蔣弘陽 丁忠祥

海綿竇位于顱底中線區(qū)的蝶鞍兩側(cè)，此區(qū)域常見腦膜瘤、海綿狀血管瘤、垂體瘤、神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫等，其中腦膜瘤、海綿狀血管瘤與海綿竇外側(cè)硬膜的關(guān)系密切。在臨床工作中，鞍旁腦膜瘤經(jīng)放射治療效果較差，一般需行手術(shù)全部或部分切除；而海綿竇海綿狀血管瘤經(jīng)放射治療后預(yù)后良好，無需外科手術(shù)切除。因此，兩者在治療前需要明確診斷。T2WI信號可以鑒別大部分鞍旁腦膜瘤與海綿竇海綿狀血管瘤，但部分鞍旁腦膜瘤可表現(xiàn)為T2WI高信號，與海綿竇海綿狀血管瘤鑒別較為困難。本文通過比較海綿竇海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)兩者影像學(xué)特征的差異。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010—2017年浙江省人民醫(yī)院收治的60例鞍旁占位患者為研究對象，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為海綿竇海綿狀血管瘤24例、鞍旁腦膜瘤36例。海綿竇海綿狀血管瘤患者中，男7例，女17例；就診時(shí)年齡37～69（51.3±21.2）歲；所有患者行 MR 增強(qiáng)檢查，同時(shí)行CT檢查10例，數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查4例。鞍旁腦膜瘤患者中，男10例，女26例；就診時(shí)年齡31～72（44.6±24.2）歲；所有患者行 MR 增強(qiáng)檢查，同時(shí)行CT檢查8例。

1.2 方法 （1）CT：使用16排CT機(jī)（Sensation，德國西門子公司）進(jìn)行檢查，F(xiàn)OV 242×242，120kV，300mAs，層厚 2～3mm，層間距 2～3mm。（2）MR：使用 1.5T MR 機(jī)（Sonata，德國西門子公司）進(jìn)行檢查，分別掃描T1WI、T2WI以及T1WI增強(qiáng)橫斷位、矢狀位、冠狀位。T2WI序列采用TSE序列，重復(fù)時(shí)間 3 700ms，回波時(shí)間 93ms，F(xiàn)OV 183×230mm，層厚3mm，層間距1.5mm。增強(qiáng)掃描采用同T1WI序列，增強(qiáng)對比劑的劑量為0.1mmol/kg。（3）由2位5年以上放射科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，根據(jù)腫瘤位置、瘤體形態(tài)、T1WI/T2WI信號、MR增強(qiáng)方式、有無腦膜尾征/瘤周水腫以及CT下觀察鈣化和顱底骨質(zhì)改變情況，根據(jù)Elster[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)將T2WI信號合并為低信號（1～2分）、等－稍高信號（3～4分）及高信號（5分），見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS v23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T2WI信號比較 根據(jù)Elster評分標(biāo)準(zhǔn)，鞍旁腦膜瘤患者T2WI低信號3例（8.3%），等－稍高信號31例（86.1%），高信號2例（5.6%）。海綿竇海綿狀血管瘤患者T2WI低信號0例（0.0%），等－稍高信號7例（29.2%），高信號17例（70.8%）。兩組患者信號差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者瘤體形態(tài)比較 鞍旁腦膜瘤患者的病灶呈圓球形26例（72.2%），多匍匐于鞍結(jié)節(jié)上；呈尖角形（不規(guī)則三角形）10例（27.8%），多位于蝶骨嵴上沿天幕生長。海綿竇海綿狀血管瘤患者的病灶呈圓球形6例（25.0%），多局限于海綿竇內(nèi)；呈啞鈴狀18例（75.0%），病灶體積較大，向中線延伸。兩組患者瘤體形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者M(jìn)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)比較 鞍旁腦膜瘤患者M(jìn)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為快速填充的強(qiáng)化35例（97.2%），漸進(jìn)性強(qiáng)化1例（2.8%）。24例海綿竇海綿狀血管瘤患者中，表現(xiàn)為周圍向中心填充的漸進(jìn)性強(qiáng)化20例（83.3%），快速填充的均勻強(qiáng)化（多為小病灶）4例（16.7%）。兩組患者M(jìn)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者瘤周水腫、腦膜尾征的比較 鞍旁腦膜瘤患者中觀察到腦膜尾征32例，瘤周水腫6例。海綿竇海綿狀血管瘤患者中均未觀察到以上2種征象。

