齊彥文，曾 高，孫 誠(chéng)，薛志強(qiáng)，陳 波，周 洋，路 會(huì)

（中日友好醫(yī)院整形外科 北京 100029）

隨著人們對(duì)美的追求的提高，對(duì)于鼻梁和鼻尖的協(xié)調(diào)性以及鼻部與面部各平面的角度比例的要求也越來(lái)越高，單純的隆鼻術(shù)已經(jīng)不能滿足人們對(duì)鼻部整形的需求。基于美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的鼻綜合整形術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，即隆鼻的同時(shí)采用軟骨搭建鼻尖，取自體脂肪填充調(diào)整面部軟組織或行面部輪廓塑形以使鼻面比例達(dá)到或接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。筆者科室自2012年以來(lái)，共用此法行鼻綜合整形術(shù)78例，效果滿意。

1 臨床資料

2012年2月至2015年6月，筆者科室共收治78例鞍鼻患者，年齡18～40歲，平均28.9歲。所有患者均同時(shí)存在短鼻畸形，其中36例同時(shí)伴有寬鼻畸形。單純額部低平者8例，單純中面部凹陷者4例，單純梨狀孔凹陷者7例，同時(shí)伴有額部低平及中面部凹陷者12例，伴有額部低平及梨狀孔凹陷者7例，伴有中面部凹陷及梨狀孔凹陷者9例，3種同時(shí)存在者31例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前測(cè)量及設(shè)計(jì)：患者坐立位，測(cè)量鼻長(zhǎng)（鼻根點(diǎn)到鼻尖點(diǎn)的距離）、鼻小柱高度、鼻骨基底寬度（兩側(cè)鼻骨基底最寬處間的距離）、鼻翼寬度、鼻額角（前額與鼻背線之間的夾角）、鼻尖旋轉(zhuǎn)度（鼻尖下小葉與鼻小柱之間的夾角）、鼻小柱-上唇角（鼻小柱和上唇連接處形成的夾角）、鼻唇角（通過(guò)鼻孔最前點(diǎn)和最后點(diǎn)畫(huà)線，與面部垂直平面形成的角度）及鼻面角（鼻骨與顴骨冠狀面的交角）[1]。術(shù)前設(shè)計(jì)：首先標(biāo)記鼻正中線、所需鼻梁假體的長(zhǎng)度（睜眼時(shí)重瞼線水平至鼻上點(diǎn)的距離）、鼻骨截骨線，根據(jù)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)記額部、中面部、梨狀孔部位需脂肪填充的范圍及注射量。標(biāo)記吸脂部位及范圍。

2.2 術(shù)中操作：所有患者均在全麻下手術(shù)。

2.2.1 脂肪制備：吸脂部位注入腫脹液（利多卡因400mg+碳酸氫鈉0.25g+腎上腺素1mg+生理鹽水1 000ml），以3mm粗吸脂管接10ml注射器2ml負(fù)壓抽吸脂肪[2]，將抽吸出的脂肪以3 000r/min離心3min[3-4]，取上層金黃色純化脂肪，備用。

2.2.2 脂肪填充：使用脂肪注射槍[5]，每點(diǎn)脂肪注射量0.02ml。①額部充填采用發(fā)際內(nèi)及眉上注射孔，用18G脂肪注射針于額部全層分層網(wǎng)狀交錯(cuò)行脂肪填充，注射量30～50ml，平均40ml；②中面部取口內(nèi)注射孔，用18G脂肪注射針于骨膜上行脂肪填充，注射時(shí)應(yīng)避免注射針誤入眶下孔、眶內(nèi)及眶隔內(nèi)，注射量2～4ml，平均3ml；③取鼻孔內(nèi)側(cè)注射孔，行梨狀孔填充，采用皮下及骨膜上層次注射，每側(cè)注射量3～5ml，平均4ml；④無(wú)需按摩注射位置，術(shù)中及時(shí)對(duì)比觀察，使其兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，外形飽滿。

