吳 威，崔雪靖，李曉云，王娜娜，陳嬌娜，穆曉燕#

(1.漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462300； 2.漯河市第二人民醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000； 3.漯河市第三人民醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000； 4.漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000)

隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和患者合理用藥需求的不斷提高，實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)、確保患者安全用藥成為社會(huì)發(fā)展的必然[1-2]。處方點(diǎn)評(píng)可減少藥品不良反應(yīng)，提高合理用藥水平，是臨床藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥并實(shí)施干預(yù)的重要手段[3-5]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前無(wú)對(duì)漯河地區(qū)門(mén)急診處方用藥現(xiàn)狀的報(bào)道。為進(jìn)一步提高門(mén)急診處方質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)漯河地區(qū)6家醫(yī)院的門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，并制訂改進(jìn)措施，以促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集2014年10月—2016年9月漯河地區(qū)6家醫(yī)院[漯河醫(yī)專(zhuān)二附院(三級(jí)醫(yī)院)；漯河市第二人民醫(yī)院、漯河醫(yī)專(zhuān)三附院院、漯河市第三人民醫(yī)院和臨潁縣人民醫(yī)院(二級(jí)醫(yī)院)；郾城區(qū)婦幼保健院(一級(jí)醫(yī)院)]的門(mén)急診處方2 313 805張(包括麻醉處方和精神處方)，按分層等比例抽樣法[6]并依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定(門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張)抽取處方。設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)小組，依據(jù)《處方管理辦法》《超說(shuō)明書(shū)用藥目錄》《中華人民共和國(guó)藥典·臨床藥用須知》《中國(guó)處方集》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)所抽查處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[5-8]，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括藥品品種數(shù)、處方總數(shù)、處方金額、抗菌藥物使用率、國(guó)家基本藥物使用率、注射劑使用率和處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及用藥的適宜性等；對(duì)不合理處方、主要不合理處方類(lèi)型所涉及的科室和各季度分布情況進(jìn)行分析(將2014年10月—2016年9月的每3個(gè)月設(shè)為1個(gè)季度，共分為8個(gè)季度)。運(yùn)用Excel軟件繪制圖表，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)基本情況

共抽查門(mén)急診處方169 508張，處方點(diǎn)評(píng)基本情況見(jiàn)表1。

2.2 不合理處方類(lèi)型分布

169 508張門(mén)急診處方中，不合理處方6 244張(占3.68%)。其中，不規(guī)范處方4 976張，以未寫(xiě)診斷或診斷不全處方最為多見(jiàn)；用藥不適宜處方1 252張，主要為劑型或給藥 途徑不適宜處方和用法與用量不適宜；超常處方16張，無(wú)適應(yīng)證用藥處方較為多見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表1 門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)基本情況 Tab 1 General information of inpatient and outpatient prescriptions

表2 不合理處方類(lèi)型分布 Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

2.3 各科室每季度未寫(xiě)診斷或診斷不全處方分布

不合理處方中，未寫(xiě)診斷或診斷不全處方3 309張，居所有不合理處方類(lèi)型的首位；處方數(shù)排序居前3位的科室為內(nèi)科、外科和兒科；各科室第1、2和3季度的處方數(shù)較多，之后每個(gè)季度逐漸減少，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 漯河地區(qū)6家醫(yī)院門(mén)急診處方基本情況

