吳麗莎，林偉豪

(深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518118)

2002年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球50%的藥品以不恰當(dāng)方式處方、調(diào)配和銷售，同時有50%的患者不能正確使用藥品[1-2]。目前，全球因不合理用藥而非疾病本身所導(dǎo)致的死亡人數(shù)占疾病相關(guān)死亡人數(shù)的33%。不合理用藥給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2006年世界衛(wèi)生組織報道，英格蘭和北愛爾蘭每年因不合理用藥造成約3.8億英鎊的損失，美國每家醫(yī)院每年因不合理用藥造成的損失高達(dá)580萬美元[3-4]。由上可見，不合理用藥已成為全球性公共衛(wèi)生問題。處方點(diǎn)評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予合理的藥學(xué)干預(yù)，可提高醫(yī)院合理用藥水平?，F(xiàn)分析深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門急診處方情況，探索處方管理和不合理用藥的監(jiān)控重點(diǎn)，以期為臨床處方點(diǎn)評工作提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2015—2016年門急診處方2 400張(不包括麻醉藥品和精神藥品處方)，處方樣本基本覆蓋全院門診各個科室。依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《中國國家處方集》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)》和國內(nèi)外公開出版的權(quán)威專家共識及相關(guān)指南等，結(jié)合《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，對處方進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理處方的類型、出現(xiàn)頻率等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 我院門急診處方點(diǎn)評基本情況

2 400張門急診處方中，抗菌藥物使用率為30.63%，藥品通用名使用率為100%，國家基本藥物使用率為34.68%，注射劑使用率為33.29%，處方平均金額為96.62元，處方平均用藥品種數(shù)為2.47種。

2.2 不合理處方類型分析

2 400張門急診處方中，不合理處方150張，處方不合理率為6.25%。不合理處方頻數(shù)為163次，其中不規(guī)范處方62次，用藥不適宜處方97次，超常處方4次，分別占不合理處方頻數(shù)的38.04%、59.51%和2.45%。不規(guī)范處方主要為處方前記缺項(xiàng)；用藥不適宜處方主要為適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用法與用量不適宜、存在配伍禁忌或不良互相作用；超常處方主要為無適應(yīng)證用藥，見表1。

表1 不合理處方類型分布 Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

注：部分處方同時存在2種或2種以上不規(guī)范或不適宜的情況，故不合理處方頻數(shù)>150

Note: two or more types of nonstandard or inappropriate drug application may exist in part of prescriptions, the total number of irrational prescriptions>150

2.3 不合理用藥處方頻次分布

部分處方存在2種及以上不合理用藥情況，其中，1種不合理用藥類型處方135張，合并2種不合理用藥類型處方12張，合并3種不合理用藥類型處方3張，共計168例次。

3 討論

3.1 處方前記缺項(xiàng)

該類處方頻數(shù)所占比例居所有不合理處方類型的首位，為30.36%。處方前記是記錄患者個人信息的主要部分，是醫(yī)師給患者提供藥物治療方案及藥師對處方用藥適宜性進(jìn)行審核的重要依據(jù)，是為患者建立用藥歷史檔案、有效追蹤患者用藥情況及進(jìn)行回訪的依據(jù)。我院該類處方以住址/電話未填寫較為常見，多為臨床醫(yī)師疏忽所致。如出現(xiàn)藥品質(zhì)量或調(diào)劑差錯等問題無法迅速聯(lián)系患者，會造成較大的用藥安全隱患[5]。