2.2.3 鼻綜合整形術(shù)：手術(shù)方式分2種。

2.2.3.1 假體隆鼻：①取左側(cè)耳后縱行切口，切取耳甲下腔三角形軟骨，平均大小約15mm×15mm；②取跨鼻小柱切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離鼻尖、鼻背及兩側(cè)鼻翼軟骨，暴露鼻中隔軟骨，距離鼻中隔軟骨前端10mm處切取鼻中隔軟骨，平均大小約23mm×20mm；③將鼻中隔軟骨剪成3塊大小約20mm×6mm的軟骨條，置于原鼻中隔兩側(cè)及鼻小柱前端，以延長(zhǎng)抬高鼻尖[6]，剪裁合適大小耳軟骨盾牌樣移植于鼻尖處，改善鼻尖旋轉(zhuǎn)度，以符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；④按術(shù)前設(shè)計(jì)雕刻膨體鼻梁假體，置入鼻背腔隙內(nèi)完成隆鼻，使其與延長(zhǎng)抬高后的鼻尖及填充后的額部相協(xié)調(diào)[7]。

2.2.3.2 肋軟骨隆鼻：①取右側(cè)第六肋肋軟骨[8]，平均長(zhǎng)約56mm，保留寬約5mm的肋軟骨膜；②將肋軟骨剪成2塊大小約20mm×6mm的軟骨條、2塊大小約10mm×6mm的軟骨條、1塊大小約25mm×10mm的軟骨條置于原鼻中隔兩側(cè)及鼻小柱前端，以延長(zhǎng)抬高鼻尖[6]，鼻尖抬高延長(zhǎng)的尺寸根據(jù)術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)；③剪裁合適大小肋軟骨盾牌樣移植于鼻尖處，改善鼻尖旋轉(zhuǎn)度，以符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；④裁剪2塊大小約15mm×5mm的肋軟骨條縫合固定于兩側(cè)鼻翼軟骨上，按術(shù)前設(shè)計(jì)雕刻軟骨鼻梁假體，遠(yuǎn)端包括軟骨膜后置入鼻背腔隙內(nèi)完成隆鼻，使其與延長(zhǎng)抬高后的鼻尖及填充后的額部相協(xié)調(diào)[7]。對(duì)于同時(shí)伴有寬鼻的患者，采用旁正中及鼻骨基底截骨內(nèi)推以縮窄鼻骨。術(shù)后鼻腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管1根，鼻孔內(nèi)以硅膠管支撐，鼻背以熱塑板固定塑形。

3 結(jié)果

本組共78例，術(shù)后1d拔出傷口引流管，7～10d拆線，傷口均一期愈合，寬鼻截骨者術(shù)后石膏固定，每周更換石膏，共3周。所有患者術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合，未發(fā)生感染、脂肪液化等。術(shù)后隨訪4個(gè)月～44個(gè)月，術(shù)后鼻部外觀佳，鼻部及鼻面部各比例均衡，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者對(duì)鼻外形及面部填充效果滿意，鼻部無(wú)明顯瘢痕，面部脂肪填充注射口無(wú)瘢痕殘留，術(shù)區(qū)感覺(jué)正常，患者滿意。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例，取自體第6肋軟骨，行“自體肋軟骨隆鼻術(shù)+鼻尖抬高術(shù)+腹部吸脂術(shù)+自體脂肪面部充填術(shù)（額部，中面部，梨狀孔）”

4 討論

由于鼻部在全面部美學(xué)中占據(jù)了中心位置，對(duì)于容貌美的影響極為突出，但在臨床工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)求美者抱怨鼻部外觀缺陷，不僅僅是因?yàn)楸遣勘旧聿环厦缹W(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是鼻面的不平衡與不協(xié)調(diào)。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)鼻部外觀的要求也從原來(lái)的一味地追求高鼻梁變?yōu)楸遣颗c面部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，不單要求鼻部的高度，更對(duì)鼻額角、鼻尖的旋轉(zhuǎn)度、鼻小柱-上唇角有了更高的要求?；诿缹W(xué)標(biāo)準(zhǔn)中鼻部與面部各角度及相關(guān)比例，在做鼻部整形術(shù)時(shí)必須考慮到整個(gè)面部比例，協(xié)調(diào)好鼻面部比例使其符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)轭佒蹈叩娜菝捕加兄残员壤完P(guān)系，如三庭五眼。在此僅討論基于美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的鼻面部的幾個(gè)重要角度。

