中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì) 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)臨床外科專業(yè)委員會(huì)

胰腺癌是消化系統(tǒng)難治性惡性腫瘤，起病隱匿，早期診斷困難，進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，5年生存率≤6%[1]。2017年Cancer Statistics統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在美國，其病死率居成人惡性腫瘤死亡原因的第4位[2]；《2017中國腫瘤登記年報(bào)》統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，胰腺癌居大城市人群惡性腫瘤死亡率的第5位[3]。

胰腺癌尤其是胰頭癌，早期侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管，僅有15%～20%的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)方式[4]，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤是否侵犯胰周血管和侵犯程度，對(duì)決定能否施行PD有重要價(jià)值[5]。

胰頭癌三維可視化是用于顯示、描述和解釋胰頭癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具。它借助CT或MRI圖像數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割、渲染等，將胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標(biāo)的形態(tài)和空間分布等進(jìn)行描述和解釋，并可直觀、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、個(gè)體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路提供決策。

為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化三維可視化和三維打印在胰頭癌診治中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)臨床外科專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家特制定本專家共識(shí)。

1 胰頭癌的術(shù)前評(píng)估

目前胰腺癌的分期方式主要有Union for International Cancer Control（UICC）classification和 the Japan Pancreas Society（JPS）classification。這兩種均基于TNM分期，雖然這些分期對(duì)判斷患者預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后治療具有一定意義，但不能指導(dǎo)具體的手術(shù)方式[6]。NCCN指南中關(guān)于胰腺癌能否切除的分類不同于TNM分期，其重點(diǎn)提出了與手術(shù)直接相關(guān)的血管侵犯問題，依托腫瘤和血管的直接關(guān)系將胰腺癌是否能切除做了一個(gè)界定[7]。

既往臨床上評(píng)估胰頭癌與血管的關(guān)系，主要依靠CT、MRI等檢查，但其存在以下不足：（1）這些影像提供的均為二維圖像；（2）不能立體顯示腫瘤與腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)及其相互關(guān)系；（3）不能根據(jù)診斷的需要，將器官、腫瘤、各種血管賦以不同顏色、不同透明度進(jìn)行整體展示；（4）需由影像專業(yè)人員協(xié)助分析圖像；（5）不能配合術(shù)前規(guī)劃進(jìn)行仿真手術(shù)[8]。外科醫(yī)師只能憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)二維圖像進(jìn)行抽象的三維認(rèn)識(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)的局限性和不確定性，有時(shí)難以準(zhǔn)確評(píng)估。

近年來，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及三維可視化精準(zhǔn)診療理論和實(shí)踐不斷深入，三維可視化和三維打印技術(shù)已在國內(nèi)外迅速發(fā)展，其比CT、MRI等二維圖像更加直觀、精確[9-10]。三維可視化模型可以清晰地顯示胰頭癌的部位、大小、形態(tài)和分布；腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)屬支的走行和變異；腫瘤與腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上靜脈的關(guān)系，在術(shù)前精確判斷病變部位、評(píng)估腫瘤與腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈關(guān)系（可切除性評(píng)估）和制定手術(shù)方案等方面發(fā)揮了重要作用。胰腺三維打印實(shí)現(xiàn)了三維可視化影像平面模式向三維可視化物理立體模型的跨越式轉(zhuǎn)變，應(yīng)用該技術(shù)可以在術(shù)前、術(shù)中多方位、多角度地觀察病變，間接導(dǎo)航胰頭癌精準(zhǔn)手術(shù)。

建議：對(duì)已經(jīng)超聲、CT或MRI等影像學(xué)技術(shù)及腫瘤標(biāo)志物檢測初步診斷為胰頭癌的患者，建議應(yīng)用三維可視化技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步精準(zhǔn)評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)決策。