3.2 用法與用量不適宜

該類處方也較多，其頻數(shù)占不合理處方頻數(shù)的19.64%。主要包括給藥頻次不適宜、給藥頻次與單次給藥劑量均不適宜、給藥頻次與給藥濃度均不適宜。(1)給藥頻次不適宜:例如，診斷為神經(jīng)性頭痛，處方開具洛芬待因緩釋片，1日3次。緩釋制劑中的藥物釋放緩慢，每12 h給藥1次即可維持其有效血藥濃度，無需多次給藥。(2)給藥頻次與單次給藥劑量均不適宜：例如，診斷為手指壓傷，處方開具注射用頭孢孟多酯鈉1.5 g，1日2次。青霉素類和頭孢菌素類多為時間依賴型抗菌藥物，評價的關(guān)鍵指標(biāo)是藥物濃度高于最小抑菌濃度的時間，而不是最高血藥濃度，故單次給予1.5 g劑量較大，不但不會增強(qiáng)療效，還可能增加不良反應(yīng)發(fā)生概率，增加細(xì)菌耐藥率。因此，應(yīng)小劑量多次給藥，如因客觀原因出現(xiàn)給藥頻次不足的情況，可給予序貫療法，口服給藥。診斷為帶狀皰疹，處方開具阿昔洛韋片0.3 g，1日3次。阿昔洛韋片不同適應(yīng)證的用法與用量不同，治療帶狀皰疹時，成人劑量為1次0.8 g(8片)，1日5次。該處方給藥頻次與單次給藥劑量遠(yuǎn)低于藥品說明書給藥方案，極易導(dǎo)致治療無效，甚至導(dǎo)致帶狀皰疹病毒對該藥耐藥。(3)給藥頻次與給藥濃度均不適宜：例如，診斷為急性上呼吸道感染，處方開具利巴韋林注射液2 mg/ml(甚至高達(dá)5 mg/ml)，1日1次。該藥應(yīng)1 mg/ml，1日2次給予，將1日劑量單次給予，會造成局部藥物濃度過高，刺激血管局部內(nèi)膜或損傷內(nèi)皮細(xì)胞，易引起靜脈炎、皮膚變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)。

3.3 遴選藥品不適宜

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為18.45%。例如，診斷為急性上呼吸道感染(細(xì)菌感染)，開具頭孢唑肟鈉、頭孢克肟(第3代頭孢菌素)及頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉(第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑)等抗菌藥物。細(xì)菌性上呼吸道感染的主要致病菌為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等，應(yīng)首選青霉素類或第1、2代頭孢菌素；第3代頭孢菌素對腸桿菌科等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，對革蘭陽性菌的抗菌效果普遍不及第1、2代頭孢菌素(個別品種相近)，故上述情況為選藥起點(diǎn)過高。診斷為急性乳腺炎，處方開具頭孢克肟。乳腺炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為溶血性鏈球菌，均屬于革蘭陽性菌，首選青霉素類。頭孢克肟屬第3代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的抗菌效果不及第1、2代頭孢菌素，且通常對金黃色葡萄球菌耐藥[6]。診斷為急診外傷，處方開具氨曲南。外傷感染的致病菌主要為以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性菌，氨曲南抗菌譜窄，僅能覆蓋需氧革蘭陰性菌，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌及厭氧菌無抗菌活性，門急診在未明確致病菌的前提下，不建議使用窄譜抗菌藥物，應(yīng)首選青霉素類或第1、2代頭孢菌素。

3.4 適應(yīng)證不適宜

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為13.10%。例如，診斷為帶狀皰疹，處方開具注射用炎琥寧。帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，炎琥寧注射液對流感病毒甲Ⅰ型、甲Ⅲ型，肺炎腺病毒Ⅲ型、Ⅳ型，腸合胞病毒及呼吸道合胞病毒有一定滅活作用。適用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但對水痘-帶狀皰疹病毒無滅活作用。雖然有文章報道炎琥寧制劑對帶狀皰疹有一定的治療效果[7-9]，但尚缺乏可靠的臨床證據(jù)。診斷為早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù),處方開具復(fù)方頭孢克洛膠囊。該藥為復(fù)方制劑，其成分溴己新具有祛痰效果，適用于呼吸道輕中度感染伴有喀痰的患者，用于上述疾病為適應(yīng)證不適宜。

