翁奉奉 王珍全 吳蓉洲 褚茂平

川崎病（Kawasaki disease，KD），又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。目前KD病因仍不明，可涉及全身各個臟器，以心血管損害為多見、亦最嚴(yán)重，但心血管外其他系統(tǒng)損害卻未得到足夠重視，其有可能成為KD首發(fā)癥狀，造成臨床誤診、漏診，從而延誤治療，影響預(yù)后。本院2012至2016年收治KD并發(fā)腸梗阻患兒4例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

例1 女，1歲。9個月前因“KD、支氣管炎”入住本院，當(dāng)時予大劑量靜脈丙球沖擊治療，復(fù)查心臟B超提示冠脈未見異常。此次因“發(fā)熱5d，眼紅3d，皮疹1d”入院。5d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5℃左右，最高39.5℃（肛），熱高時無驚厥，病初第2天曾解黃色稀便10余次，無黏液膿血，1d后日解3～4次稀糊樣便。3d前出現(xiàn)眼紅，無畏光流淚；1d前出現(xiàn)紅色皮疹，顏面部逐漸增多至全身，有瘙癢，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（具體不詳），上述癥狀無緩解，本院擬“KD”收住。查體：雙眼結(jié)膜充血，楊梅舌，口唇紅，干燥，全身皮膚可見多形性紅色斑丘疹，頸部及數(shù)顆黃豆大小淋巴結(jié)，心肺陰性，腹軟，肝脾肋下未及，雙足背可見腫脹，肛周無脫皮，指趾端紅腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 17.1×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.797，Hb 118g/L，PLT 403×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）107.00mg/L，ESR 43mm/h。心臟B超：左側(cè)冠狀動脈正常值上限（左2.4mm，右2.1mm）。診斷：KD，予靜脈滴注丙種球蛋白針（2g/kg×1d）、頭孢唑肟針（50mg/kg，2 次/d），阿司匹林口服治療。入院后第4天患兒出現(xiàn)嘔吐，初為胃內(nèi)容物，后含黃綠色膽汁樣物，大便有解。查體：腹膨隆，腹軟，無按壓性哭吵，未及包塊。查腹部B超提示胃腸積氣，腹部立位X線片提示腸梗阻（圖1）。補充診斷不完全性腸梗阻，予禁食及補液等治療。治療后第3天體溫正常，第5天無再嘔吐，腹脹消失。住院12d后臨床表現(xiàn)及各項化驗指標(biāo)復(fù)查好轉(zhuǎn)出院。

例2 男，1歲。因“發(fā)熱4d，眼紅、皮疹2d，嘔吐半天”入院。4d前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于39℃左右，最高40℃，熱型不規(guī)則，熱高時無寒戰(zhàn)、驚厥，2d前出現(xiàn)眼紅，口唇干裂，伴軀干部少量紅色斑疹。在家自服退熱藥治療，上述癥狀無緩解，至本院急診，考慮KD預(yù)住院無床，血象示CRP及WBC明顯升高，在急診予氟氯西林鈉針治療，體溫仍反復(fù)，眼紅、皮疹無消退，半天前出現(xiàn)嘔吐，初為胃內(nèi)容物，后為黃綠色膽汁樣物，解稀便，無黏液膿血，本院擬“KD”收住。查體：顏面、四肢見紅色斑片疹，頸部及數(shù)顆腫大淋巴結(jié)，最大約0.8cm×0.8cm，雙眼球結(jié)膜充血，口唇紅、皸裂，可見楊梅舌，心肺無明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及，未及包塊，腸鳴音活躍，無拒按，指趾末端稍腫脹，肛周潮紅，無脫皮。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 23.2×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.682，Hb 114g/L，PLT 339 ×109/L，CRP 94.00mg/L，ESR 38mm/h。心臟B超提示未見異常。入院后患兒仍有嘔吐數(shù)次含膽汁樣液，大便有解，全腹隆，腹軟，查腹部B超提示腸管積氣，腹部直立位X線片提示腸梗阻（圖2），結(jié)合小兒外科會診意見，診斷KD、不完全性腸梗阻。予禁食，靜脈滴注丙種球蛋白針（2g/kg×1d）、頭孢噻肟針（50mg/kg，2次/d），阿司匹林口服及補液等治療。治療后第3天體溫正常，無再嘔吐，腹脹好轉(zhuǎn)，復(fù)查腹部立位片較前好轉(zhuǎn)，第4天腹脹消失。住院5d后家屬要求出院。