2 胰頭癌薄層CT數(shù)據(jù)采集

高質(zhì)量胰腺CT圖像數(shù)據(jù)指對(duì)胰頭癌患者，根據(jù)腫瘤的部位設(shè)定掃描參數(shù)，從而獲得能夠滿足三維可視化和三維打印的亞毫米CT圖像數(shù)據(jù)[11]。掃描結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)傳至CT后處理工作站，進(jìn)行三期數(shù)據(jù)（平掃期、動(dòng)脈期、門靜脈期）的刻盤存儲(chǔ)。

建議：臨床醫(yī)師跟蹤患者進(jìn)行CT檢查，根據(jù)胰頭癌鄰近或侵犯重要血管的情況不同，結(jié)合所在醫(yī)院CT機(jī)性能的具體情況，協(xié)助CT圖像的數(shù)據(jù)采集。

3 胰頭癌三維可視化模型的構(gòu)建

3.1 CT數(shù)據(jù)的分析和三維重建 將薄層CT圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過圖像工作站處理后，導(dǎo)入三維可視化立體成像軟件系統(tǒng)進(jìn)行程序分割、重建。通過調(diào)節(jié)胰腺透明度可同時(shí)顯示胰腺、腫瘤和胰腺周圍血管，了解胰頭周圍血管的走行、變異等解剖信息，通過對(duì)模型的旋轉(zhuǎn)觀察，能更清晰地了解各結(jié)構(gòu)之間的空間位置關(guān)系。

建議：臨床上應(yīng)用于三維可視化研究的軟件較多，多數(shù)可以在單臺(tái)計(jì)算機(jī)上工作，建議根據(jù)設(shè)備條件使用。

3.2 三維可視化肝動(dòng)脈分型 肝動(dòng)脈解剖變異率高，Michels等[12]將其分為10型：Ⅰ型，肝總動(dòng)脈由腹腔干發(fā)出；Ⅱ型，肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出；Ⅲ型，肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅳ型，肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出，肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅴ型，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈；Ⅵ型，副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅶ型，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈，副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅷ型，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈，或肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出、副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅸ型，肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅹ型，肝總動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。

建議：對(duì)需進(jìn)行PD的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行三維可視化分析，對(duì)預(yù)防變異肝右動(dòng)脈損傷和動(dòng)脈血管切除、重建有指導(dǎo)作用。

3.3 胰周血管三維重建 （1）胰周動(dòng)脈三維重建：胰頭部血液供應(yīng)豐富，三維可視化可顯示由胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的胰十二指腸上前動(dòng)脈、胰十二指腸上后動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈（起自腸系膜上動(dòng)脈）分出的前、后支，在胰頭前、后吻合，形成動(dòng)脈弓，由動(dòng)脈弓發(fā)出分支供應(yīng)胰頭和十二指腸（圖1）。胰十二指腸上前、上后動(dòng)脈可共同起自胃十二指腸動(dòng)脈，也可分別起源；胰十二指腸下前、下后動(dòng)脈可分別起自胰十二指腸下動(dòng)脈，也可共同起源。胰體尾血供主要來自胰背動(dòng)脈和脾動(dòng)脈胰支，其中胰背動(dòng)脈大部分起自脾動(dòng)脈或腹腔干分支處，也可發(fā)自肝總動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈等。（2）門靜脈及其屬支三維重建：三維可視化可以清晰顯示門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃結(jié)腸靜脈干的走行及其與胰頭癌的空間毗鄰關(guān)系。胰頭癌在進(jìn)展過程中，可能侵犯上述血管，導(dǎo)致腫瘤不可切除或術(shù)中需聯(lián)合血管切除、重建。

圖1 胰頭部完整動(dòng)脈弓的三維重建圖像（a：胰頭前動(dòng)脈弓；b：胰頭后動(dòng)脈弓）

建議：術(shù)前充分了解腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、結(jié)腸中靜脈、胃結(jié)腸靜脈干走行、分布和變異，對(duì)預(yù)防術(shù)中出血，尤其對(duì)于腹腔鏡下的精準(zhǔn)手術(shù)操作有指導(dǎo)價(jià)值。

