（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖北 武漢 430000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)微創(chuàng)切除手術(shù)是臨床中治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用手段，多采用后外側(cè)入路，手術(shù)過(guò)程包括術(shù)中目標(biāo)節(jié)段定位-椎間孔穿刺-建立工作通道-髓核摘除[1]。其中最關(guān)鍵的步驟為椎間孔穿刺，該步驟的操作需要臨床醫(yī)師有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腰椎相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，且需要借助影像設(shè)備引導(dǎo)進(jìn)行[2]。為了避免患者和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行多次穿刺而長(zhǎng)時(shí)間暴露在大劑量的輻射下，需要不斷改進(jìn)影像設(shè)備的引導(dǎo)效果，精確穿刺位置，避免對(duì)神經(jīng)、血管和腹部臟器等產(chǎn)生不必要的損害[3]。傳統(tǒng)的“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視具有較高的輻射量，對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)師均有較大影響，而超聲容積引導(dǎo)是指在超聲引導(dǎo)中將術(shù)前采集的計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）三維數(shù)據(jù)圖像與實(shí)時(shí)靜態(tài)聲像圖像相互融合，并采用電磁場(chǎng)跟蹤系統(tǒng)尋找病變位置，其具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)性好、成像清晰的特點(diǎn)，且無(wú)輻射[4-5]。因此，本研究對(duì)超聲容積導(dǎo)航與“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視在腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)鏡下手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月本院收治的52例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察者，各26例。觀(guān)察組中，男17例，女9例，年齡18～73歲，平均（36.78±8.43）歲。病程為1～6個(gè)月，平均（2.84±1.22）個(gè)月。4例L3-4椎間盤(pán)突出節(jié)段，12例L4-5椎間盤(pán)突出節(jié)段，10例L5/S1椎間盤(pán)突出節(jié)段。對(duì)照組中，男19例，女7例，年齡19～75歲，平均（35.94±8.19）歲。病程為1～6個(gè)月，平均（2.84±1.22）個(gè)月。6例L3-4椎間盤(pán)突出節(jié)段，12例L4-5椎間盤(pán)突出節(jié)段，8例L5/S1椎間盤(pán)突出節(jié)段。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀為腰痛伴有下肢放射痛的患者；②經(jīng)CT證實(shí)為單純腰椎間盤(pán)突出癥的患者；③病變節(jié)段為L(zhǎng)3-5或L5/S1椎間盤(pán)突出的患者；④經(jīng)保守治療無(wú)效的患者；⑤年齡≥18周歲且自愿參加本項(xiàng)研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者；②明顯腰椎管狹窄的患者；③腰椎滑脫≥25%的患者；④既往脊柱手術(shù)史導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)不連續(xù)或缺損的患者；⑤心功能障礙的患者；⑥嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2 方法

觀(guān)察組患者采用超聲容積導(dǎo)航（Logiq E9超聲儀，美國(guó)GE公司），對(duì)照組患者采用“C”型臂X線(xiàn)機(jī)（Brivo OEC 850型，美國(guó)GE公司）透視。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括：①腰椎CT平掃三維重建；②腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片；③腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃。

1.2.1 對(duì)照組“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視。采用GE Brivo OEC 850型C臂機(jī)進(jìn)行掃描，管電流為2.3 mA，管電壓為80 kVp，曝光時(shí)間為0.1 s/次，記錄透視次數(shù)和穿刺時(shí)間，CT掃描結(jié)束后將獲得的數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)在光盤(pán)內(nèi)。

