周理好，陳本鑫，曹志國(guó)

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院普通外科，安徽 六安 237005）

隨著人口老齡化及糖尿病、高血壓等慢性疾病的增多，慢性腎臟病的患病率在全球范圍快速增長(zhǎng)[1]。近年來(lái)，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者日漸增多，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者的5年生存率已達(dá)75.3%[2]，這些人在MHD期間可伴有需手術(shù)處理的腹部疾病，但MHD患者內(nèi)環(huán)境常不穩(wěn)定，一般情況差，其手術(shù)問題一直困擾著臨床醫(yī)生。本文回顧性分析本院MHD患者接受腹部手術(shù)病例的臨床資料，探討手術(shù)的可行性，并結(jié)合自己的手術(shù)體會(huì)，談?wù)凪HD患者的圍術(shù)期處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2017年6月安徽省六安市第二人民醫(yī)院MHD患者因腹部外科疾病手術(shù)的22例，其中男13例，女9例，年齡27～68歲，平均（51.6±10.9）歲。腎臟原發(fā)疾?。郝阅I炎9例；高血壓腎病3例；糖尿病腎病3例；多囊腎2例；原因不明性慢性腎衰竭5例。手術(shù)前MHD時(shí)間：2～91個(gè)月,平均（32.27±22.6）個(gè)月，每周透析2～3次。

MHD患者伴發(fā)腹部疾?。杭毙越Y(jié)石性膽囊炎5例；慢性結(jié)石性膽囊炎3例；膽總管結(jié)石（伴膽囊結(jié)石、膽囊炎）2例；胃癌2例；胃潰瘍穿孔1例；乙狀結(jié)腸癌及直腸癌各1例；急性闌尾炎4例；腹股溝斜疝2例；粘連性腸梗阻（腸壞死）1例。1.2 方法 22例患者手術(shù)前均與患者或其家屬進(jìn)行有效溝通，明確手術(shù)的必要性和可行性，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前、手術(shù)后均行血液透析。選擇硬膜外麻醉或氣管-靜脈復(fù)合麻醉，并做好麻醉及手術(shù)的監(jiān)測(cè)。根據(jù)不同病情，選擇合理的手術(shù)方式，在保證療效的基礎(chǔ)上力求操作簡(jiǎn)單，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并認(rèn)真做好圍術(shù)期病情觀察，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較22例患者手術(shù)前、后體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)及腎功能情況，記錄有無(wú)并發(fā)癥及總結(jié)圍術(shù)期處理體會(huì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期處理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除做好腹部手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備外，強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①在手術(shù)相關(guān)科室（普外科+腎內(nèi)科+麻醉科等）討論的基礎(chǔ)上，明確手術(shù)指征，與患者或其授權(quán)委托人充分溝通，明確手術(shù)的必要性和可行性，簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書；②完善術(shù)前檢查：明確患者的心肺功能、電解質(zhì)、凝血、營(yíng)養(yǎng)等狀況及伴隨疾病及對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力情況；③術(shù)前透析：所有病例術(shù)前24 h內(nèi)血透1次：其中行無(wú)肝素血透7例，低分子肝素透析9例，普通肝素透析6例；④心理支持：消除患者的恐懼和焦慮，保持良好的心理狀態(tài)。

2.1.2 手術(shù)相關(guān)資料 本組病例連續(xù)硬膜外麻醉9例，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉13例。22例中根據(jù)病變的不同分別采用開腹膽囊切除術(shù)6例、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)2例，胃癌D2根治術(shù)2例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1例，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)1例，闌尾切除術(shù)4例，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)2例，膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)2例及腸粘連松解+壞死腸管切除、腸吻合術(shù)1例?；颊呤中g(shù)時(shí)間28～190min，平均（76.5±45.3）min，術(shù)中出血10～400 ml，平均（78.9±97.7）ml、術(shù)中補(bǔ)液300～1 900 ml，平均（809.1±447.9）ml。

2.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后除嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，控制補(bǔ)液，術(shù)后24～36 h內(nèi)全部患者給予無(wú)肝素血液透析治療1～2次，其余一般治療與同類型的腹部手術(shù)大致相同。本組患者術(shù)后3～5 d恢復(fù)規(guī)律透析。

2.2 術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較 本組病例入院前與出院時(shí)體質(zhì)量、手術(shù)前及手術(shù)后第1天血液白蛋白、電解質(zhì)及腎功能等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)后患者的血紅蛋白較手術(shù)前有所下降（P＜0.05），見表1。

表1 22例患者手術(shù)前與手術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)±s）Table 1 Comparison of 22 patients'clinical factors before and after operation±s）

表1 22例患者手術(shù)前與手術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)±s）Table 1 Comparison of 22 patients'clinical factors before and after operation±s）