本調(diào)查中，漯河地區(qū)6家不同等級(jí)醫(yī)院的處方情況可基本體現(xiàn)該地區(qū)用藥情況。由表1可見(jiàn)，169 508張門(mén)急診處方中，處方平均用藥品種數(shù)為2.89種，略高于世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)處方平均用藥1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn)，其中內(nèi)科、兒科及皮膚科處方平均用藥品種數(shù)多為3～4種。原因可能為：(1)老年患者疾病病種多，需要使用的藥物品種 多；(2)嬰幼兒患者上、下呼吸道感染常伴有腸胃功能差，皮膚科患者免疫功能、營(yíng)養(yǎng)及消化功能差，常同時(shí)開(kāi)具健脾開(kāi)胃、抗過(guò)敏的藥物及維生素、營(yíng)養(yǎng)藥等；(3)部分醫(yī)師忽略了聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)。抗菌藥物使用率為10%，低于抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)20%的標(biāo)準(zhǔn)[3]，且極少出現(xiàn)2種及以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況。注射劑使用率為14%，符合WHO關(guān)于發(fā)展中國(guó)家處方注射劑使用率為13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家基本藥物使用率為52%，尚未達(dá)到WHO關(guān)于發(fā)展中國(guó)家基本藥物使用率為86%～88%的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家基本藥物具有療效好、安全性高、質(zhì)量穩(wěn)定、不良反應(yīng)小、價(jià)格合理及使用方便等特點(diǎn)，各醫(yī)院仍需加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度的宣傳和落實(shí)。藥品通用名使用率為100%。使用藥品通用名開(kāi)具處方，可以避免重復(fù)用藥。處方平均金額為112.82元，符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明6家醫(yī)院均長(zhǎng)期堅(jiān)持處方點(diǎn)評(píng)，限制使用高價(jià)藥品、控制大處方的工作已取得成效。

表3 各科室每季度未寫(xiě)診斷或診斷不全處方分布 Tab 3 Distribution of prescriptions with no diagnoses or incomplete diagnoses of different clinical departments in each quarter

3.2 不規(guī)范處方

由表2可見(jiàn)，不規(guī)范處方數(shù)較多(4 976張，占不合理處方數(shù)的79.69%)，主要為診斷書(shū)寫(xiě)不全或未寫(xiě)診斷。例如：處方同時(shí)開(kāi)具抗高血壓藥和抗糖尿病藥，而診斷只有高血壓病或糖尿病。原因主要為：同一患者可能患有多種疾病，部分門(mén)診醫(yī)師因接診量大，認(rèn)為將患者所患疾病全部在處方上注明會(huì)浪費(fèi)時(shí)間；或因疏忽大意所致。因此，建議通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)。由表3可見(jiàn)，各科室前3個(gè)季度診斷書(shū)寫(xiě)不全或未寫(xiě)診斷處方數(shù)較多，且內(nèi)科、外科及兒科排序居前3位。經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)和對(duì)藥師進(jìn)行嚴(yán)格審方的培訓(xùn)及加強(qiáng)電子信息管理監(jiān)督后，從第4季度起，各科該類(lèi)處方數(shù)逐漸下降，尤其是內(nèi)科、外科、兒科及皮膚科。說(shuō)明提高合理用藥水平仍要從源頭做起，做好醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，利用先進(jìn)的信息技術(shù)，使醫(yī)師開(kāi)具不合理處方時(shí)直接被拒絕，并及時(shí)給予提醒和建議，以有效減少不合理處方。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 劑型或給藥途徑不適宜：該類(lèi)處方433張，占 6.93%。(1)不宜掰開(kāi)服用的口服制劑掰開(kāi)服用。例如，處方開(kāi)具阿奇霉素腸溶片，1次1/2、1/3或1/4片。腸溶片需整片吞服，若掰開(kāi)服用，藥品的保護(hù)屏障被破壞會(huì)造成藥效下降，引發(fā)患者胃部不適甚至潰瘍。建議按藥品說(shuō)明書(shū)服用該類(lèi)藥物，不可隨意掰開(kāi)或嚼碎服用。緩釋片和控釋片亦是如此，一旦被掰開(kāi)或掰碎服用，藥物會(huì)迅速釋放出來(lái)，不但無(wú)法達(dá)到控釋、緩釋和長(zhǎng)效的目的，還可能使體內(nèi)藥物濃度急劇升高，造成藥物中毒[9-11]。(2)注射劑給藥途徑不適宜。例如，處方開(kāi)具復(fù)方倍他米松注射液，皮下注射。該藥的說(shuō)明書(shū)中推薦肌內(nèi)注射，不能靜脈注射或皮下注射給藥，且兒童禁用肌內(nèi)注射。(3)其他：如開(kāi)具電子處方時(shí)操作失誤，或醫(yī)師疏忽大意，將陰道栓劑、片劑開(kāi)具為口服或肛塞；將膠囊、片劑和注射劑開(kāi)具為外用等。