4 三維可視化胰頭癌可切除性評(píng)估臨床分型

根據(jù)（1）2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的胰腺癌診治指南[5]，（2）2017年NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南[13-14]，（3）Loyer等[15]CT影像學(xué)分型和Lu等[16]血管受侵的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合三維可視化的優(yōu)勢，將胰頭癌三維可視化分為5型（圖2）[10]。Ⅰ、Ⅱ型評(píng)估為腫瘤可切除；Ⅲ型評(píng)估為腫瘤可能切除，或在聯(lián)合血管切除或重建的情況下可能切除（依手術(shù)準(zhǔn)備條件決定，如血管重建材料是否可用、患者家屬是否同意等）；Ⅳ、Ⅴ型評(píng)估為不可切除。由于三維可視化技術(shù)不能確定淋巴結(jié)的性質(zhì)，因此，本共識(shí)中不涉及此內(nèi)容。

圖2 胰頭癌三維可視化分型圖像[a：Ⅰ型：腫瘤與大血管間可見明顯間隙，未見管腔受推擠變形；b：Ⅱ型：腫瘤（或淋巴結(jié)）貼附大血管，管腔被或不被推擠，管腔形態(tài)仍為圓形或類圓形，血管截面積無減?。籧：Ⅲ型：腫瘤（或淋巴結(jié)）貼附并壓迫大血管，管腔失去類圓形形態(tài)，腫瘤相鄰血管截面積減少，貼附面的血管壁光滑；d：Ⅳ型：腫瘤（或淋巴結(jié)）貼附并壓迫大血管，血管僵硬，管腔狹窄或血管失光滑呈蟲蝕狀改變；e：Ⅴ型：腫瘤完全包繞大血管，連續(xù)性中斷，伴或不伴胰周小靜脈擴(kuò)張；或腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移超出切除范圍]

建議：胰頭癌患者術(shù)前行三維可視化臨床分型和可切除性評(píng)估，指導(dǎo)選擇合理的治療方案。

5 胰頭癌三維可視化三維打印

利用CT血管造影和三維可視化技術(shù)評(píng)估胰頭癌可能切除或術(shù)中需行血管切除、重建的患者，行三維可視化胰腺三維打?。▓D3）可以在術(shù)中指導(dǎo)精準(zhǔn)手術(shù)切除[17-18]。

圖3 胰腺的三維打印模型（a：正面觀；b：背面觀）

建議：對(duì)于需要進(jìn)行血管切除、重建的胰頭癌患者，根據(jù)醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備選擇術(shù)前三維打印。

6 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)胰頭癌精準(zhǔn)手術(shù)治療

根據(jù)三維可視化胰頭癌可切除性評(píng)估的臨床分型、胰頭癌與大血管關(guān)系，結(jié)合術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果選擇相應(yīng)的手術(shù)入路和方式[19]。

6.1 三維可視化指導(dǎo)下肝動(dòng)脈變異的手術(shù)規(guī)劃 肝動(dòng)脈變異種類多且復(fù)雜[20]，三維模型能夠真實(shí)反映肝動(dòng)脈變異情況。發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的變異肝右動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型和Ⅸ型）通常走行于胰頭、鉤突后方，或膽總管右/后方，PD時(shí)易發(fā)生損傷。因此，術(shù)前了解變異肝動(dòng)脈，對(duì)個(gè)體化手術(shù)方案制定，預(yù)防變異肝動(dòng)脈損傷有實(shí)用價(jià)值[21-22]（圖4）。建議：在進(jìn)行三維可視化分析時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注變異肝動(dòng)脈。

圖4 有肝動(dòng)脈變異患者血管的三維可視化圖像（a：替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；b：肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈）

6.2 三維可視化顯示胰管擴(kuò)張的手術(shù)規(guī)劃 三維可視化模型和三維打印模型辨認(rèn)胰管走行、受累、變異的情況，預(yù)測胰腺斷面擴(kuò)張的主胰管和副胰管開口的數(shù)量、大小、形態(tài)（圖 5）。

