沈建飛，吳 嫣，張 靜

(太倉市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇 太倉 215400)

隨著藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)監(jiān)測和上報制度的落實，太倉市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)上報的ADR逐年增多。為進一步加強ADR監(jiān)測，保障用藥安全，降低ADR發(fā)生率，現(xiàn)回顧性分析我院ADR發(fā)生的規(guī)律和特點，了解ADR監(jiān)測中的不足，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

我院指定專人負責監(jiān)測和網(wǎng)絡(luò)上報ADR，2015年1月—2016年11月各科室共上報ADR報告196例。利用Excel軟件分別對上報年份、上報人類別、來源、患者的性別與年齡、引發(fā)ADR藥物及給藥途徑、引發(fā)ADR的抗感染藥種類、累及器官和(或)系統(tǒng)及ADR的級別與轉(zhuǎn)歸等進行匯總分析。根據(jù)《新編藥物學》[1]對藥物進行分類，共13類(所有中藥相關(guān)藥物統(tǒng)一歸為中藥制劑)。參照《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》評估ADR級別。

2 結(jié)果

2.1 ADR上報年份、上報人類別及來源

196例ADR報告中，2015年上報42例，2016年1—11月上報154例；臨床醫(yī)師上報120例(占61.22%)，藥師上報46例(占23.47%)，護理人員上報30例(占15.31%)。196例ADR報告中，住院患者135例(占同期出院患者數(shù)的0.29%，135/46 962)；門診患者61例(占同期門診患者數(shù)的0.005%，61/1 330 225)。13例嚴重的ADR中，5例為臨床藥師上報，1例為護師上報，7例為臨床醫(yī)師上報。

2.2 發(fā)生ADR患者的年齡及性別分布

196例ADR報告中，女性患者略多于男性；患者年齡3個月～87歲，<10歲及>60歲者較為多見，見表1。

表1 發(fā)生ADR患者的年齡及性別分布 Tab 1 Distribution of gender and age in ADR cases

2.3 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

靜脈給藥引發(fā)ADR病例數(shù)最多，其次為口服給藥，見表2。

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布Tab 2 Distribution of ADR-inducing route of administration

2.4 引發(fā)ADR的藥物種類分布

196例ADR報告共涉及藥物13類69種，抗感染藥致ADR病例數(shù)最多，其次為中藥制劑，見表3。

表3 引發(fā)ADR的藥物種類分布 Tab 3 Distribution of ADR-inducing drug categories

2.5 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布

抗感染藥引發(fā)ADR 126例，涉及10類20個品種，病例數(shù)排序居前3位的分別為頭孢菌素類、青霉素類和氟喹諾酮類；排序居前3位的藥品為左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦及五水頭孢唑林，見表4。

表4 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布 Tab 4 Distribution of ADR-inducing anti-infectious agent categories

2.6 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

ADR主要累及皮膚及其附件，其次為消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，見表5。

表5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn) Tab 5 ADR involved organs and (or) systems and clinical manifestation

注：同一ADR可能累及多個器官和(或)系統(tǒng)，故總例次數(shù)>196

Note: one ADR may involve multiple organs and (or) systems, so the total number of cases >196

2.7 ADR報告分級及轉(zhuǎn)歸

196例ADR報告中，嚴重的ADR 13例(占6.63%)， 包括靜脈給藥9例，肌內(nèi)注射1例，口服給藥2例；≥60歲8例，50～<60歲2例，40～<50歲1例，<10歲2例；男性8例，女性5例。所有ADR經(jīng)停藥及對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未造成不良影響。

3 討論

3.1 我院ADR上報的基本情況

歷年的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》顯示，ADR報告的主體主要為醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥護人員作為藥物治療的實施者，在ADR監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用[2]。本調(diào)查中，我院2016年1—11月上報的ADR多于2015年，與我院開展一系列培訓與宣傳密不可分，并與實施相應(yīng)的激勵與考核措施相關(guān)。研究結(jié)果顯示，不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對ADR的概念、判斷和上報意識存在差異[3-4]。我院上報的13例嚴重的ADR中，5例為臨床藥師上報，1例為護師上報，7例為臨床醫(yī)師上報，表明藥師和護理人員在ADR監(jiān)測中發(fā)揮著積極作用[5]。但我院196例ADR上報人主要為醫(yī)師和護士，藥師上報率為23.46%，低于2015年國家ADR監(jiān)測中心統(tǒng)計的27.60%。原因可能為：僅少數(shù)臨床藥師參與了我院的ADR監(jiān)測工作；臨床藥師參與臨床治療及用藥實踐的深度不夠，缺少深入接觸患者的機會，發(fā)現(xiàn)ADR并上報的意有待增強。因此，臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，利用自身專業(yè)知識加強用藥監(jiān)護，促進合理用藥。臨床還應(yīng)加強對ADR相關(guān)信息的匯總、歸納、分析與通報，并定期開展關(guān)于ADR監(jiān)測的培訓，增強醫(yī)務(wù)人員上報意識。

