨床中治療腰椎間盤突出癥的常用手段,多采用后外側(cè)入路,手術(shù)過程包括術(shù)中目標(biāo)節(jié)段定位-椎間孔穿刺-建立工作通道-髓核摘除[1]。其中最關(guān)鍵的步驟為椎間孔穿刺,該步驟的操作需要臨床醫(yī)師有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn),對(duì)腰椎相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉,且需要借助影像設(shè)備引導(dǎo)進(jìn)行[2]。為了避免患者和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行多次穿刺而長時(shí)間暴露在大劑量的輻射下,需要不斷改進(jìn)影像設(shè)備的引導(dǎo)效果,精確穿刺位置,避免對(duì)神經(jīng)、血管和腹部臟器等產(chǎn)生不必要的損害[3]。傳統(tǒng)的“C”型臂X線機(jī)透視具有較高的輻射量,對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)師均有較大影響,而超聲容積引導(dǎo)是指在超聲引導(dǎo)中將術(shù)前采集的計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)三維數(shù)據(jù)圖像與實(shí)時(shí)靜態(tài)聲像圖像相互融合,并采用電磁場(chǎng)跟蹤系統(tǒng)尋找病變位置,其具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)性好、成像清晰的特點(diǎn),且無輻射[4-5]。因此,本研究對(duì)超聲容積導(dǎo)航與“C”型臂X線機(jī)透視在腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)鏡下手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2014年1月-2017年1月本院收治的52例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象,本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察者,各26例。觀察組中,男17例,女9例,年齡18~73歲,平均(36.78±8.43)歲。病程為1~6個(gè)月,平均(2.84±1.22)個(gè)月。4例L3-4椎間盤突出節(jié)段,12例L4-5椎間盤突出節(jié)段,10例L5/S1椎間盤突出節(jié)段。對(duì)照組中,男19例,女7例,年齡19~75歲,平均(35.94±8.19)歲。病程為1~6個(gè)月,平均(2.84±1.22)個(gè)月。6例L3-4椎間盤突出節(jié)段,12例L4-5椎間盤突出節(jié)段,8例L5/S1椎間盤突出節(jié)段。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀為腰痛伴有下肢放射痛的患者;②經(jīng)CT證實(shí)為單純腰椎間盤突出癥的患者;③病變節(jié)段為L3-5或L5/S1椎間盤突出的患者;④經(jīng)保守治療無效的患者;⑤年齡≥18周歲且自愿參加本項(xiàng)研究的患者。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者;②明顯腰椎管狹窄的患者;③腰椎滑脫≥25%的患者;④既往脊柱手術(shù)史導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)不連續(xù)或缺損的患者;⑤心功能障礙的患者;⑥嚴(yán)重的精神疾病患者。

        1.2 方法

        觀察組患者采用超聲容積導(dǎo)航(Logiq E9超聲儀,美國GE公司),對(duì)照組患者采用“C”型臂X線機(jī)(Brivo OEC 850型,美國GE公司)透視。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查,包括:①腰椎CT平掃三維重建;②腰椎正側(cè)位X線片;③腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)平掃。

        1.2.1 對(duì)照組“C”型臂X線機(jī)透視。采用GE Brivo OEC 850型C臂機(jī)進(jìn)行掃描,管電流為2.3 mA,管電壓為80 kVp,曝光時(shí)間為0.1 s/次,記錄透視次數(shù)和穿刺時(shí)間,CT掃描結(jié)束后將獲得的數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)在光盤內(nèi)。

        1.2.2 觀察組超聲容積導(dǎo)航。采用Logiq E9超聲儀(生產(chǎn)廠家:GE公司)進(jìn)行引導(dǎo),探頭為C1-5-D凸陣探頭,頻率為4 MHz。將CT掃描得到的三維數(shù)據(jù)導(dǎo)入Logiq E9超聲儀內(nèi),采用三點(diǎn)法進(jìn)行影像配準(zhǔn)。超聲圖像與CT圖像同屏顯示,患者體表任取3個(gè)標(biāo)記點(diǎn),依次進(jìn)行精確尋找和鎖定,完成外標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)。在CT圖矢狀面上尋找任意椎體棘突頂點(diǎn)并鎖定,然后在超聲圖像內(nèi)尋找相應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行鎖定,完成內(nèi)標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)。利用GE超聲儀容積導(dǎo)航軟件對(duì)配準(zhǔn)進(jìn)行修正,確保圖像配準(zhǔn)誤差不多于5 mm,使圖像融合。

