施清怡 肖永紅

噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），又稱噬血細胞綜合征，不是一個獨立的疾病，而是多種致病因素引起的先天性或者獲得性免疫系統(tǒng)自我調節(jié)作用及抑制作用缺陷導致的高炎癥反應性疾病。其病因復雜，發(fā)病機制不完全明確。因此，本文對近年來HLH的病因和發(fā)病機制的研究進展作一綜述。

1 HLH的病因

1.1 原發(fā)性HLH 原發(fā)性HLH是一種罕見的遺傳性疾病，多為常染色體或性染色體隱性遺傳，其分型和相關基因突變見表1[1-4]。結合國際免疫學會聯(lián)盟（IUIS）制定的關于原發(fā)性免疫缺陷病分類和診斷的臨床指南（2015年版）[3]，原發(fā)性 HLH可分為兩類：（1）家族性HLH（familial HLH，F(xiàn)HL）。根據(jù)是否伴隨色素減退，F(xiàn)HL可再分為兩類：①FHL不伴色素減退：包括FHL-2～FHL-5四個亞型以及EB病毒（EBV）感染相關的X連鎖淋巴增殖綜合征（X-linked lymph proliferative disease，XLP）。FHL-2～FHL-5所對應的4種突變基因分別為PRF1基因、UNC13D基因、STX11基因和 STXBP2基因。這4種基因都會影響細胞毒性顆粒的胞吐和功能[5]。在FHL病例中，F(xiàn)HL-2約占 20%～40%，F(xiàn)HL-3約占20%～25%，F(xiàn)HL-4約占14%～21%。另外，同一類型FHL的發(fā)病率在不同種族之間存在顯著差異[1]。FHL-2的突變基因為PRF1基因，編碼穿孔素，是重要的細胞溶解蛋白。FHL-3～FHL-5的突變基因分別編碼神經突觸前膜胞內蛋白13結合蛋白4（Munc13-4）、突觸融合蛋白11（syntaxin11）、神經突觸前膜胞內蛋白18結合蛋白2（Munc18-2）。上述3種蛋白都參與細胞毒性顆粒（包括穿孔素）的轉運和/或細胞膜溶解的過程，因此這些蛋白的缺失都會影響穿孔素的分泌和功能，從而影響細胞毒性細胞的殺傷靶細胞活動[6]。XLP又分為XLP-1和XLP-2，其突變基因分別為SH2D1A和XIAP/BIRC4。XLP-1和XLP-2患者常伴有低丙種球蛋白血癥，可引起機體免疫功能下降，易受EBV感染。SH2D1A編碼的信號淋巴細胞活化分子相關蛋白（SAP），可調節(jié)自然殺傷細胞（NK細胞）和T淋巴細胞的生長，對殺傷淋巴瘤細胞也起一定作用，因此XLP-1可出現(xiàn)NK/T細胞缺乏，細胞毒性反應被削弱，更容易發(fā)展為淋巴瘤[7]。另外已發(fā)現(xiàn)XLP-1患者體內存在記憶B細胞成熟障礙的現(xiàn)象，從而導致XLP-1患者接種疫苗失效[8]。X連鎖凋亡抑制蛋白（XIAP）/BIRC4編碼XIAP，相比XLP-1、XLP-2患者更容易患結腸炎等疾病，但鮮有出現(xiàn)淋巴瘤的[1]。②FHL伴色素減退：包括格里塞利綜合征2型（Griscelli syndrome typeⅡ，GS-2）、先天性白細胞顆粒異常綜合征（Chediak-Higashis yndrome，CHS）、海普綜合征 2 型（Hermansky-Pudlak syndrome typeⅡ，HPS-2）、海普綜合征 9型（Hermansky-Pudlak syndrome type Ⅸ，HPS-9）。（2）淋巴細胞增生綜合征：與EBV感染相關，包括IL-2誘導型T細胞蛋白激酶（ITK）基因、CD27基因、鎂離子轉運基因（MAGT1）突變分別造成的ITK缺失、CD27缺失、X連鎖免疫缺陷病伴鎂離子缺陷EBV感染和腫瘤形成。這些基因突變都會呈現(xiàn)不同的免疫缺陷及免疫紊亂表現(xiàn)。ITK缺失的患者常常出現(xiàn)嚴重的低丙種球蛋白血癥以及CD4+T細胞、NK/T細胞急劇減少。當機體感染EBV后，EBV陽性B淋巴細胞大量增殖，導致機體免疫紊亂[9]。CD27是一種淋巴細胞協(xié)同刺激分子，CD27缺失會導致T細胞介導的特異性免疫應答受損。

