吳 威，崔雪靖，李曉云，王娜娜，陳嬌娜，穆曉燕#

(1.漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462300； 2.漯河市第二人民醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000； 3.漯河市第三人民醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000； 4.漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000)

隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和患者合理用藥需求的不斷提高，實施全程化藥學服務、確保患者安全用藥成為社會發(fā)展的必然[1-2]。處方點評可減少藥品不良反應，提高合理用藥水平，是臨床藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥并實施干預的重要手段[3-5]。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前無對漯河地區(qū)門急診處方用藥現(xiàn)狀的報道。為進一步提高門急診處方質量，現(xiàn)對漯河地區(qū)6家醫(yī)院的門急診處方進行點評與分析，并制訂改進措施，以促進合理用藥。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集2014年10月—2016年9月漯河地區(qū)6家醫(yī)院[漯河醫(yī)專二附院(三級醫(yī)院)；漯河市第二人民醫(yī)院、漯河醫(yī)專三附院院、漯河市第三人民醫(yī)院和臨潁縣人民醫(yī)院(二級醫(yī)院)；郾城區(qū)婦幼保健院(一級醫(yī)院)]的門急診處方2 313 805張(包括麻醉處方和精神處方)，按分層等比例抽樣法[6]并依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的相關規(guī)定(門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張)抽取處方。設立處方點評小組，依據(jù)《處方管理辦法》《超說明書用藥目錄》《中華人民共和國藥典·臨床藥用須知》《中國處方集》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、藥品說明書及相關文獻對所抽查處方進行點評[5-8]，點評內容包括藥品品種數(shù)、處方總數(shù)、處方金額、抗菌藥物使用率、國家基本藥物使用率、注射劑使用率和處方書寫的規(guī)范性及用藥的適宜性等；對不合理處方、主要不合理處方類型所涉及的科室和各季度分布情況進行分析(將2014年10月—2016年9月的每3個月設為1個季度，共分為8個季度)。運用Excel軟件繪制圖表，并進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 門急診處方點評基本情況

共抽查門急診處方169 508張，處方點評基本情況見表1。

2.2 不合理處方類型分布

169 508張門急診處方中，不合理處方6 244張(占3.68%)。其中，不規(guī)范處方4 976張，以未寫診斷或診斷不全處方最為多見；用藥不適宜處方1 252張，主要為劑型或給藥 途徑不適宜處方和用法與用量不適宜；超常處方16張，無適應證用藥處方較為多見，見表2。

表1 門急診處方點評基本情況 Tab 1 General information of inpatient and outpatient prescriptions

表2 不合理處方類型分布 Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

2.3 各科室每季度未寫診斷或診斷不全處方分布

不合理處方中，未寫診斷或診斷不全處方3 309張，居所有不合理處方類型的首位；處方數(shù)排序居前3位的科室為內科、外科和兒科；各科室第1、2和3季度的處方數(shù)較多，之后每個季度逐漸減少，見表3。

3 討論

3.1 漯河地區(qū)6家醫(yī)院門急診處方基本情況

本調查中，漯河地區(qū)6家不同等級醫(yī)院的處方情況可基本體現(xiàn)該地區(qū)用藥情況。由表1可見，169 508張門急診處方中，處方平均用藥品種數(shù)為2.89種，略高于世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)處方平均用藥1.6～2.8種的標準，其中內科、兒科及皮膚科處方平均用藥品種數(shù)多為3～4種。原因可能為：(1)老年患者疾病病種多，需要使用的藥物品種 多；(2)嬰幼兒患者上、下呼吸道感染常伴有腸胃功能差，皮膚科患者免疫功能、營養(yǎng)及消化功能差，常同時開具健脾開胃、抗過敏的藥物及維生素、營養(yǎng)藥等；(3)部分醫(yī)師忽略了聯(lián)合用藥的不良反應?？咕幬锸褂寐蕿?0%，低于抗菌藥物臨床應用專項整治活動20%的標準[3]，且極少出現(xiàn)2種及以上抗菌藥物聯(lián)合應用的情況。注射劑使用率為14%，符合WHO關于發(fā)展中國家處方注射劑使用率為13.4%～24.1%的標準。國家基本藥物使用率為52%，尚未達到WHO關于發(fā)展中國家基本藥物使用率為86%～88%的標準。國家基本藥物具有療效好、安全性高、質量穩(wěn)定、不良反應小、價格合理及使用方便等特點，各醫(yī)院仍需加強國家基本藥物制度的宣傳和落實。藥品通用名使用率為100%。使用藥品通用名開具處方，可以避免重復用藥。處方平均金額為112.82元，符合合理用藥標準，說明6家醫(yī)院均長期堅持處方點評，限制使用高價藥品、控制大處方的工作已取得成效。

表3 各科室每季度未寫診斷或診斷不全處方分布 Tab 3 Distribution of prescriptions with no diagnoses or incomplete diagnoses of different clinical departments in each quarter