        1.3 觀察指標(biāo)

        比較兩組患者的術(shù)中情況、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥情況。①術(shù)中情況:包括手術(shù)時(shí)間、穿刺總時(shí)間和透視次數(shù);②VAS評(píng)分:0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛,0~10分劃分為10個(gè)疼痛等級(jí),滿分10分,讓患者選擇自己疼痛的程度;③ODI評(píng)分:共分為5個(gè)等級(jí),0%~20%為輕度功能障礙,21%~40%為中度功能障礙,41%~60%為重度功能障礙,61%~80%為跛行或拄拐,81%~100%為不能下床活動(dòng);④并發(fā)癥:記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)中情況比較

        觀察組患者的手術(shù)時(shí)間(68.33±11.63)min、穿刺總時(shí)間(14.32±2.97)min和透視次數(shù)(4.93±0.91)次,均明顯低于對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間(95.74±12.43)min、穿刺總時(shí)間(19.37±3.54)min和透視次數(shù)(14.27±1.37)次,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組術(shù)中情況比較 (±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups (±s)

        表1 兩組術(shù)中情況比較 (±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups (±s)

        組別 手術(shù)時(shí)間/min 透視次數(shù)/次 穿刺總時(shí)間/min觀察組(n=26) 68.33±11.63 4.93±0.91 14.32±2.97對(duì)照組(n=26) 95.74±12.43 14.27±1.37 19.37±3.54 t值 2.08 2.57 2.38 P值0.0420.0100.033

        2.2 VAS評(píng)分比較

        觀察組和對(duì)照組患者VAS評(píng)分術(shù)前為(6.79±1.17)和(6.48±1.14)分,術(shù)后1個(gè)月為(2.25±1.18)和(2.38±1.05)分,術(shù)后3個(gè)月為(1.59±1.03)和(1.55±0.97)分,術(shù)后6個(gè)月為(0.97±0.88)和(1.04±0.86)分,術(shù)后12個(gè)月為(0.80±0.63)和(0.73±0.58)分,兩組各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組VAS評(píng)分比較 (分,±s)Table 2 Com parison of VAS scores between the two groups (points ,±s)

        表2 兩組VAS評(píng)分比較 (分,±s)Table 2 Com parison of VAS scores between the two groups (points ,±s)

        組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=26) 6.79±1.17 2.25±1.18 1.59±1.03 0.97±0.88 0.80±0.63對(duì)照組(n=26) 6.48±1.14 2.38±1.05 1.55±0.97 1.04±0.86 0.73±0.58 t值 1.78 1.68 1.93 1.95 1.92 P值 0.079 0.088 0.060 0.053 0.064

        2.3 ODI評(píng)分比較

        觀察組和對(duì)照組患者ODI評(píng)分,術(shù)前為(66.95±12.38)和(67.33±11.74)分,術(shù)后1個(gè)月為(22.97±11.54)和(23.94±11.26)分,術(shù)后3個(gè)月為(13.76±9.71)和(15.94±10.82)分,術(shù)后6個(gè)月為(9.23±7.60)和(9.43±8.25)分,術(shù)后12個(gè)月為(6.37±5.19)和(6.57±5.72)分,兩組各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組ODI評(píng)分比較 (%,±s)Table 3 Com parison of ODI score between the two groups (%,±s)

        表3 兩組ODI評(píng)分比較 (%,±s)Table 3 Com parison of ODI score between the two groups (%,±s)

        組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=26) 66.95±12.38 22.97±11.54 13.76±9.71 9.23±7.60 6.37±5.19對(duì)照組(n=26) 67.33±11.74 23.94±11.26 15.94±10.82 9.43±8.25 6.57±5.72 t值 1.62 165 1.93 1.89 1.95 P值 0.170 0.098 0.061 0.069 0.054