表1 Elster評分標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

放射治療對海綿竇海綿狀血管瘤的療效較鞍旁腦膜瘤顯著；因此術(shù)前明確診斷對疾病的治療及預(yù)后具有一定意義。

海綿竇海綿狀血管瘤的實(shí)質(zhì)是血管畸形，但其具有腫瘤擴(kuò)張性生長的生物學(xué)行為特征；它起源于海綿竇內(nèi)，可沿海綿竇兩層硬腦膜的間隙向中顱窩底或?qū)?cè)海綿竇生長[2]，瘤體內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，內(nèi)含有不規(guī)則的血管腔或血竇聚集。根據(jù)腫瘤表面形態(tài)、有無纖維假包膜和管腔間結(jié)締組織含量，海綿竇海綿狀血管瘤可分為海綿狀型（A 型）、桑葚狀型（B 型）[3－4]：A 型有完整假包膜，由大量的薄壁血管構(gòu)成，管腔間缺少間質(zhì)成分；B型無完整包膜，由厚壁血管構(gòu)成，管腔間有較多結(jié)締組織成分，常伴血栓、鈣化形成?？偨Y(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的海綿竇海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)如下：（1）T2WI表現(xiàn)為近似腦脊液的高信號（Elster評分4～5分）；（2）當(dāng)病灶較小、局限于海綿竇時(shí)，呈圓球形；經(jīng)硬膜間隙侵犯鞍旁區(qū)域時(shí)，呈啞鈴狀或葫蘆狀；（3）A型海綿竇海綿狀血管瘤呈快速填充、均勻強(qiáng)化，B型呈早期不均勻強(qiáng)化、延遲后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化[5－7]。Shim等[8]運(yùn)用DSA和磁共振血管成像（MRA）比較發(fā)現(xiàn)海綿竇海綿狀血管瘤向內(nèi)填充的漸進(jìn)性強(qiáng)化方式與腦外海綿狀血管瘤一致，如肝海綿狀血管瘤。本研究表明，海綿竇海綿狀血管瘤的特征性表現(xiàn)是T2WI高信號（Elster評分5分），MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為周圍向中心填充的漸近性強(qiáng)化（圖1，插頁）。24例海綿竇海綿狀血管瘤患者中，有4例表現(xiàn)為快速填充、均勻強(qiáng)化，考慮病理分型為A型；6例患者病灶呈圓球形，可能與海綿竇海綿狀血管瘤患者癥狀出現(xiàn)較晚、病程較長有關(guān)。

海綿竇海綿狀血管瘤應(yīng)與鞍旁（海綿竇內(nèi)）腦膜瘤鑒別診斷。鞍旁腦膜瘤的T2WI信號低于海綿竇海綿狀血管瘤，但血管瘤型、上皮型和某些成分較復(fù)雜的過渡型腦膜瘤可以表現(xiàn)為高信號，臨床上可根據(jù)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DSA等血流灌注表現(xiàn)與后者進(jìn)行鑒別。He等[7]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦膜尾征、瘤周水腫可以作為鞍旁腦膜瘤與海綿竇海綿狀血管瘤的鑒別特征。鞍旁腦膜瘤的瘤周水腫可能與病灶位于硬膜下有關(guān)。Pistolesi等[9]研究證實(shí)腦膜瘤的瘤周水腫屬于血管源性水腫，血管內(nèi)皮生長因子和軟腦膜血供起著決定性作用。本研究表明，腦膜尾征較瘤周水腫更具有鑒別診斷意義。既往研究表明，前顱窩腦膜瘤好發(fā)于蝶骨嵴與鞍結(jié)節(jié)，可騎跨之上；中顱窩腦膜瘤好發(fā)于巖－斜部，可同時(shí)累及幕上幕下[10]。因此，巖－斜部的腦膜瘤與小腦幕關(guān)系密切，?？梢娦∧X幕增粗、強(qiáng)化；當(dāng)腫瘤同時(shí)累及小腦幕上下時(shí)，呈三角形向周圍延伸，T2WI序列可于瘤體內(nèi)見線狀低信號的小腦幕嵌入。