3.5 存在配伍禁忌或藥物不良相互作用

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為6.55%。(1)存在配伍禁忌：指2種及以上藥物聯(lián)合使用時發(fā)生的可見或不可見的物理或化學(xué)變化(如出現(xiàn)沉淀或變色)，導(dǎo)致藥物療效降低。最常見的為地塞米松磷酸鈉注射液與其他注射劑同瓶配伍，靜脈滴注。①地塞米松磷酸鈉注射液+炎琥寧注射液同瓶配伍。炎琥寧注射液忌與酸、堿性藥物或含有亞硫酸氫鈉、焦亞硫酸鈉等抗氧劑的藥物配伍應(yīng)用，而地塞米松磷酸鈉注射液含輔料亞硫酸氫鈉、依地酸二鈉及煙酰胺，兩者配伍不僅會降低炎琥寧注射液的療效，且地塞米松磷酸鈉注射液抗過敏、免疫抑制作用可能掩蓋炎琥寧注射液所致過敏反應(yīng)，使其不易被及時發(fā)現(xiàn)。②地塞米松磷酸鈉注射液+熱毒寧注射液或喜炎平注射液同瓶配伍，靜脈滴注。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，確需與其他藥品聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題[10]。建議使用中藥注射劑前后用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖管，并注意給藥時間間隔。③地塞米松磷酸鈉注射液+抗菌藥物(如哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢唑肟鈉、頭孢美唑鈉、頭孢硫脒和頭孢替安等)同瓶配伍，靜脈滴注?？咕幬镉绕涫乔嗝顾仡惏l(fā)生過敏反應(yīng)的概率較高，地塞米松磷酸鈉注射液有抗過敏、免疫抑制等作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能會掩蓋抗菌藥物所致過敏反應(yīng)；頭孢菌素為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，地塞米松磷酸鈉注射液以乙醇為溶劑，而乙醇能加速β-內(nèi)酰胺環(huán)的水解，降低抗菌療效。(2)存在藥物不良相互作用：指機(jī)體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程中，相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及受體等的作用導(dǎo)致藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，并常以藥品不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來。例如，診斷為急性胃腸炎，處方開具西咪替丁注射液+依替米星注射液。氨基糖苷類抗菌藥物能阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生肌神經(jīng)阻斷作用，并對乙酰膽堿的興奮橫紋肌有輕度抑制作用，從而引起肌肉麻痹和呼吸抑制；西咪替丁有類似氨基糖苷類抗菌藥物的肌肉神經(jīng)阻斷作用，2藥合用可導(dǎo)致肌肉神經(jīng)阻斷作用加強(qiáng)，甚至引起呼吸抑制，必要時可用無肌肉神經(jīng)阻斷作用的雷尼替丁代替西咪替丁[11-12]。同時應(yīng)注意，必須聯(lián)合應(yīng)用具有嚴(yán)重不良相互作用的藥物且無其他方案可替代時，應(yīng)權(quán)衡利弊，在患者及家屬知情同意的前提下方可謹(jǐn)慎應(yīng)用，用藥時需嚴(yán)密監(jiān)測。

3.6 臨床診斷書寫不全

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為4.76%。例如，診斷為鼻出血，處方開具藿膽片、香菊片及鼻炎片等。上述藥物多為清熱通竅類藥物，用于治療鼻炎、急慢性鼻竇炎等，而引起鼻出血的因素很多，鼻部炎癥只是引起鼻出血的原因之一，建議應(yīng)細(xì)化臨床診斷，對癥治療。診斷為發(fā)熱原因待查，處方開具甲磺酸左氧氟沙星注射液。發(fā)熱分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱無使用抗菌藥物指征，建議細(xì)化臨床診斷如“發(fā)熱查因：細(xì)菌感染？”等，體現(xiàn)用藥指征。