3.3.2 用法與用量不適宜：該類(lèi)處方326張，占5.22%。(1)給藥頻次不適宜。例如，處方開(kāi)具青霉素、頭孢菌素(頭孢曲松除外)、碳青霉烯類(lèi)、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(阿奇霉素除外)、林可酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)和唑烷酮類(lèi)抗菌藥物，1日1次給藥。以上抗菌藥物均為時(shí)間依賴(lài)型，為保證其抗菌效果，需1日多次給藥，1日1次給藥達(dá)不到有效的血藥濃度，不但影響治療效果，還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。(2)給藥療程不適宜。例如，處方開(kāi)具阿奇霉素干混懸劑或阿奇霉素分散片，1次500 mg，1日1次，連續(xù)應(yīng)用6 d。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗菌藥物，其半衰期達(dá)35～48 h，組織濃度更高、體內(nèi)分布廣、不良反應(yīng)輕，且體內(nèi)有效血藥濃度保持時(shí)間長(zhǎng)，服用3 d后仍可保持最小抑菌濃度，連續(xù)應(yīng)用6 d，給藥療程偏長(zhǎng)，故可以采用連續(xù)給藥3 d后停藥4 d的方案，總療程為3～4周[12]。(3)用量不適宜。例如，皮膚科處方診斷為濕疹，開(kāi)具丙酸氟替卡松乳膏，1日3次。《規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物專(zhuān)家共識(shí)》指出，糖皮質(zhì)激是皮膚病的一線(xiàn)治療藥物，具有安全、高效的特點(diǎn)，但使用前應(yīng)注意是否存在適應(yīng)證、禁忌證；其用藥頻次建議為1日1或2次，角質(zhì)層較厚處可采用1日多次給藥的方式，但隨著癥狀的減輕可改為每2日給藥1次或1周1次(間歇療法)，并嚴(yán)格把握用藥療程，尤其是抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物不能隨意停藥[13-14]。故上述處方為用法與用量不適宜。

3.3.3 重復(fù)用藥：該類(lèi)處方260張，占4.16%，主要表現(xiàn)為皮膚科使用抗過(guò)敏藥，兒科使用止咳化痰和清熱解毒藥等。(1)皮膚科常見(jiàn)重復(fù)用藥。①診斷為過(guò)敏性鼻炎，處方開(kāi)具鹽酸依匹斯汀膠囊(10 mg，1日1次)和氯馬斯汀片(1.34 mg，1日2次)。兩者均為H1受體阻斷劑，且均具有強(qiáng)效、長(zhǎng)效的特點(diǎn)，前者1日1次即可；后者服用30 min即可見(jiàn)效，1～6 h達(dá)高峰，作用可維持12 h，1日2次給藥。兩者同時(shí)應(yīng)用為重復(fù)用藥。②診斷為濕疹伴瘙癢，處方開(kāi)具賽庚啶片和氯雷他定片。賽庚啶和氯雷他定均為抗組胺 H1受體藥，藥理作用相同。③診斷為白色糠疹，處方開(kāi)具五維他口服液+多維元素分散片。五維他口服液含維生素B10.3 mg/ml，維生素B20.06 mg/ml，維生素B60.09 mg/ml，煙酰胺0.3 mg/ml，泛酸鈣0.03 mg/ml，該藥與多維元素分散片成分重復(fù)。(2)兒科常見(jiàn)重復(fù)用藥。①診斷為上呼吸道感染，開(kāi)具復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿和愈酚甲麻那敏顆粒。兩者均為止咳祛痰藥，其共同成分愈創(chuàng)木酚甘油醚具有刺激和擴(kuò)張血管平滑肌的作用，聯(lián)合應(yīng)用易造成愈創(chuàng)木酚甘油醚過(guò)量，引發(fā)惡心、頭暈、嗜睡和過(guò)敏等不良反應(yīng)。②診斷為上呼吸道感染，處方開(kāi)具復(fù)方福爾可定口服液和美愈偽麻顆粒。兩者均含有偽麻黃堿，聯(lián)合應(yīng)用可能引起中樞神經(jīng)興奮、失眠、頭痛、惡心及胃腸道不適等不良反應(yīng)。