理想鼻長(zhǎng)度即鼻根點(diǎn)到鼻尖點(diǎn)的距離應(yīng)該等于口點(diǎn)到頦下點(diǎn)的距離，而鼻尖突出度等于理想鼻長(zhǎng)度×0.67[9]。在確定好鼻尖突出度后，再?zèng)Q定鼻背高度。鼻額角，是前額與鼻背線之間的角度，約為25°～30°，側(cè)面觀最明顯，術(shù)前要注意鼻額角的位置和深度，鼻額角最深點(diǎn)位于瞼緣與重瞼線之間。對(duì)于亞洲人，額部較低平，額鼻角略大于標(biāo)準(zhǔn)，在隆鼻后會(huì)進(jìn)一步增大鼻額角度，給人以通天鼻甚至出現(xiàn)“臺(tái)階”的畸形外觀，因此限制了鼻背高度，為了能有預(yù)期的鼻背高度同時(shí)保證鼻額角，在隆鼻增加鼻背高度后，同期采用自體脂肪充填額部，將整個(gè)額部完全填充起來(lái)，可以增加額部飽滿度，使鼻額角的角度更加自然。

側(cè)面觀，通過(guò)鼻孔最前點(diǎn)和最后點(diǎn)畫(huà)線，與面部垂直平面形成的角度叫鼻唇角，理想的角度，女性為95°～100°，男性比女性略小，為90°～95°，其與鼻小柱-上唇角不同，后者是指鼻小柱和上唇連接處形成的夾角。對(duì)于梨狀孔凹陷的求美者，由于梨狀孔的凹陷使上頜顯得前突，影響了鼻唇角角度，使術(shù)后效果受到影響，本次采用對(duì)梨狀孔行脂肪填充，以改善鼻唇角角度，當(dāng)梨狀孔被墊高后，不僅矯正了鼻唇角，同時(shí)改善了上頜前突外觀，還起到了面部年輕化的效果[10-11]。除了脂肪填充，也可采用自體軟骨及假體進(jìn)行梨狀孔填充達(dá)到同樣目的。

鼻面角是鼻骨與顴骨冠狀面的交角[12]，理想值約為120°～125°[13]，當(dāng)骨性基底過(guò)寬時(shí)，鼻面角增大，此時(shí)可通過(guò)截骨縮窄骨性鼻基底；而在國(guó)人中，骨性基地過(guò)寬的同時(shí)，常伴有中面部低平，中面部低平亦會(huì)增加該角度，同時(shí)中面部的組織缺乏支撐會(huì)造成頰部早老性下垂[14]，也就失去了年輕的心形中面部外觀[15]，此時(shí)行中面部的自體脂肪填充，縮小鼻面角，增加面部立體感，使中面部美學(xué)在側(cè)位符合Hamra單凸曲線[16]，斜位符合Little曲線[17]，可達(dá)到滿意效果。

鼻整形手術(shù)分四個(gè)階段，首先是解決鼻部的功能問(wèn)題，第二是改善鼻部外觀，接下來(lái)是使鼻部與面部比例相協(xié)調(diào)，最后則是幫助患者解決其心理問(wèn)題。目前已經(jīng)做到了第三階段，不僅使鼻部外觀符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)使鼻部與面部的比例協(xié)調(diào)。盡管所有角度都是固定的，但每一張面孔都是獨(dú)特的，需要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)個(gè)人審美來(lái)判斷術(shù)后效果，在鼻綜合整形的同時(shí)，采用自體脂肪填充面部使面部輪廓更加豐滿圓潤(rùn)，可使鼻部與面部的比例更加平衡。當(dāng)比例不協(xié)調(diào)較為嚴(yán)重時(shí)，單純應(yīng)用上述手術(shù)方案無(wú)法達(dá)到滿意效果，可考慮通過(guò)正頜或者頜面手術(shù)進(jìn)行矯正，使鼻整形術(shù)后達(dá)到最佳療效。

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