圖5 胰管擴(kuò)張患者腹部三維可視化圖像（a：主胰管、副胰管擴(kuò)張；b：術(shù)中探查結(jié)果同三維可視化一致）

建議：在進(jìn)行三維可視化分析時(shí)，明確擴(kuò)張、變異的胰管，以指導(dǎo)胰管支撐引流管的放置。

6.3 胰頭癌三維可視化定量分析和血管切除、重建 三維可視化軟件自帶的長度、角度等三維測量工具，可以精準(zhǔn)測量受累血管的變形程度（長度、角度等），預(yù)判手術(shù)過程中血管切除的方式、范圍和重建的方式（圖6）。

圖6 通過三維可視化模型測量受累血管（a：長度測量；b：角度測量）

建議：對(duì)于評(píng)估可能切除的患者，采用三維測量工具評(píng)估血管受累的程度，以指導(dǎo)外科醫(yī)師合理選擇血管切除和重建方式。

7 術(shù)前三維可視化仿真手術(shù)

將重建好的三維模型導(dǎo)入仿真手術(shù)系統(tǒng)[8]，利用虛擬手術(shù)器械建立仿真手術(shù)系統(tǒng)環(huán)境，用力反饋設(shè)備對(duì)三維可視化模型進(jìn)行仿真PD手術(shù)（圖7）。

圖7 利用虛擬手術(shù)器械建立仿真手術(shù)系統(tǒng)圖像[a：橫斷胰腺頸部組織；b：消化道重建（Child法）]

建議：有條件和設(shè)備的單位，術(shù)前進(jìn)行虛擬仿真手術(shù)，演練個(gè)體化的手術(shù)規(guī)劃。

8 三維可視化胰頭癌可切除性評(píng)估的術(shù)中檢驗(yàn)

三維可視化模型構(gòu)建需要有一定閱片經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師操作，CT圖像數(shù)據(jù)的質(zhì)量和偽影會(huì)影響三維可視化模型的質(zhì)量。此外，根據(jù)術(shù)中探查和病理學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前三維可視化模型與臨床實(shí)際的一致性。

建議：術(shù)中進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前三維可視化模型與臨床實(shí)際的一致性。

9 三維可視化技術(shù)對(duì)胰頭癌其他治療手段的指導(dǎo)作用

對(duì)于不可切除的胰頭癌患者，三維可視化可提供精確的三維“膽道-血管”模型；為經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、膽道支架植入技術(shù)提供術(shù)前三維入路，結(jié)合術(shù)中造影，對(duì)術(shù)中導(dǎo)管走行或支架放置做出準(zhǔn)確的引導(dǎo)。

建議：對(duì)進(jìn)行PTCD、膽道支架置入等治療的患者，推薦應(yīng)用三維可視化技術(shù)，掌握肝內(nèi)外膽道的情況。

10 結(jié)語

對(duì)超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)初步診斷為胰頭癌患者，建議進(jìn)行胰腺三維可視化分析、胰腺三維打印和仿真手術(shù)，以建立胰頭癌三維可視化分型、可切除性評(píng)估，預(yù)防變異血管損傷、指導(dǎo)精準(zhǔn)手術(shù)；同時(shí)對(duì)于縮短年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線有積極作用。此外，應(yīng)注重圍手術(shù)期管理，如使用烏司他丁抗炎等治療[23]。

參與本共識(shí)討論和審定的專家名單

組長：趙玉沛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院）

組員：（按姓氏漢語拼音排序）：別平（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳亞進(jìn)（中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、陳汝福（中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、蔡秀軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、方馳華（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、霍楓（解放軍廣州總醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、姜洪池（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、簡志祥（廣東省人民醫(yī)院）、竇科峰（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、劉穎斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、梁力建（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、盧綺萍（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、彭淑牗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、秦仁義（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、沈峰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、沈柏用（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、孫備（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王春友（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、王槐志（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、殷曉煜（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張?zhí)剑ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院）、周杰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：方馳華、張?zhí)?、?xiàng)楠

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年第55卷第12期）