表1 原發(fā)性HLH分類和相關的基因突變

1.2 繼發(fā)性HLH 繼發(fā)性HLH約占HLH的90%，在各個年齡段均可發(fā)病，主要與感染、惡性腫瘤等疾病相關。該病在不同國家的主要病因是不同的，這暗示著該病可能與某一特定的基因背景或者某些可疑的致病因素（尤其是感染）有關[10]。

繼發(fā)性HLH主要病因包括：（1）感染因素：病毒是最常見的病原體，其中最常見為EBV，其他還包括HIV、皰疹病毒（單純皰疹病毒、人類皰疹病毒-8、水痘帶狀皰疹病毒）、巨細胞病毒、肝炎病毒、流感病毒、人細小病毒B19、柯薩奇病毒、登革熱病毒、腺病毒Ⅱ型、麻疹病毒等；細菌包括結核分枝桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、布氏桿菌、立克次體菌屬、葡萄球菌菌屬、大腸桿菌等；寄生蟲包括利什曼原蟲、瘧原蟲、弓形蟲等；真菌包括組織胞漿菌屬等；其余還有支原體、衣原體等。（2）腫瘤：絕大多數(shù)為血液系統(tǒng)腫瘤，包括淋巴瘤、白血病、Castleman’s病等，其余還有實體腫瘤。（3）自身免疫系統(tǒng)疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、成人Still病、類風濕性關節(jié)炎、炎性腸病、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征、多肌炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、壞死性淋巴結炎等。巨噬細胞活化綜合征（MAS）是風濕性疾病相關的HLH，是風濕性疾病的極其嚴重的并發(fā)癥，多見于系統(tǒng)性幼年型特發(fā)性關節(jié)炎、SLE、成人 Still病[11]。（4）其他事件或疾?。喊ㄒ浦玻I臟、造血干細胞等）、手術或活檢、接種疫苗或急性受傷、血液透析、妊娠等。還有部分繼發(fā)性HLH的病因并不明確[10，12-14]。

2 HLH的發(fā)病機制

2.1 細胞殺傷作用缺陷 當穿孔素/顆粒酶依賴的細胞殺傷機制存在缺陷時，細胞毒性淋巴細胞無法殺傷靶細胞，導致免疫系統(tǒng)自我調節(jié)及抑制作用被破壞。

2.1.1 細胞毒性顆粒的胞吐過程 細胞毒性淋巴細胞包括CTL和NK細胞。盡管這兩類細胞識別靶細胞的過程存在差異，但是殺傷靶細胞的關鍵途徑是相同的。一旦識別靶細胞，細胞毒性淋巴細胞會通過半胱天冬酶依賴或非依賴途徑釋放細胞毒性顆粒。細胞毒性顆粒內含具有細胞溶解作用的蛋白質，主要為穿孔素、顆粒酶。穿孔素在胞外Ca2+存在的條件下，構象發(fā)生變化，從而結合并插入靶細胞的細胞膜，在靶細胞膜上形成孔隙，因此改變胞內滲透壓，細胞膨脹破裂。同時細胞膜上的孔隙，使顆粒酶進入靶細胞，協(xié)同殺傷靶細胞[15]。