圖1 上腹腔小腸內(nèi)見多個氣液平面，腸腔擴(kuò)張

圖2 腹部腸腔內(nèi)見腸積氣，腹腸腔內(nèi)可見多個氣液平面

例3 女，5歲。7個月前診斷“KD”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此次因“發(fā)熱17h”入院?；純河?7h前出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，最高達(dá)40℃，熱高時有畏寒，無寒戰(zhàn)、驚厥，近日來解糊狀便1次/d，量中，無黏液、血絲，無皮疹。門診擬“上呼吸道感染”收住入院。查體：全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿點，心肺無明顯異常，腹平軟，肝肋下1cm，脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 21.0×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.874，Hb 116g/L，PLT 229×109/L，CRP 87.00mg/L，ESR 45mm/h。心臟B超未見明顯異常。入院后第2天出現(xiàn)嘔吐、腹痛，伴腹瀉，查體腹稍脹，全腹壓痛，臍周為主，查腹部立位片提示小腸梗阻（圖3）。腹部CT提示不全性腸梗阻。診斷腸炎、不全性腸梗阻、膿毒癥。予禁食、補液支持，開塞露灌腸，先后予頭孢曲松針（2d）、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針（1d）、亞胺培南西司他丁鈉針聯(lián)合甲硝唑針（10d）抗感染等治療。入院第5天患兒出現(xiàn)皮疹，結(jié)膜充血，口唇干紅，楊梅舌，指端腫脹，肛周脫皮明顯，復(fù)查外周血象、CRP、B型利鈉肽、血漿纖維蛋白原、ALT升高，診斷KD予靜脈滴注丙種球蛋白針（2g/kg×1d）、阿司匹林口服等治療。治療后第6天無再嘔吐，無腹痛，腹脹好轉(zhuǎn)，第9天體溫正常，第10天腹脹消失。住院11d后臨床表現(xiàn)及各項化驗指標(biāo)復(fù)查好轉(zhuǎn)出院。

例4 男，1歲。因“發(fā)熱、咳嗽5d，腹瀉3d，眼紅、皮疹1d”入院?；純?d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于39～40℃，熱高時精神稍軟，退后緩解，無寒戰(zhàn)、驚厥，伴咳嗽，不劇，陣發(fā)性，3d前出現(xiàn)腹瀉，日解3～4次大便，呈蛋花樣，量中等，可見黏液，未見血絲，無腥臭味，尿量稍減少，1d前出現(xiàn)眼紅，伴軀干部散在紅色皮疹，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血象、肝功能示異常，考慮“支氣管肺炎、肝功能損害、胃腸功能紊亂”予頭孢曲松鈉針，鹽酸氨溴索針，復(fù)方甘草酸苷針及補液等支持治療，患兒體溫仍反復(fù)，咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)，本院擬“支氣管炎，KD可能，腹瀉病”收住。查體：雙眼球結(jié)膜充血，軀干部可見散在紅色皮疹，口唇干紅，伴皸裂，楊梅舌（+），兩肺呼吸音稍粗，可聞及少許痰鳴音，心陰性，腹軟，肝脾肋下未及，肛周皮膚潮紅，指趾端稍腫脹。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 18.42×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 0.841，Hb 109g/L，PLT 468×109/L，CRP 166.00mg/L，ESR 76mm/h。X 線胸片提示左下肺感染。超聲心動圖未見明顯異常。入院后第2天患兒出現(xiàn)嘔吐，伴腹脹，大便有解，查體：腹隆，查體不配合，有無壓痛不明。查腹部立位X線片提示不全性腸梗阻（圖4）。腹部CT示腸管廣泛擴(kuò)張積液，腸壁增厚。診斷肺炎、KD、不全性腸梗阻。予半流無渣飲食，靜脈滴注丙種球蛋白針（2g/kg×1d）、頭孢曲松鈉針（60mg/kg×d，1次/d）、阿司匹林、鹽酸氨溴索針、復(fù)方甘草酸苷針及吸入用布地奈德混懸液霧化等治療。治療后第4天體溫正常，第6天無再嘔吐，腹脹消失。住院11d后臨床表現(xiàn)及各項化驗指標(biāo)復(fù)查好轉(zhuǎn)出院。