1.2.2 觀(guān)察組超聲容積導(dǎo)航。采用Logiq E9超聲儀（生產(chǎn)廠(chǎng)家：GE公司）進(jìn)行引導(dǎo)，探頭為C1-5-D凸陣探頭，頻率為4 MHz。將CT掃描得到的三維數(shù)據(jù)導(dǎo)入Logiq E9超聲儀內(nèi)，采用三點(diǎn)法進(jìn)行影像配準(zhǔn)。超聲圖像與CT圖像同屏顯示，患者體表任取3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，依次進(jìn)行精確尋找和鎖定，完成外標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)。在CT圖矢狀面上尋找任意椎體棘突頂點(diǎn)并鎖定，然后在超聲圖像內(nèi)尋找相應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行鎖定，完成內(nèi)標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)。利用GE超聲儀容積導(dǎo)航軟件對(duì)配準(zhǔn)進(jìn)行修正，確保圖像配準(zhǔn)誤差不多于5 mm，使圖像融合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中情況、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥情況。①術(shù)中情況：包括手術(shù)時(shí)間、穿刺總時(shí)間和透視次數(shù)；②VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛，0～10分劃分為10個(gè)疼痛等級(jí)，滿(mǎn)分10分，讓患者選擇自己疼痛的程度；③ODI評(píng)分：共分為5個(gè)等級(jí)，0%～20%為輕度功能障礙，21%～40%為中度功能障礙，41%～60%為重度功能障礙，61%～80%為跛行或拄拐，81%～100%為不能下床活動(dòng)；④并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間（68.33±11.63）min、穿刺總時(shí)間（14.32±2.97）min和透視次數(shù)（4.93±0.91）次，均明顯低于對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間（95.74±12.43）min、穿刺總時(shí)間（19.37±3.54）min和透視次數(shù)（14.27±1.37）次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較 （±s）Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較 （±s）Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 透視次數(shù)/次 穿刺總時(shí)間/min觀(guān)察組（n=26） 68.33±11.63 4.93±0.91 14.32±2.97對(duì)照組（n=26） 95.74±12.43 14.27±1.37 19.37±3.54 t值 2.08 2.57 2.38 P值0.0420.0100.033

2.2 VAS評(píng)分比較

觀(guān)察組和對(duì)照組患者VAS評(píng)分術(shù)前為（6.79±1.17）和（6.48±1.14）分，術(shù)后1個(gè)月為（2.25±1.18）和（2.38±1.05）分，術(shù)后3個(gè)月為（1.59±1.03）和（1.55±0.97）分，術(shù)后6個(gè)月為（0.97±0.88）和（1.04±0.86）分，術(shù)后12個(gè)月為（0.80±0.63）和（0.73±0.58）分，兩組各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Com parison of VAS scores between the two groups （points ，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Com parison of VAS scores between the two groups （points ，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀(guān)察組（n=26） 6.79±1.17 2.25±1.18 1.59±1.03 0.97±0.88 0.80±0.63對(duì)照組（n=26） 6.48±1.14 2.38±1.05 1.55±0.97 1.04±0.86 0.73±0.58 t值 1.78 1.68 1.93 1.95 1.92 P值 0.079 0.088 0.060 0.053 0.064

2.3 ODI評(píng)分比較

觀(guān)察組和對(duì)照組患者ODI評(píng)分，術(shù)前為（66.95±12.38）和（67.33±11.74）分，術(shù)后1個(gè)月為（22.97±11.54）和（23.94±11.26）分，術(shù)后3個(gè)月為（13.76±9.71）和（15.94±10.82）分，術(shù)后6個(gè)月為（9.23±7.60）和（9.43±8.25）分，術(shù)后12個(gè)月為（6.37±5.19）和（6.57±5.72）分，兩組各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組ODI評(píng)分比較 （%，±s）Table 3 Com parison of ODI score between the two groups （%，±s）

表3 兩組ODI評(píng)分比較 （%，±s）Table 3 Com parison of ODI score between the two groups （%，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀(guān)察組（n=26） 66.95±12.38 22.97±11.54 13.76±9.71 9.23±7.60 6.37±5.19對(duì)照組（n=26） 67.33±11.74 23.94±11.26 15.94±10.82 9.43±8.25 6.57±5.72 t值 1.62 165 1.93 1.89 1.95 P值 0.170 0.098 0.061 0.069 0.054

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀(guān)察組和對(duì)照組患者術(shù)中均未發(fā)生顯著并發(fā)癥，術(shù)后雖有疼痛癥狀但均可自行或經(jīng)藥物治療緩解。

