虞偉星 范曉松 何非平 夏未杰 張健 陸建成

婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)是醫(yī)源性輸尿管損傷的常見原因之一，常發(fā)生于輸尿管下段[1]。多數(shù)醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)現(xiàn)于術(shù)后，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予妥善處理，預(yù)后良好；否則易引起尿外滲、輸尿管狹窄、盆腔感染、腎功能損害等，嚴(yán)重者可危及生命[2]。本院泌尿外科自2013年7月開始采用經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)后縫扎性下段輸尿管損傷患者，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2013年7月至2016年7月在本院行婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)后發(fā)生縫扎性下段輸尿管損傷的8例女性患者的臨床資料。年齡26～48（35.6±8.99）歲；損傷部位：左側(cè)輸尿管5例，右側(cè)輸尿管3例；損傷原因：單純子宮切除術(shù)（次全、全切）致?lián)p傷4例，宮頸癌根治術(shù)致?lián)p傷3例，剖宮產(chǎn)致?lián)p傷1例。婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)為輸尿管損傷側(cè)腰酸、腰痛、腰脹，以及發(fā)熱、腹痛、尿液引流血性，有4例患者出現(xiàn)輕度的血肌酐升高及尿量減少。婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)后3～6d經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVU）及CT檢查，提示均有不同程度的腎積水伴輸尿管下段梗阻。

1.2 方法 采用急診全身麻醉下的輸尿管鏡檢術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，F(xiàn)r7.5 Worlf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，在泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管。仔細(xì)觀察輸尿管內(nèi)情況，多數(shù)情況能直接找到貫穿輸尿管下段縫扎的可吸收縫線（本組6例患者直接可見貫穿縫線，2例患者縫線在黏膜下），直接用鈥激光（1J，10Hz）將縫線擊斷。有時(shí)可見輸尿管下段盲端封閉，由助手手工波狀沖洗來控制泵入水流速度；仔細(xì)辨認(rèn)可在輸尿管黏膜下隱約見到藍(lán)色可吸收縫線；予以低功率鈥激光（1J，10Hz）切開輸尿管壁，將縫線擊斷。在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，以鏡體擴(kuò)張輸尿管縫扎處后進(jìn)入輸尿管近端管腔，盡量行輸尿管全程鏡檢。最后在輸尿管內(nèi)留置2根F6雙J管作支撐引流，恢復(fù)患側(cè)輸尿管的連續(xù)性及通暢性。

2 結(jié)果

本組8例患者術(shù)后腰痛、腰脹癥狀消失，腎功能恢復(fù)良好。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后3個(gè)月拔除2根雙J管。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均未見明顯臨床癥狀；術(shù)后6個(gè)月時(shí)IVU檢查提示患側(cè)尿路連續(xù)性恢復(fù)，輸尿管通暢，無輸尿管狹窄，腎盂輸尿管積水消失（圖1）。

3 討論

醫(yī)源性輸尿管損傷常見于婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)，其發(fā)生率為0.5%～4.5%[3]。婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)后輸尿管損傷常發(fā)生在輸尿管下段，靠近子宮動脈；可能與術(shù)中解剖關(guān)系不清、術(shù)中出血、盲目縫扎或動作粗暴等有關(guān)。其臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)腰酸、腰痛、腰脹，可有畏寒、發(fā)熱、少尿、血肌酐升高等；其中腰痛、腰脹癥狀最為明顯，因此對這類患者要引起足夠重視，特別是術(shù)中出血多、解剖關(guān)系不清楚的患者。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是處理輸尿管損傷、減輕術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。泌尿系B超、CT、IVU檢查均可為輸尿管損傷提供診斷依據(jù)。輸尿管損傷的治療關(guān)鍵是盡早恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性及通暢性，保護(hù)腎功能，防止尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。一般認(rèn)為輸尿管損傷48h內(nèi)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷均可行一期修復(fù)；對于延遲診斷發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，若患者一般情況較好（無明顯感染、化膿，局部組織炎癥反應(yīng)輕，損傷區(qū)域內(nèi)無異物殘留或污染），即使確診時(shí)間超過48h，行一期修復(fù)也不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但是，對于高熱、局部炎癥反應(yīng)明顯、有感染性休克可能的患者，建議先行尿流改道，待炎癥控制及一般情況恢復(fù)，3個(gè)月后再考慮行修復(fù)手術(shù)[5]。

本組8例患者輸尿管損傷均由婦產(chǎn)科盆腔術(shù)中縫線誤扎輸尿管造成，均以術(shù)后3～6d腰痛、腰脹為首發(fā)癥狀，1周內(nèi)經(jīng)影像學(xué)檢查基本明確輸尿管下段梗阻，在輸尿管鏡下可找到可吸收縫線。由于輸尿管只是縫扎性損傷，并無嚴(yán)重的輸尿管穿孔或離斷，其輸尿管的連續(xù)性存在，在鈥激光擊斷縫線松解后，均能找到輸尿管近端，并通過留置雙J管達(dá)到一期修復(fù)的目的。但是，如果在輸尿管鏡下不能找到縫線、近端輸尿管完全封閉或輸尿管鏡下置管失敗，對于下段輸尿管損傷仍可改開放輸尿管膀胱再植術(shù)行一期修復(fù)；近年來隨著腹腔鏡的發(fā)展，也可以應(yīng)用腹腔鏡行輸尿管膀胱再植術(shù)[6]。熟練掌握輸尿管鏡技術(shù)是處理輸尿管損傷的關(guān)鍵。建議到達(dá)輸尿管損傷處時(shí)緩慢進(jìn)鏡，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管黏膜，若輸尿管沒有完全封閉，可以試插泥鰍導(dǎo)絲通過，以保證術(shù)中安全。筆者在術(shù)中并未使用沖洗泵，而是由助手手工沖洗調(diào)節(jié)水流速度，這樣既保證了術(shù)中視野的清晰，又避免了因沖洗泵泵入大量液體導(dǎo)致輸尿管損傷周圍水腫滲出加重的情況。本組8例患者應(yīng)用鈥激光擊斷縫線后松解輸尿管，成功留置雙J管，恢復(fù)輸尿管通暢性。為防止鈥激光損傷到周圍組織而引起輸尿管狹窄的可能，筆者建議采用低功率鈥激光（1J，10Hz）。術(shù)中使用2根雙J管作為內(nèi)支架以確保引流通暢，預(yù)防輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，也是治療輸尿管損傷的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)IVU檢查提示患側(cè)尿路連續(xù)性恢復(fù)，輸尿管通暢，無輸尿管狹窄，腎盂輸尿管積水消失。

與開放手術(shù)比較，經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療縫扎性下段輸尿管損傷的優(yōu)勢歸納如下：（1）輸尿管鏡檢可以盡早明確輸尿管是否梗阻；（2）低功率鈥激光能完成對縫線切割，減少對輸尿管的損傷；（3）輸尿管縫扎性損傷的長度較短，且連續(xù)性存在，再通輸尿管后尿瘺、狹窄的發(fā)生率不高[7]，效果良好；（4）即使再通輸尿管失敗，對進(jìn)一步采用開放手術(shù)處理的影響不大（可在輸尿管損傷處留置軟性導(dǎo)絲或?qū)Ч?，有利于開放手術(shù)時(shí)尋找輸尿管）。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療縫扎性下段輸尿管損傷具有微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 術(shù)后6個(gè)月時(shí)IVU所見（a：腎盂輸尿管上段無積水；b：輸尿管下段流暢，未見積水或狹窄）

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