P值0.080 0.003 0.073 0.113 0.455 0.170 0.134臨床癥狀體質(zhì)量（kg）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）手術(shù)前60.3±7.7 94.6±12.2 36.1±3.9 4.7±0.7 2.2±0.1 630.1±159.2 19.8±5.9手術(shù)后59.7±7.9 87.3±10.7 34.9±4.8 4.5±0.3 2.2±0.1 642.2±148.6 21.2±4.4

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中1例（乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)患者）出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏，可能與其合并有高血壓、冠心病及術(shù)中血壓偏低、手術(shù)刺激等因素有關(guān)，經(jīng)靜脈緩注利多卡因100 mg并暫停手術(shù)、加快輸液、吸氧等處理后恢復(fù)正常；另一例（膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)）患者術(shù)前凝血功能檢查處于臨界值，術(shù)前普通肝素透析，術(shù)中手術(shù)野滲血較多，經(jīng)輸新鮮血漿、填塞止血紗布、給予止血藥物等處理，滲血滿意控制。本組術(shù)后1例輸液不足出現(xiàn)低血壓，2例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)針對(duì)性處理均恢復(fù)良好。

3 討論

近年來(lái)，MHD患者由于伴發(fā)疾病需要手術(shù)的病例日漸增多，但MHD患者常存在多種合并癥，加之內(nèi)環(huán)境紊亂、毒素排泄障礙、存在貧血與出血傾向、營(yíng)養(yǎng)及一般狀況較差等，顯著增加了患者術(shù)中及術(shù)后死亡率[3]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，外科決策困難。本組MHD行腹部手術(shù)患者22例，手術(shù)急緩、大小、復(fù)雜程度不盡相同，但經(jīng)過(guò)積極處理，患者入院前與出院時(shí)體質(zhì)量、手術(shù)前及手術(shù)后血液白蛋白、電解質(zhì)及腎功能等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且手術(shù)取得了預(yù)期的效果。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，一些MHD患者，圍手術(shù)期予以恰當(dāng)處理，腹部手術(shù)仍是安全、可行的。

影響MHD患者腹部手術(shù)治療結(jié)果的因素很多，包括伴發(fā)心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂及凝血障礙等[4]，因此手術(shù)前要對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)伴發(fā)的疾病或不良因素進(jìn)行積極干預(yù)[5]。本組患者麻醉前評(píng)估ASAⅢ～Ⅳ（少數(shù)急癥）級(jí)，除前文所述術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前干預(yù)我們體會(huì)以下幾點(diǎn)甚為重要：①預(yù)防或糾正凝血功能異常：MHD患者存在血小板生成障礙及多種血小板功能障礙[6]等因素，潛在出血的危險(xiǎn)性較高，尤其是在手術(shù)或侵入性治療時(shí)[7]，因此，術(shù)前應(yīng)注意凝血功能監(jiān)測(cè)，避免使用對(duì)凝血功能有影響的藥物，并給予維生素K、冷沉淀等，促進(jìn)凝血。術(shù)前透析肝素的使用也影響凝血功能，有研究認(rèn)為，MHD患者由于腎清除率的下降，透析期間血循環(huán)中的肝素水平可能升高[8]。因而，我們認(rèn)為對(duì)于急癥手術(shù)或凝血功能異常的盡量采用低分子肝素或無(wú)肝素透析，對(duì)于擇期手術(shù)或凝血功能正常的可考慮使用普通肝素抗凝，以加強(qiáng)透析效果。本組1例術(shù)中彌漫性滲血，可能與肝素的不恰當(dāng)應(yīng)用有關(guān)，教訓(xùn)深刻。②低蛋白血癥和貧血的處理：MHD患者多伴有貧血和低蛋白血癥，多因素分析表明，二者與MHD患者的死亡有關(guān)[9]，手術(shù)前應(yīng)高度重視。經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，盡可能使MHD患者的血清白蛋白＞30 g/L可提高手術(shù)成功率。除非極重度貧血，目前并不主張術(shù)前給MHD患者輸注濃縮紅細(xì)胞，如果術(shù)前患者血紅蛋白低于60 g/L或HCT低于20%時(shí)，可通過(guò)采取加大促紅細(xì)胞生成素的劑量或縮短用藥間隔的方法設(shè)法糾正。③術(shù)前有效透析：我們認(rèn)為，術(shù)前與腎內(nèi)科及血透室密切溝通，進(jìn)行充分有效的透析治療是MHD患者施行各種手術(shù)和麻醉成功的重要保證。擇期手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前24 h內(nèi)完成透析，急癥手術(shù)手術(shù)前盡快完成透析，盡量消除體內(nèi)毒素、保持電解質(zhì)及酸堿的平衡，清除體內(nèi)多余的水分，保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和術(shù)中安全輸液，但也應(yīng)避免過(guò)度脫水，防止術(shù)中出現(xiàn)低血壓，以達(dá)到干體質(zhì)量水平為宜。