3.2 不規(guī)范處方

由表2可見，不規(guī)范處方數(shù)較多(4 976張，占不合理處方數(shù)的79.69%)，主要為診斷書寫不全或未寫診斷。例如：處方同時開具抗高血壓藥和抗糖尿病藥，而診斷只有高血壓病或糖尿病。原因主要為：同一患者可能患有多種疾病，部分門診醫(yī)師因接診量大，認為將患者所患疾病全部在處方上注明會浪費時間；或因疏忽大意所致。因此，建議通過相關培訓，規(guī)范處方書寫。由表3可見，各科室前3個季度診斷書寫不全或未寫診斷處方數(shù)較多，且內科、外科及兒科排序居前3位。經(jīng)過對醫(yī)師進行規(guī)范處方書寫和對藥師進行嚴格審方的培訓及加強電子信息管理監(jiān)督后，從第4季度起，各科該類處方數(shù)逐漸下降，尤其是內科、外科、兒科及皮膚科。說明提高合理用藥水平仍要從源頭做起，做好醫(yī)師和藥師的業(yè)務培訓，強化責任意識，加強醫(yī)院信息化建設，利用先進的信息技術，使醫(yī)師開具不合理處方時直接被拒絕，并及時給予提醒和建議，以有效減少不合理處方。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 劑型或給藥途徑不適宜：該類處方433張，占 6.93%。(1)不宜掰開服用的口服制劑掰開服用。例如，處方開具阿奇霉素腸溶片，1次1/2、1/3或1/4片。腸溶片需整片吞服，若掰開服用，藥品的保護屏障被破壞會造成藥效下降，引發(fā)患者胃部不適甚至潰瘍。建議按藥品說明書服用該類藥物，不可隨意掰開或嚼碎服用。緩釋片和控釋片亦是如此，一旦被掰開或掰碎服用，藥物會迅速釋放出來，不但無法達到控釋、緩釋和長效的目的，還可能使體內藥物濃度急劇升高，造成藥物中毒[9-11]。(2)注射劑給藥途徑不適宜。例如，處方開具復方倍他米松注射液，皮下注射。該藥的說明書中推薦肌內注射，不能靜脈注射或皮下注射給藥，且兒童禁用肌內注射。(3)其他：如開具電子處方時操作失誤，或醫(yī)師疏忽大意，將陰道栓劑、片劑開具為口服或肛塞；將膠囊、片劑和注射劑開具為外用等。

3.3.2 用法與用量不適宜：該類處方326張，占5.22%。(1)給藥頻次不適宜。例如，處方開具青霉素、頭孢菌素(頭孢曲松除外)、碳青霉烯類、氨曲南、大環(huán)內酯類(阿奇霉素除外)、林可酰胺類、糖肽類和唑烷酮類抗菌藥物，1日1次給藥。以上抗菌藥物均為時間依賴型，為保證其抗菌效果，需1日多次給藥，1日1次給藥達不到有效的血藥濃度，不但影響治療效果，還可能導致細菌耐藥。(2)給藥療程不適宜。例如，處方開具阿奇霉素干混懸劑或阿奇霉素分散片，1次500 mg，1日1次，連續(xù)應用6 d。阿奇霉素為大環(huán)內脂類抗菌藥物，其半衰期達35～48 h，組織濃度更高、體內分布廣、不良反應輕，且體內有效血藥濃度保持時間長，服用3 d后仍可保持最小抑菌濃度，連續(xù)應用6 d，給藥療程偏長，故可以采用連續(xù)給藥3 d后停藥4 d的方案，總療程為3～4周[12]。(3)用量不適宜。例如，皮膚科處方診斷為濕疹，開具丙酸氟替卡松乳膏，1日3次?！兑?guī)范外用糖皮質激素類藥物專家共識》指出，糖皮質激是皮膚病的一線治療藥物，具有安全、高效的特點，但使用前應注意是否存在適應證、禁忌證；其用藥頻次建議為1日1或2次，角質層較厚處可采用1日多次給藥的方式，但隨著癥狀的減輕可改為每2日給藥1次或1周1次(間歇療法)，并嚴格把握用藥療程，尤其是抗菌藥物和糖皮質激素類藥物不能隨意停藥[13-14]。故上述處方為用法與用量不適宜。

3.3.3 重復用藥：該類處方260張，占4.16%，主要表現(xiàn)為皮膚科使用抗過敏藥，兒科使用止咳化痰和清熱解毒藥等。(1)皮膚科常見重復用藥。①診斷為過敏性鼻炎，處方開具鹽酸依匹斯汀膠囊(10 mg，1日1次)和氯馬斯汀片(1.34 mg，1日2次)。兩者均為H1受體阻斷劑，且均具有強效、長效的特點，前者1日1次即可；后者服用30 min即可見效，1～6 h達高峰，作用可維持12 h，1日2次給藥。兩者同時應用為重復用藥。②診斷為濕疹伴瘙癢，處方開具賽庚啶片和氯雷他定片。賽庚啶和氯雷他定均為抗組胺 H1受體藥，藥理作用相同。③診斷為白色糠疹，處方開具五維他口服液+多維元素分散片。五維他口服液含維生素B10.3 mg/ml，維生素B20.06 mg/ml，維生素B60.09 mg/ml，煙酰胺0.3 mg/ml，泛酸鈣0.03 mg/ml，該藥與多維元素分散片成分重復。(2)兒科常見重復用藥。①診斷為上呼吸道感染，開具復方氫溴酸右美沙芬糖漿和愈酚甲麻那敏顆粒。兩者均為止咳祛痰藥，其共同成分愈創(chuàng)木酚甘油醚具有刺激和擴張血管平滑肌的作用，聯(lián)合應用易造成愈創(chuàng)木酚甘油醚過量，引發(fā)惡心、頭暈、嗜睡和過敏等不良反應。②診斷為上呼吸道感染，處方開具復方福爾可定口服液和美愈偽麻顆粒。兩者均含有偽麻黃堿，聯(lián)合應用可能引起中樞神經(jīng)興奮、失眠、頭痛、惡心及胃腸道不適等不良反應。