3 討論

隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的不斷發(fā)展，腰椎間盤(pán)突出癥患者在臨床中的治療越來(lái)越微創(chuàng)化，但由于關(guān)節(jié)突會(huì)遮擋手術(shù)視野，腰椎間盤(pán)突出癥患者的微創(chuàng)治療難度較大，采用腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)鏡下手術(shù)治療需要將脊椎旁肌肉和軟組織剝離，并將部分關(guān)節(jié)突等骨性組織切除，會(huì)造成手術(shù)入路副損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)或腰背疼痛等[6]。因此，迅速而準(zhǔn)確的建立工作通道，避免對(duì)椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根和大血管造成損傷是具有十分重要臨床意義的?！癈”型臂X線(xiàn)機(jī)透視是傳統(tǒng)腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)鏡下手術(shù)中常用的透視引導(dǎo)，但患者和手術(shù)醫(yī)師暴露在大劑量輻射下，對(duì)其健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[7]。而圖像融合技術(shù)是將不同模式的圖像所提供的信息相互融合和互補(bǔ)，能夠彌補(bǔ)單一模式醫(yī)學(xué)影像資料的不足，提高圖像的清晰度和可靠性[8]。在本研究中，筆者通過(guò)空間匹配、變換處理、疊加導(dǎo)入等將不同醫(yī)學(xué)影像設(shè)備獲取的影像學(xué)資料導(dǎo)入超聲系統(tǒng)，并進(jìn)行標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)，進(jìn)行實(shí)時(shí)匹配，大大提高了影像的準(zhǔn)確度。

超聲容積導(dǎo)航技術(shù)是將電磁導(dǎo)航技術(shù)與圖像融合技術(shù)相結(jié)合的技術(shù)，適用于因氣體、骨骼、患者體型等因素而對(duì)常規(guī)超聲檢測(cè)產(chǎn)生影響的患者，通過(guò)圖像融合技術(shù)，彌補(bǔ)常規(guī)超聲成像的不足，并在超聲圖像中迅速地確認(rèn)并識(shí)別其他影像學(xué)數(shù)據(jù)中已經(jīng)識(shí)別的病變[9]。確定病灶位置后，還可以通過(guò)超聲對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，具有便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)輻射和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[10]。本文研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、穿刺總時(shí)間和透視次數(shù)均低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)橛^(guān)察組患者在手術(shù)中將CT掃描所獲取的清晰骨組織三維圖像與超聲實(shí)時(shí)圖像想結(jié)合，迅速而準(zhǔn)確地定位了目標(biāo)椎間孔位置；同時(shí)利用體表標(biāo)記進(jìn)行外配準(zhǔn)聯(lián)合棘突尖的固定位置進(jìn)行內(nèi)配準(zhǔn)，極大地矯正了配準(zhǔn)誤差，提高了影像融合的精確度，進(jìn)而降低了術(shù)中穿刺時(shí)間和透視次數(shù)，從而縮短了手術(shù)時(shí)間[11]。同時(shí)本文研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組患者術(shù)中均未發(fā)生顯著并發(fā)癥，術(shù)后雖有疼痛癥狀但均可自行或經(jīng)藥物治療緩解。這是由于圖像融合幫助醫(yī)生迅速而準(zhǔn)確地到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，并且圖像融合將CT掃描較寬的視野、高空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)與超聲的實(shí)時(shí)性相互結(jié)合，不僅提高了對(duì)目標(biāo)區(qū)域直接可視化的能力，減少重復(fù)穿刺，還能夠避免手術(shù)過(guò)程中采用“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視而暴露在大劑量輻射中，因而觀(guān)察組患者血腫、意外穿刺、硬膜囊破裂和神經(jīng)根損傷等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。但在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，超聲醫(yī)師的操作手法不易用力過(guò)大或者不穩(wěn)，可能會(huì)導(dǎo)致脂肪組織或探頭在患者體表移動(dòng)而影響配準(zhǔn)結(jié)果，特別是對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)，超聲醫(yī)生手法一定要輕柔穩(wěn)定，將配準(zhǔn)誤差控制在5 mm以?xún)?nèi)。綜上所述，采用超聲容積導(dǎo)航較“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視能夠增強(qiáng)穿刺準(zhǔn)確性，減少穿刺時(shí)間，且患者術(shù)中無(wú)顯著并發(fā)癥，安全性較佳。

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