圖3 腹部腸腔內(nèi)見腸積氣，中下腹腸腔內(nèi)可見多個短的氣液平面

圖4 小腸內(nèi)見多個氣液平面，腸腔擴(kuò)張不明顯，結(jié)腸內(nèi)較多氣體

2 討論

KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)燒持續(xù)≥5d，并伴有以下5項主要臨床特征中至少4項，排除其他疾病后即可診斷[1]：（1）雙側(cè)非滲出性結(jié)膜充血；（2）口唇和口腔改變(嘴唇發(fā)紅、干裂，楊梅舌，和/或口腔及咽部黏膜紅斑等)；（3）皮疹（斑丘疹、彌漫性紅斑或多形紅斑）；（4）四肢末端改變（急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾端紅斑，恢復(fù)期甲床皮膚移行處膜狀脫皮）；（5）頸淋巴結(jié)腫大（直徑≥1.5cm），通常為單側(cè)。當(dāng)出現(xiàn)不少于4項的主要臨床標(biāo)準(zhǔn)時，尤其出現(xiàn)手腳發(fā)紅和腫脹時，發(fā)熱僅4d也可以診斷。KD的病理改變?yōu)槿硇匝苎?，可累及多臟器，包括心、腦、肝、胃腸道、肺、腎等，其中以心血管病變最常見，也最嚴(yán)重。KD的并發(fā)癥包括[2]：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹、聽力損害、顱內(nèi)出血、眼瞼下垂、失語及偏癱；（2）消化系統(tǒng)：肝臟損害、膽囊積液、結(jié)腸水腫及麻痹性腸梗阻、消化道出血及腹瀉；（3）呼吸系統(tǒng)：肺部損害、肺實變、胸腔積液；（4）泌尿系統(tǒng)：無菌性膿尿、肉眼血尿或鏡下血尿、腎臟瘢痕形成、巨腎、腎動脈狹窄、急性腎功能衰竭；（5）血液系統(tǒng)：貧血、PLT減少、巨噬細(xì)胞活化綜合征；（6）關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)炎、滑膜炎。上述4例患兒病程中均出現(xiàn)了腸梗阻，其中例1和例3為KD復(fù)發(fā)病例，不同的是，例3患兒入院后第2天出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹表現(xiàn)，結(jié)合腹部立位X線片及腹部CT診斷為不全性腸梗阻，入院第5天才出現(xiàn)KD典型的臨床特點，可見腸梗阻可作為KD的首發(fā)表現(xiàn)。

KD目前發(fā)病機(jī)制不明，是以全身血管炎為特點的疾病，可波及全身各個器官，且KD并發(fā)腸梗阻非常罕見。Zulian等[3]認(rèn)為腸梗阻的發(fā)病機(jī)制與腸系膜動脈炎、腸管局部缺血及腸肌叢功能障礙有關(guān)，其報道的發(fā)生麻痹性腸梗阻的3例病例中腸管影像學(xué)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，可能是小血管受累引起。另外，發(fā)生KD時胃腸道可能是病原菌進(jìn)入人體的主要部位之一，這就更進(jìn)一步解釋了為什么有些KD患兒在早期會出現(xiàn)胃腸道癥狀。細(xì)菌菌落在小腸黏膜繁殖，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成血管炎。本研究中4例患兒CRP均明顯升高，提示均有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。