3.7 重復(fù)用藥

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為2.98%。重復(fù)用藥不但會增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，診斷為慢性鼻竇炎，處方開具通竅鼻炎顆粒+鼻炎片。上述藥物功能主治相似，均屬于祛風(fēng)通竅類[13]，均含有蒼耳子(炒)、辛夷、防風(fēng)及白芷等4味中藥，屬于重復(fù)用藥[14]。診斷為腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出，處方開具仙靈骨葆膠囊+骨康膠囊，兩者均具有滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)及強(qiáng)筋壯骨之功效，均含有補(bǔ)骨脂、續(xù)斷，屬于重復(fù)用藥。診斷為慢性前列腺炎，處方開具泌淋清膠囊+癃清片，兩者均具有清熱解毒、利尿通淋的功效，用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致慢性前列腺炎，為重復(fù)用藥。

3.8 無適應(yīng)證用藥

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為2.38%。主要指患者疾病無用藥需求，無用藥指征，其實(shí)質(zhì)是“濫用藥物”，主要表現(xiàn)在無指征使用抗菌藥物。例如，診斷為腰椎間盤突出、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，處方開具抗菌藥物。腰椎間盤突出癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均屬非化膿性非特異性炎癥反應(yīng)，無抗菌藥物應(yīng)用指征，合并細(xì)菌感染者才需使用抗菌藥物，建議補(bǔ)充臨床診斷，體現(xiàn)用藥指征。臨床應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、放射或超聲等影像學(xué)結(jié)果綜合分析，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[15]。

3.9 醫(yī)師越級使用抗菌藥物

該類不合理處方頻數(shù)所占比例為1.79%。主要表現(xiàn)為初級醫(yī)師未經(jīng)上級醫(yī)師授權(quán)同意，越級使用限制使用級抗菌藥物。

4 問題與對策

處方點(diǎn)評是規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，提高合理用藥水平的重要手段之一。通過處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，我院門急診處方基本合理，但也存在一定問題，尚未達(dá)到相關(guān)部門的要求(處方合理率>95%)。應(yīng)從各方面加強(qiáng)干預(yù)，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)：(1)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，使用合理用藥監(jiān)測軟件，建立用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警機(jī)制，及時提醒醫(yī)師處方內(nèi)容填寫的完整性、正確的用法與用量、藥物相互作用及配伍禁忌等，提高處方書寫合理率。(2)提高藥師處方審核的質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，加強(qiáng)用藥適應(yīng)性審核，發(fā)現(xiàn)處方問題第一時間進(jìn)行干預(yù)，與處方醫(yī)師及患者溝通，保證用藥安全；了解我院不合理處方、醫(yī)囑類型，翻閱藥品說明書，提取重要信息；藥劑科定期編制醫(yī)院處方集和藥訊，及時了解藥品新信息。(3)定期舉行合理用藥知識培訓(xùn)，把處方規(guī)范書寫、合理用藥相關(guān)知識作為培訓(xùn)重點(diǎn)，加強(qiáng)抗菌藥物及臨床不合理用藥類型的學(xué)習(xí)；深入學(xué)習(xí)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，嚴(yán)格照章辦事，規(guī)范醫(yī)療行為。(4)定期對處方醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評及綜合分析，有計劃地對抗菌藥物、生物制品、中藥注射劑、中成藥及糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，必要時對具體科室處方、醫(yī)囑進(jìn)行集中評價，分析討論不合理處方的類型和特征，公示不合理處方、醫(yī)囑供全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。(5)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)遵本分與職責(zé)，堅(jiān)持合理用 藥基本原則，即安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，避免因利益?qū)使而盲目無指征用藥、開具高檔昂貴藥物。(6)加強(qiáng)行政干預(yù)力度，通過建立完善的處方點(diǎn)評制度及有效地點(diǎn)評反饋機(jī)制，定期對不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評公示并有效地反饋給當(dāng)事醫(yī)師，加大經(jīng)濟(jì)及行政處罰力度。

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