        2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

        觀察組和對(duì)照組患者術(shù)中均未發(fā)生顯著并發(fā)癥,術(shù)后雖有疼痛癥狀但均可自行或經(jīng)藥物治療緩解。

        3 討論

        隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的不斷發(fā)展,腰椎間盤突出癥患者在臨床中的治療越來越微創(chuàng)化,但由于關(guān)節(jié)突會(huì)遮擋手術(shù)視野,腰椎間盤突出癥患者的微創(chuàng)治療難度較大,采用腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)鏡下手術(shù)治療需要將脊椎旁肌肉和軟組織剝離,并將部分關(guān)節(jié)突等骨性組織切除,會(huì)造成手術(shù)入路副損傷,導(dǎo)致患者術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)或腰背疼痛等[6]。因此,迅速而準(zhǔn)確的建立工作通道,避免對(duì)椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根和大血管造成損傷是具有十分重要臨床意義的?!癈”型臂X線機(jī)透視是傳統(tǒng)腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)鏡下手術(shù)中常用的透視引導(dǎo),但患者和手術(shù)醫(yī)師暴露在大劑量輻射下,對(duì)其健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[7]。而圖像融合技術(shù)是將不同模式的圖像所提供的信息相互融合和互補(bǔ),能夠彌補(bǔ)單一模式醫(yī)學(xué)影像資料的不足,提高圖像的清晰度和可靠性[8]。在本研究中,筆者通過空間匹配、變換處理、疊加導(dǎo)入等將不同醫(yī)學(xué)影像設(shè)備獲取的影像學(xué)資料導(dǎo)入超聲系統(tǒng),并進(jìn)行標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn),進(jìn)行實(shí)時(shí)匹配,大大提高了影像的準(zhǔn)確度。

        超聲容積導(dǎo)航技術(shù)是將電磁導(dǎo)航技術(shù)與圖像融合技術(shù)相結(jié)合的技術(shù),適用于因氣體、骨骼、患者體型等因素而對(duì)常規(guī)超聲檢測(cè)產(chǎn)生影響的患者,通過圖像融合技術(shù),彌補(bǔ)常規(guī)超聲成像的不足,并在超聲圖像中迅速地確認(rèn)并識(shí)別其他影像學(xué)數(shù)據(jù)中已經(jīng)識(shí)別的病變[9]。確定病灶位置后,還可以通過超聲對(duì)治療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo),具有便捷、實(shí)時(shí)、無輻射和無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[10]。本文研究結(jié)果顯示,觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、穿刺總時(shí)間和透視次數(shù)均低于對(duì)照組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)橛^察組患者在手術(shù)中將CT掃描所獲取的清晰骨組織三維圖像與超聲實(shí)時(shí)圖像想結(jié)合,迅速而準(zhǔn)確地定位了目標(biāo)椎間孔位置;同時(shí)利用體表標(biāo)記進(jìn)行外配準(zhǔn)聯(lián)合棘突尖的固定位置進(jìn)行內(nèi)配準(zhǔn),極大地矯正了配準(zhǔn)誤差,提高了影像融合的精確度,進(jìn)而降低了術(shù)中穿刺時(shí)間和透視次數(shù),從而縮短了手術(shù)時(shí)間[11]。同時(shí)本文研究結(jié)果顯示,觀察組和對(duì)照組患者術(shù)中均未發(fā)生顯著并發(fā)癥,術(shù)后雖有疼痛癥狀但均可自行或經(jīng)藥物治療緩解。這是由于圖像融合幫助醫(yī)生迅速而準(zhǔn)確地到達(dá)目標(biāo)區(qū)域,并且圖像融合將CT掃描較寬的視野、高空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)與超聲的實(shí)時(shí)性相互結(jié)合,不僅提高了對(duì)目標(biāo)區(qū)域直接可視化的能力,減少重復(fù)穿刺,還能夠避免手術(shù)過程中采用“C”型臂X線機(jī)透視而暴露在大劑量輻射中,因而觀察組患者血腫、意外穿刺、硬膜囊破裂和神經(jīng)根損傷等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。但在臨床操作中發(fā)現(xiàn),超聲醫(yī)師的操作手法不易用力過大或者不穩(wěn),可能會(huì)導(dǎo)致脂肪組織或探頭在患者體表移動(dòng)而影響配準(zhǔn)結(jié)果,特別是對(duì)于肥胖患者來說,超聲醫(yī)生手法一定要輕柔穩(wěn)定,將配準(zhǔn)誤差控制在5 mm以內(nèi)。綜上所述,采用超聲容積導(dǎo)航較“C”型臂X線機(jī)透視能夠增強(qiáng)穿刺準(zhǔn)確性,減少穿刺時(shí)間,且患者術(shù)中無顯著并發(fā)癥,安全性較佳。

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