細胞毒性顆粒的胞吐過程見圖1，包括細胞毒性淋巴細胞與靶細胞之間形成免疫突觸，隨后微管組織中心負責在連接處定位，使包裹有細胞溶解顆粒的囊泡沿著微管蛋白運輸，不斷錨定、發(fā)育成熟并與細胞膜融合，最終細胞溶解顆粒通過胞吐作用分泌至靶細胞。在囊泡轉運后期，免疫突觸對囊泡的調控是通過形成囊泡-SNARE蛋白（如VAMP）與靶細胞膜-SNARE蛋白（如Syntaxin11或SNAP23/25/29）復合物發(fā)揮作用的。但是關于SNARE復合物的明確的生物學功能尚待進一步研究[15]。上述胞吐過程需要幾個重要的蛋白質，如Lyst、Ap3β1、Syntaxin11、Rab27a、Munc13-4、Munc18-2 等，其功能與相應疾病見表1。目前除了XLP與一些先天性免疫缺陷疾病外，其他已知的原發(fā)性HLH的發(fā)病原因都是因為基因突變，編碼異常蛋白質，影響細胞毒性顆粒的胞吐和功能[1]，導致靶細胞不能得到及時地清除。繼發(fā)性HLH的發(fā)病機制與原發(fā)性HLH相似，主要是由于穿孔素/顆粒酶依賴的細胞殺傷機制存在缺陷，免疫系統(tǒng)自我調節(jié)及抑制作用被破壞，但是進一步的發(fā)病機制尚不清楚。隨著基因檢測的應用，在許多繼發(fā)性HLH患者中發(fā)現(xiàn)了FHL相關的突變基因的雜合子改變或者多態(tài)性現(xiàn)象[1，16]。比如，多項研究發(fā)現(xiàn)部分MAS患者中存在UNC13d、PRF1、STX11、STXBP2 和 RAB27a基因中的單個或多個基因突變[17]。這導致原發(fā)性與繼發(fā)性HLH的區(qū)分更加困難。

圖1 細胞毒性顆粒的胞吐過程

2.1.2 細胞毒性顆粒缺失 現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)正常情況下輔助性T細胞亞群1（Th1細胞）通過穿孔素依賴途徑清除臨界數(shù)量的抗原遞呈細胞，從而抑制免疫反應。當穿孔素缺失時，該反饋機制也受到影響，導致過度免疫應答[18]。另外，細胞毒性顆粒的缺失，可導致細胞毒性淋巴細胞無法脫離靶細胞，導致細胞毒性細胞持續(xù)增生，增生時間可延長至正常的5倍[6]。在這個過程中，Ca2+持續(xù)進入細胞毒性細胞，引發(fā)大量的促炎性細胞因子和趨化因子的分泌。

2.2 高炎癥反應 HLH中活化的T細胞分泌大量細胞因子，其中IFN-γ介導的炎癥反應對于HLH的臨床表現(xiàn)起重要作用[3]。IFN-γ可導致骨髓細胞過度活化，刺激巨噬細胞分泌過量的細胞因子，如IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-18 及 TNF-α 等，使 Th1/Th2細胞比例失衡。Th1過度活化，又會分泌大量的細胞因子，如IFN-γ、IL-6、TNF-α、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等細胞因子和趨化因子，導致多系統(tǒng)產生炎性反應，形成了嚴重的細胞因子風暴[2,19]。另外，F(xiàn)HL的高炎癥反應可能也與Toll樣受體（TLR）介導的信號傳導通路的激活而導致機體固有免疫系統(tǒng)的活化有關[5]。

CTL、巨噬細胞和促炎性細胞因子（如TNF-α）浸潤肝、脾、淋巴結、骨髓及中樞神經系統(tǒng)等組織器官，并形成致命性的炎癥狀態(tài)，從而損傷機體組織，出現(xiàn)肝功能異常、肝脾腫大、淋巴結腫大、高鐵蛋白血癥、中樞神經系統(tǒng)癥狀等臨床表現(xiàn)。例如，活化的T淋巴細胞，分泌大量的可溶性CD25（sIL-2r）；組織細胞或巨噬細胞釋放大量的鐵蛋白，導致高鐵蛋白血癥；TNF-α和IL-1是常見的趨化因子，趨化中性粒細胞和單核細胞至感染部位；大量的TNF-α、IL-1、IL-6會引起持續(xù)性發(fā)熱，從而造成組織損傷；活化的巨噬細胞在骨髓及其他器官中吞噬血細胞以及造血過程中機體處于高鐵蛋白血癥狀態(tài)，均導致血細胞減少癥；高水平的TNF-α抑制脂蛋白酶活性，導致高甘油三酯血癥；活化的巨噬細胞表達大量的纖維蛋白溶解酶原活化因子，導致低纖維蛋白血癥[1，19]。