調(diào)查結(jié)果顯示，我國住院患者的ADR發(fā)生率約為10%～30%[6]。本調(diào)查中，我院46 962例出院患者中，135例患者發(fā)生ADR(僅占出院總病例數(shù)的0.29%)，由此推測極可能存在ADR漏報現(xiàn)象。原因可能為：醫(yī)務(wù)人員的ADR上報意識不強，對ADR的認知不夠明確；也可能存在上報程序繁瑣、醫(yī)務(wù)人員工作繁忙而忽略了上報細節(jié)等。

《江蘇省醫(yī)院藥事管理工作評價標準》規(guī)定，嚴重的、新的ADR報告數(shù)量不應(yīng)低于ADR總數(shù)的30%。本調(diào)查中，我院新的和嚴重的ADR報告數(shù)僅占ADR總數(shù)的21.43%，且部分ADR報告對發(fā)生過程、患者的臨床癥狀及處理經(jīng)過等的描述極為簡單或未提及，嚴重影響了ADR報告質(zhì)量。建議醫(yī)務(wù)管理、藥事管理部門高度重視上述情況，加強管理。

3.2 ADR與患者性別及年齡的關(guān)系

由表1可見，我院發(fā)生ADR的患者中，男女性別差異并不明顯，但<10歲和>60歲者較為多見。提示:(1)老年人隨著年齡的增長，機體生理機能逐漸衰退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，故易發(fā)生ADR；(2)兒童各器官功能尚未發(fā)育完善，也易出現(xiàn)ADR。因此，應(yīng)加強對上述人群的用藥監(jiān)測，根據(jù)患者年齡等因素給予個體化治療方案，包括選擇適宜劑型、注意藥物相互作用及用法與用量等。

3.3 ADR與給藥途徑的關(guān)系

由表2可見，靜脈用藥致ADR病例數(shù)最多，與相關(guān)文獻報道一致[7]，可能與我院住院患者多采用靜脈給藥方式有關(guān)。靜脈用藥后，藥物直接進入血液，作用迅速且強烈；靜脈用藥易受藥物理化性質(zhì)、不溶性微粒、溶劑、配置過程及藥物相互作用等因素的影響，易引發(fā)ADR。建議進一步加強我院靜脈用藥的管理，嚴格遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈用藥”的原則，以減少ADR。

3.4 ADR與藥物品種的關(guān)系

由表4可見，抗感染藥致ADR病例數(shù)占總病例數(shù)的64.29%，顯著高于《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告(2015年版)》的36.70%；引發(fā)ADR病例數(shù)排序居前3位的抗感染藥分別為頭孢菌素類、青霉素類和氟喹諾酮類，其中青霉素類又以哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉維酸鉀引發(fā)的ADR病例數(shù)較多，明顯高于相關(guān)文獻報道[8-10]。提示我院哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉維酸鉀的應(yīng)用可能存在不合理情況，建議根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》合理選用藥物，嚴格把握適應(yīng)證，注意監(jiān)測療程、藥物配置濃度及滴注速度等。

3．5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)

由表5可見，我院ADR主要累及皮膚及其附件，其發(fā)生率為57.44%，顯著高于歷年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》的統(tǒng)計結(jié)果。皮膚及其附件的癥狀易被肉眼觀察，易被患者及醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，故上報率較高，建議醫(yī)護藥人員早處理，以免發(fā)展為嚴重的ADR。同時，消化系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)損害也較為常見，原因可能為該類ADR易被患者感知并上報給醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，應(yīng)進一步檢查，明確具體原因。需要注意的是，肝腎、血液系統(tǒng)、骨骼與肌肉系統(tǒng)的損害及血糖異常等上報率較低，提示我院可能對遲發(fā)型或潛在的ADR監(jiān)測不夠。建議對加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓，增強其對重點藥品及ADR的關(guān)注；充分利用臨床實驗室數(shù)據(jù)來支持ADR的監(jiān)測；做好用藥監(jiān)測及預(yù)防措施，改善患者預(yù)后，降低ADR發(fā)生率。

綜上所述，我院ADR上報工作取得了一定進展，但也存在著一些問題。醫(yī)院應(yīng)加強ADR監(jiān)測管理體系建設(shè)，完善醫(yī)藥護合作的ADR監(jiān)測體系，建立醫(yī)院ADR數(shù)據(jù)庫，加強抗菌藥物的管理；藥師應(yīng)加強對ADR信息的收集整理，加強用藥監(jiān)護，加強與醫(yī)師及護士的溝通合作，及時向醫(yī)護人員通報ADR發(fā)生情況及合理用藥信息；臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格依據(jù)藥品說明書及相關(guān)指南，并根據(jù)患者病情個體化給藥，加強對兒童及老年人的用藥監(jiān)測；護士應(yīng)嚴格依據(jù)相關(guān)規(guī)定配置和使用藥物，積極學習ADR相關(guān)知識，不斷提高ADR上報意識?？傊_展ADR監(jiān)測是醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容之一[11-13]，通過醫(yī)藥護多方合作可提高ADR上報率和臨床合理用藥水平。

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