小兒腸梗阻是常見的兒童病癥，其病因主要是腸腔內(nèi)出現(xiàn)物理性或機(jī)械性阻塞，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹痛及停止排氣等[4]。上述4例患兒并發(fā)腸梗阻亦以嘔吐及腹脹為主要臨床表現(xiàn)，不同的是，KD引起的腸梗阻可伴有皮膚黏膜典型表現(xiàn)，且實驗室檢查CRP和PLT增高，ESR增快，心臟B超檢查提示冠脈擴(kuò)張或動脈瘤，有助于進(jìn)一步鑒別[5]。Akikusa等[6]認(rèn)為KD臨床癥狀的個體差異變化很大，腹部癥狀，包括腸梗阻，可能是某些KD患兒的突出表現(xiàn)，應(yīng)得到足夠的關(guān)注。腸梗阻合并有不明原因發(fā)熱的患兒應(yīng)該考慮KD的可能。梁玲芳等[7]認(rèn)為由于腸道癥狀為非特異性表現(xiàn)，若存在早期高熱不退、卡介苗接種處發(fā)紅等臨床表現(xiàn)，結(jié)合CRP（＞130mg/L）、ESR（＞40mm/h）明顯增高等表現(xiàn)應(yīng)再根據(jù)美國心臟協(xié)會推薦診斷方法[1]進(jìn)一步評價其他實驗室指標(biāo)：貧血、發(fā)熱7d后PLT≥450×109/L、血漿白蛋白≤30g/L、ALT升高、外周血WBC≥15×109/L和尿白細(xì)胞≥10個/HP。在上述實驗室診斷指標(biāo)中，若≥3項指標(biāo)符合以上標(biāo)準(zhǔn)，就可初步斷為不完全KD。

KD并發(fā)嚴(yán)重消化道并發(fā)癥如腸梗阻等，比較少見，卻極易誤診?？赡苁羌覍偌芭R床醫(yī)師過度關(guān)注急腹癥，而忽略了KD的表現(xiàn)；也可能與KD的表現(xiàn)不典型或出現(xiàn)較晚有關(guān)。本文4例KD患兒并發(fā)腸梗阻特點總結(jié)如下：（1）均以嘔吐及腹脹為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹部立位X線片診斷腸梗阻明確，且均為不全性腸梗阻；（2）體溫高亢，發(fā)熱持續(xù)超過5d；（3）實驗室指標(biāo)提示CRP明顯升高，PLT及ESR升高；（4）經(jīng)大劑量靜脈丙種球蛋白沖擊治療，禁食、補液支持后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查實驗室指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，預(yù)后良好。

綜上所述，腸梗阻作為KD首發(fā)癥狀而臨床尚未出現(xiàn)KD典型癥狀時易被誤認(rèn)為單純外科急腹癥，導(dǎo)致誤診、漏診，延誤治療，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，影響預(yù)后。因此，在收治腸梗阻患兒時，要密切觀察患兒臨床癥狀變化，一旦出現(xiàn)皮膚黏膜改變，要及時行血象及心臟B超等相關(guān)檢查，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，避免延誤病情。

[1]Mccrindle BW,Rowley AH,Newburger JW,et al．Diagnosis,treatment,and long-term management of Kawasaki disease:A scientific statement for health professionals from the American Heart Association[J]．Circulation,2017,135(17):e927-e999．doi:10．1161/CIR．0000000000000484．

[2] 翁海美,項如蓮．川崎病非心血管系統(tǒng)并發(fā)癥研究進(jìn)展[J]．中國當(dāng)代兒科雜志,2009,11(12):1029-1032．

[3] Zulian F,Falcini F,Zancan L,et al．Acute surgical abdomen as presentingmanifestationof Kawasakidisease[J]．Journal of Pediatrics,2003,142(6):731-735．doi:10．1067/mpd．2003．232．

[4] 魏公．小兒腸梗阻的腹部X線平片及CT診斷研究[J]．醫(yī)藥與保健,2015,9:4．

[5] 張銳鋒,封東進(jìn),王光猛,等．以外科并發(fā)癥首發(fā)的不完全川崎病誤漏診分析[J]．臨床誤診誤治,2013,26(1):29-31．doi:10．3969/j．issn．1002-3429．2013．01．010．

[6] Akikusa JD,Laxer RM,Friedman JN．Intestinal pseudoobstruction in Kawasaki disease[J]．Pediatrics,2004,113(5):e504-506．doi:10．1542/peds．113．5．e504．

[7] 梁玲芳,汪偉,龔方戚．川崎病合并腸梗阻三例報告[J]．國際兒科學(xué)雜志,2012,39(1):108-109．doi:10．3760/cma．j．issn．1673-4408．2012．01．032．