3 小結

HLH是一種病因復雜，發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)缺乏特異性的高炎癥反應綜合征。病因不同，其治療方案與預后評估也有差異，因此在HLH診治過程中應拓寬思路，進行詳細的病因篩查。同時深入探究HLH發(fā)病機制，進一步提升治療水平。

[1] Madkaikar M,Shabrish S,Desai M．Current updates on classification,diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis(HLH)[J]．The Indian Journal of Pediatrics,2016,83(5):434-443．doi:10．1007/s12098-016-2037-y．

[2] 李佩章,黃玲莎．噬血細胞綜合征研究進展[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,11(24):149-151．doi:10．3969/j．issn．1674-4985．2014．24．051．

[3]Picard C,Al-Herz W,Bousfiha A,et al．Primary immunodeficiency diseases:an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015[J]．Journal of Clinical Immunology,2015,35(8):696-726．doi:10．1007/s10875-015-0201-1．

[4] Allen CE,Mcclain KL．Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]．Hematology,2015,2015(1):177-182．doi:10．1182/asheducation-2015．1．177．

[5]JankaGE,Lehmberg K．Hemophagocyticsyndromes--anupdate[J]．Blood Reviews,2014,28(4):135-142．doi:10．1016/j．blre．2014．03．002．

[6] Voskoboinik I,Whisstock JC,Trapani JA．Perforin and granzymes:function,dysfunction and human pathology[J]．Nature Reviews Immunology,2015,15(6):388-400．doi:10．1038/nri3839．

[7]Weng X,Liao CM,Bagchi S,et al．The adaptor protein SAP regulates type II NKT-cell development,cytokine production,and cytotoxicity against lymphoma[J]．European Journal of Immunology,2014,44(12):3646-3657．doi:10．1002/eji．201444848．

[8]Nichols KE,Ma CS,Cannons JL,et al．Molecular and cellular pathogenesis of X-linked lymphoproliferative disease[J]．Immunological Reviews,2005,203:180-199．doi:10．1111/j．0105-2896．2005．00230．x．

[9] Ghosh S,Bienemann K,Boztug K,et al．Interleukin-2-inducible T-cell kinase(ITK)deficiency-clinical and molecular aspects[J]．J Clin Immunol,2014,34(8):892-899．doi:10．1007/s10875-014-0110-8．

[10] Ramoscasals M,Britozerón P,Lópezguillermo A,et al．Adult haemophagocytic syndrome[J]．Lancet,2014,383(9927):1503-1516．doi:10．1016/S0140-6736(13)61048-X．

[11] Janka GE．Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]．Annual Review of Medicine,2012,63(1):233-246．doi:10．1146/annurev-med-041610-134208．

[12] 丁思睿赟,郭鵬翔．噬血細胞綜合征的病因及診斷進展[J]．中外醫(yī)療,2015,10:197-198．doi:10．3969/j．issn．1674-0742．2015．10．093．

[13] 李碩,王晶石,王旖旎,等．147例噬血細胞綜合征病因及預后分析[J]．臨床血液學雜志,2014,27(4):559-563．doi:10．13201/j．issn．1004-2806．2014．07．005．

[14] George MR．Hemophagocytic lymphohistiocytosis:review of etiologies and management[J]．Journal of Blood Medicine,2014,5:69-86．doi:10．2147/jbm．s46255．

[15] Ishii E．Hemophagocytic lymphohistiocytosis in children:pathogenesis and treatment[J]．Frontiers in Pediatrics,2016,4:47．doi:10．3389/fped．2016．00047．

[16]Gupta S,Weitzman S．Primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis:clinical features,pathogenesis and therapy[J]．Expert Review of Clinical Immunology,2010,6(1):137-154．doi:10．1586/eci．09．58．

[17] Bracaglia C,Prencipe G,De Benedetti F．Macrophage activation syndrome:different mechanisms leading to a one clinical syndrome[J]．PediatricRheumatologyOnlineJournal,2017,15(1):5．doi:10．1186/s12969-016-0130-4．

[18] Terrell CE,Jordan MB．Perforin deficiency impairs a critical immunoregulatory loop involving murine CD8(+)T cells and dendritic cells[J]．Blood,2013,121(26):5184-5191．doi:10．1038/nri3839．

[19] 張?zhí)?陳建行,熊梅．噬血細胞綜合征研究進展[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,23:1938-1941．