除上述因素外，要提高手術(shù)效果和獲益率，防范醫(yī)療糾紛，術(shù)前還必須加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，充分告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并把握好手術(shù)的指征。本組22例中急癥手術(shù)幾乎占一半（10/22）,這類手術(shù)較擇期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高[4],但手術(shù)的必要性也更顯著，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否手術(shù)或延期手術(shù)。

盡管MHD患者存在出血傾向，椎管內(nèi)麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)，但只要患者沒有明顯的凝血功能異常，MHD患者椎管內(nèi)穿刺發(fā)生血腫是罕見的，畢竟對(duì)于腹部較小手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，經(jīng)濟(jì)上效益是明顯的。本組22例中連續(xù)硬膜外麻醉9例，未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥。我們體會(huì)：在對(duì)MHD患者實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，審慎選擇麻醉方法，以策安全。

MHD患者術(shù)中處理體會(huì)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單、有效，盡量縮短手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間是影響MHD患者預(yù)后的重要因素之一[4],因此，手術(shù)組應(yīng)配備經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的醫(yī)護(hù)人員，并備齊術(shù)中所需物品；手術(shù)操作在保證效果的前提下，盡量簡(jiǎn)單。本組4例胃腸腫瘤根治性手術(shù)，均為年資較高、操作熟練的醫(yī)護(hù)人員施術(shù)，采用大切口、開放手術(shù)（避免腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)），胃腸吻合多用器械吻合而非手工縫合等方式，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，取得了較好的預(yù)期效果。但Chen等認(rèn)為，及時(shí)的血液透析，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加之圍手術(shù)期精良的管理，尿毒癥MHD患者行腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)也是安全可行的[10]。盡管腹腔鏡在膽道結(jié)石類疾病手術(shù)中有較大優(yōu)勢(shì)，但MHD患者伴膽道結(jié)石需手術(shù)患者，多數(shù)系疾病反復(fù)發(fā)作或局部炎癥、水腫特別嚴(yán)重而被迫手術(shù)，此時(shí)腹腔鏡手術(shù)相對(duì)困難，本組10例類似疾病，行腹腔鏡手術(shù)僅2例。因而我們認(rèn)為，MHD伴膽道結(jié)石患者，手術(shù)仍以傳統(tǒng)開腹方式為佳。②控制術(shù)中出血：本組手術(shù)術(shù)中出血并不多，但手術(shù)后血液血紅蛋白值較手術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因一方面可能與本組患者急癥多，術(shù)前多進(jìn)食不足、甚至嘔吐、胃腸減壓等所致脫水、血液濃縮有關(guān)，另一方面仍應(yīng)考慮術(shù)中出血。Ito等研究證實(shí)，術(shù)中失血與MDH患者實(shí)施腹部手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)[5]，因此術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，嚴(yán)控失血，特別是對(duì)于腫瘤等較大手術(shù)或分離較多的復(fù)雜手術(shù)，尤為重要。對(duì)于出血點(diǎn)，注意電凝止血。腫瘤根治術(shù)中系膜和網(wǎng)膜等的分離切斷、淋巴結(jié)的清掃，我們常用超聲刀，止血更確實(shí)、可靠；真正凝血障礙引起的術(shù)野滲血并不常見，本組發(fā)生1例，經(jīng)常規(guī)止血處理并輸血漿控制。③嚴(yán)格控制輸液、輸血：術(shù)中我們嚴(yán)格控制輸液總量（按失血失液量+術(shù)中尿量+500 ml計(jì)，腫瘤根治性手術(shù)適當(dāng)增加）和輸液速度。22例MHD患者術(shù)中我們平均輸液809 ml,最多1 900 ml，無(wú)心衰、肺水腫發(fā)生。除非術(shù)中出血較多，MHD患者手術(shù)中我們一般不輸血，以盡量減小圍手術(shù)期輸血對(duì)患者造成的不良影響[4]。

本組患者術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，控制輸液，監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐、尿素氮及血紅蛋白等的變化，并請(qǐng)腎內(nèi)科協(xié)助制定術(shù)后治療方案。22例MHD患者中1例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，考慮與過(guò)度超濾脫水、補(bǔ)液不足有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)液后恢復(fù)正常；2例切口愈合不良患者，未見明顯切口感染，考慮低蛋白血癥等因素影響切口愈合所致，提示該類患者術(shù)后仍應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并適當(dāng)延長(zhǎng)切口拆線時(shí)間。另外，MHD患者在治療過(guò)程中往往承受著心理、身體等多方面壓力，極易出現(xiàn)消極心理,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)化心理護(hù)理，針對(duì)性進(jìn)行疏導(dǎo)，提高臨床治療的依從性，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[11-12]。

綜上所述，MHD患者伴發(fā)腹部外科疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖較高，但我們有限的經(jīng)驗(yàn)表明，只要做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)管理、術(shù)后正確處理，患者多可耐受手術(shù)，并獲得滿意的恢復(fù)。

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