3.3.4 遴選藥品不適宜：該類處方185張，占2.96%。例如，某10個月8 d患兒，診斷為濕疹，處方開具丙酸氟替卡松乳膏。該藥的說明書明確指出，禁用于1歲以下嬰兒的皮膚病，包括皮炎和尿布疹。某2歲患兒，診斷為蕁麻疹，處方開具復方樟腦乳膏。該藥中含有樟腦，會影響嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，故其說明書明確指出，2歲以下小兒禁用。

3.3.5 聯(lián)合用藥不適宜：該類處方34張，占0.54%。例如，診斷為肺炎支原體，處方開具阿奇霉素腸溶片和硬脂酸紅霉素顆粒。兩者均為大環(huán)內酯類抗菌藥物，均可用于肺炎及支原體肺炎，選用其一即可。

3.3.6 適應證不適宜：該類處方14張，占0.22%。例如，診斷為皮膚軟組織感染、癤腫，處方開具頭孢克肟膠囊。癤腫的致病菌通常為金黃色葡萄球菌，頭孢克肟為第3代頭孢菌素，對革蘭陰性菌效果好，對金黃色葡萄球菌效果弱，故為適應證不適宜。

3.4 超常處方

該類處方主要表現(xiàn)為無適應證用藥和無正當理由同時使用2種以上藥理作用相同的藥物。例如，診斷為急性上呼吸道感染，處方開具頭孢克肟或頭孢泊肟酯、復方硫酸亞鐵葉酸片。上呼吸道感染多由病毒引起，一般不需要應用抗菌藥物，確有細菌感染指征時(細菌感染癥狀如咳膿痰、流膿涕及白細胞計數(shù)升高等)方可用藥。細菌感染時，致病菌多為A、B及C群鏈球菌，白喉桿菌，溶血性棒狀桿菌和肺炎支原體等，應首選青霉素類抗菌藥物，對青霉素過敏者可選用大環(huán)內酯類抗菌藥物或第1、2代頭孢菌素。該患兒無相關實驗室檢查，無使用頭孢泊肟酯和復方硫酸亞鐵葉酸片的指征，故為超常處方。診斷為上呼吸道感染，處方開具愈酚甲麻那敏顆粒、萘普生片(1次0.5片，1日2次)、吲哚美辛栓6粒(1次1粒、1日1次)和小兒速熱清顆粒(1次1袋，1日3次)。其中，萘普生片和吲哚美辛栓均為解熱鎮(zhèn)痛藥，且萘普生片不能與其他解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用，否則可增加胃腸道不良反應和潰瘍發(fā)作風險。該處方無正當理由使用2種以上藥理作用相同的藥物，屬于超常處方。

綜上所述，漯河地區(qū)6家醫(yī)院門急診處方基本合理，但仍需進一步加強抗菌藥物、糖皮質激素等藥物的合理應用，制訂更加完善的不合理處方干預措施和合理用藥標準。針對不合理處方存在的問題，制訂管理措施和方法，并形成文件與醫(yī)師溝通交流。包括：(1)加強培訓。對醫(yī)師、藥師進行集中培訓、業(yè)務學習；對患者開設合理用藥咨詢窗，發(fā)放合理用藥宣教資料；為臨床醫(yī)師宣講《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，在院內舉辦“我院門診處方點及評案例分析”和“加強醫(yī)藥護合作、促進合理用藥”等知識講座，使醫(yī)師認識到處方書寫的規(guī)范性和合理用藥的重要性；培養(yǎng)合格的審方藥師，確?；颊叩挠盟幇踩?2)加強溝通交流。如歸納總結皮膚科、兒科的不合理處方問題并以書面形式發(fā)至相應科室；針對醫(yī)師認為按藥品說明書規(guī)定的用法與用量給藥而療效不佳的問題，由醫(yī)務科組織討論并查閱文獻，最終達成共識。(3)將嬰幼兒、妊娠期婦女禁用藥品和慎用藥品制成卡片發(fā)放至相應科室。(4)通報批評并處罰。處方管理小組成員對每月處方進行隨機抽樣點評與分析，對開具不合理處方的醫(yī)師進行通報和相應的經(jīng)濟處罰。此外，建議完善《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的釋義?？傊瑧喾絽f(xié)作，共同保證臨床合理用藥。

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