3.3.4 遴選藥品不適宜：該類(lèi)處方185張，占2.96%。例如，某10個(gè)月8 d患兒，診斷為濕疹，處方開(kāi)具丙酸氟替卡松乳膏。該藥的說(shuō)明書(shū)明確指出，禁用于1歲以下嬰兒的皮膚病，包括皮炎和尿布疹。某2歲患兒，診斷為蕁麻疹，處方開(kāi)具復(fù)方樟腦乳膏。該藥中含有樟腦，會(huì)影響嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，故其說(shuō)明書(shū)明確指出，2歲以下小兒禁用。

3.3.5 聯(lián)合用藥不適宜：該類(lèi)處方34張，占0.54%。例如，診斷為肺炎支原體，處方開(kāi)具阿奇霉素腸溶片和硬脂酸紅霉素顆粒。兩者均為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，均可用于肺炎及支原體肺炎，選用其一即可。

3.3.6 適應(yīng)證不適宜：該類(lèi)處方14張，占0.22%。例如，診斷為皮膚軟組織感染、癤腫，處方開(kāi)具頭孢克肟膠囊。癤腫的致病菌通常為金黃色葡萄球菌，頭孢克肟為第3代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌效果好，對(duì)金黃色葡萄球菌效果弱，故為適應(yīng)證不適宜。

3.4 超常處方

該類(lèi)處方主要表現(xiàn)為無(wú)適應(yīng)證用藥和無(wú)正當(dāng)理由同時(shí)使用2種以上藥理作用相同的藥物。例如，診斷為急性上呼吸道感染，處方開(kāi)具頭孢克肟或頭孢泊肟酯、復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片。上呼吸道感染多由病毒引起，一般不需要應(yīng)用抗菌藥物，確有細(xì)菌感染指征時(shí)(細(xì)菌感染癥狀如咳膿痰、流膿涕及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等)方可用藥。細(xì)菌感染時(shí)，致病菌多為A、B及C群鏈球菌，白喉?xiàng)U菌，溶血性棒狀桿菌和肺炎支原體等，應(yīng)首選青霉素類(lèi)抗菌藥物，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物或第1、2代頭孢菌素。該患兒無(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，無(wú)使用頭孢泊肟酯和復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片的指征，故為超常處方。診斷為上呼吸道感染，處方開(kāi)具愈酚甲麻那敏顆粒、萘普生片(1次0.5片，1日2次)、吲哚美辛栓6粒(1次1粒、1日1次)和小兒速熱清顆粒(1次1袋，1日3次)。其中，萘普生片和吲哚美辛栓均為解熱鎮(zhèn)痛藥，且萘普生片不能與其他解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用，否則可增加胃腸道不良反應(yīng)和潰瘍發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。該處方無(wú)正當(dāng)理由使用2種以上藥理作用相同的藥物，屬于超常處方。

綜上所述，漯河地區(qū)6家醫(yī)院門(mén)急診處方基本合理，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物的合理應(yīng)用，制訂更加完善的不合理處方干預(yù)措施和合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)不合理處方存在的問(wèn)題，制訂管理措施和方法，并形成文件與醫(yī)師溝通交流。包括：(1)加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)師、藥師進(jìn)行集中培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；對(duì)患者開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢(xún)窗，發(fā)放合理用藥宣教資料；為臨床醫(yī)師宣講《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，在院內(nèi)舉辦“我院門(mén)診處方點(diǎn)及評(píng)案例分析”和“加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)合作、促進(jìn)合理用藥”等知識(shí)講座，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和合理用藥的重要性；培養(yǎng)合格的審方藥師，確保患者的用藥安全。(2)加強(qiáng)溝通交流。如歸納總結(jié)皮膚科、兒科的不合理處方問(wèn)題并以書(shū)面形式發(fā)至相應(yīng)科室；針對(duì)醫(yī)師認(rèn)為按藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法與用量給藥而療效不佳的問(wèn)題，由醫(yī)務(wù)科組織討論并查閱文獻(xiàn)，最終達(dá)成共識(shí)。(3)將嬰幼兒、妊娠期婦女禁用藥品和慎用藥品制成卡片發(fā)放至相應(yīng)科室。(4)通報(bào)批評(píng)并處罰。處方管理小組成員對(duì)每月處方進(jìn)行隨機(jī)抽樣點(diǎn)評(píng)與分析，對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。此外，建議完善《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的釋義。總之，應(yīng)多方協(xié)作，共同保證臨床合理用藥。

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