鞍旁腦膜瘤的MR信號，除受出血、壞死、囊變、鈣化（砂粒體）等影響因素外，細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞核的比例、纖維結(jié)構(gòu)含量是引起信號改變的病理基礎(chǔ)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為各種病理亞型腦膜瘤的T1WI信號無明顯差異。對于腦膜瘤T2WI信號與病理的相關(guān)性，國內(nèi)外文獻(xiàn)的觀點(diǎn)不一。Elster等[1]、Maiuri等[11]和郭繼文等[12]認(rèn)為可以通過T2WI信號來評估腦膜瘤的病理亞型；余永強(qiáng)等[13]認(rèn)為T2WI信號可以在一定程度上診斷腦膜瘤的病理亞型；Demaerel等[14]、Carpegfiani等[15]則認(rèn)為 T2WI信號強(qiáng)度與病理組織學(xué)無明顯相關(guān)性。2016年WHO對腦膜瘤病理亞型進(jìn)一步細(xì)分，上述文獻(xiàn)中部分病理亞型已不適用，目前認(rèn)為：血管瘤型和上皮型多表現(xiàn)為T2WI稍高信號（Elster評分＞3分）；過渡型腦膜瘤的信號較為復(fù)雜；極少部分腦膜瘤為囊性[16-17]。本組患者中表現(xiàn)為極高信號的鞍旁腦膜瘤，經(jīng)病理證實(shí)1例為過渡型（圖2，插頁）、1例為血管瘤型。胡和平等[18]認(rèn)為腦膜瘤T2WI高信號可能與腫瘤內(nèi)豐富的毛細(xì)血管、血竇以及血管周圍水腫有關(guān)，瘤體內(nèi)散在的黃色瘤樣病變、液化壞死灶、出血壞死灶也可導(dǎo)致T2WI高信號。纖維型、砂粒體型多表現(xiàn)為等-稍低信號，主要原因是細(xì)胞排列致密、纖維結(jié)構(gòu)豐富（膠原纖維透明變性可表現(xiàn)為低信號）和富含砂粒體。

綜上所述，T2WI明顯高信號、漸進(jìn)性動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、病灶呈啞鈴狀、無腦膜尾征及瘤周水腫對海綿竇海綿狀血管瘤的診斷具有較大價(jià)值。

[1]Elster AD,Challa VR,Gilbert TH,et al.Meningiomas:MR and histopathologic features[J].Radiology,1989,170(1):857-862.

[2]Linskey ME,Sekhar LN.Cavernous sinus hemangiomas:A series,a review,and an hypothesis[J].Neurosurgery,1992,30(1):101.

[3]周良輔,毛穎,陳亮.海綿竇海綿狀血管瘤的診斷和治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(1):12-15.

[4]Meyer FB,LomardiD,Scheithauer B,et al.Extra-axial cavernous hemangiomas involving the dural sinuses[J].Journal of Neurosurgery,1990,73(2):187-192.

[5]魚博浪,王斐,孫親利,等.鞍旁海綿狀血管瘤的CT和MRI診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2007,26(2):117-119.

[6]林燕,高培毅.顱中窩海綿狀血管瘤與腦膜瘤MR影像對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16(4):256-259.

[7]He K,Liang C,Wei Z,et al.Magnetic resonance standard for cavernous sinus hemangiomas:proposal for a diagnostic test[J].European Neurology,2014,72(1-2):116-124.

[8]Shim YW,Chung TS,Kang WS,et al.Hemodynamical assessment of cavernous hemangioma in cavernous sinus using MRDSA and conventional DSA[J].Yonsei Medical Journal,2003,44(5):908-914.

[9]PistolesiS,FontaniniG,CamacciT,et al.Meningioma-associated brain oedema:The role of angiogenic factors and pial blood supply[J].Journalof neuro-oncology,2002,60(2):159-164.

[10]毛穎,周良輔,張榮,等.巖斜部腦膜瘤的微侵襲治療[J].中華顯微外科雜志,2005,28(2):99-102.

[11]Maiuri F,Iaconetta G,De DO,et al.Intracranial meningiomas:correlations between MR imaging and histology[J].European Journalof Radiology,1999,31(1):69.

[12]郭繼文,杜蕊,于寰,等.不同病理類型腦膜瘤在CT和MRI上的影像表現(xiàn)分析[J].中華腫瘤防治雜志,2016,23(s1):46-47.

[13]余永強(qiáng),李松年,劉賡年,等.良性腦膜瘤的MRI與病理對照研究[J].中華放射學(xué)雜志,1996,30(11):757-760.

[14]Demaerl ELP,WilmsG,LammensM,et al.Intracranial meningiomas:correlation between MR imaging and histology in fifty patients[J].J Comput Assist Tomogr,1991,15(1):45-51.

[15]Carpegfiani P,Crisi G,Trevisian C.MRI of intracranial meningiomas:correlations with histology and physical consistency[J].Neuroradiology,1993,35(7):532-536.

[16]蘇昌亮,李麗,陳小偉,等.2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類總結(jié)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2016,31(7):570-579.

[17]應(yīng)碧偉,金中高,江朝根,等.囊性腦膜瘤MRI表現(xiàn)分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2014(10):909-911.

[18]胡和平,黃其鎏.腦膜瘤的MR信號與病理對照研究[J].中華放射學(xué)雜志,1992,26(8):524-527.