李麗 王蘭 胡海琴 葛嬌宇

甲狀腺疾病是臨床常見疾病，一般采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，效果明顯。但由于手術(shù)部位的特殊性，臨床醫(yī)生和護(hù)士建議患者術(shù)后限制頸部活動(dòng)，避免引起或加重傷口出血而造成不必要的損傷[1]。患者往往因思想顧慮，延遲翻身及下床活動(dòng)，從而引起一系列軀體不適癥狀，降低術(shù)后生活質(zhì)量及臨床護(hù)理質(zhì)量。精細(xì)化護(hù)理來源于發(fā)達(dá)國(guó)家的精細(xì)化管理理念，主要是通過嚴(yán)格的管理與執(zhí)行規(guī)范化要求進(jìn)行管理，這體現(xiàn)了管理過程的精心、精細(xì)[2]。其宗旨是以患者為中心，追求精益求精的管理目標(biāo)，明確職責(zé)分工，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升整體管理效能[3]。本研究對(duì)甲狀腺手術(shù)后患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，并與傳統(tǒng)護(hù)理的患者進(jìn)行比較，以探討精細(xì)化護(hù)理在甲狀腺手術(shù)患者癥狀管理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年5月至2016年12月在本院行甲狀腺手術(shù)治療的160例患者作為研究對(duì)象，其中2016年9月前收治的80例患者術(shù)后給予傳統(tǒng)護(hù)理，為對(duì)照組；2016年9月后收治的80例患者術(shù)后給予精細(xì)化護(hù)理，為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌（甲狀腺微小癌、甲狀腺癌或合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；理解能力良好，無精神心理疾病。排除合并高血壓控制不良、心臟病、眼部疾病、與手術(shù)無關(guān)的疼痛急性發(fā)作以及二次手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理方式 （1）入院宣教：介紹病室環(huán)境、飲食、相關(guān)檢查等，給予心理護(hù)理。（2）備皮及術(shù)前宣教：口頭加紙質(zhì)方法講解手術(shù)體位練習(xí)、飲食、睡眠、洗澡、更衣等。（3）術(shù)中使用紅霉素眼膏聯(lián)合3M膠布保護(hù)眼睛。（4）囑術(shù)后6h抬高床頭、翻身、進(jìn)食；按醫(yī)囑給予止吐、化痰、止血、消腫治療，以及王不留行籽耳穴壓豆、生大黃貼敷神闕穴聯(lián)合隔鹽灸胃脘部熱敷等中醫(yī)方法通便治療并減輕胃腸道反應(yīng)。（5）做好傷口、引流管護(hù)理。（6）術(shù)后第3天開始指導(dǎo)頸部功能鍛煉。

1.2.2 精細(xì)化護(hù)理模式 在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。（1）排班細(xì)化：在原有排班的基礎(chǔ)上，現(xiàn)手術(shù)日由2組責(zé)任班改成3組責(zé)任班；增設(shè)11：00～19：00班，主要職責(zé)是完善基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)患者術(shù)后舒適護(hù)理。（2）術(shù)前工作細(xì)化：采取集中、多媒體宣教的形式提高健康教育效果；指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)化手術(shù)體位練習(xí)；并予攜帶醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼（安舒貼）至手術(shù)室。（3）術(shù)后護(hù)理細(xì)化：①術(shù)后采用循序漸進(jìn)的半臥位護(hù)理方式（全麻清醒下予低枕平臥位休息，每1～2h抬高床頭10°，直到床頭抬高到45°以上。每2h給予翻身1次，順序：30°左側(cè)半臥位→半臥位→30°右側(cè)半臥位）。②給予1%過氧化氫稀釋液刷牙去除口腔異味。③提早飲食：術(shù)后4h，待患者意識(shí)完全清醒且已恢復(fù)吞咽功能，由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，觀察患者第1口飲水是否嗆咳，如不嗆咳則繼續(xù)正常飲水；同時(shí)可給予流質(zhì)飲食，如出現(xiàn)誤吸則馬上終止進(jìn)食。④促進(jìn)排便：患者屈膝放松，操作者右手掌平放在患者腹壁上，順時(shí)針方向按揉，3 次/d，10～15min/次。⑤促進(jìn)排尿：保證周圍環(huán)境安靜，光線柔和；每1～2h誘導(dǎo)排尿；如排尿失敗則留置導(dǎo)尿管。⑥術(shù)后第1天指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)漱口及早期頸部伸展訓(xùn)練：口含溫開水，鼓腮，連續(xù) 10次，頸部左右運(yùn)動(dòng)幅度＜30°，5min/次，3次/d；術(shù)后第3天，頸部左右運(yùn)動(dòng)幅度調(diào)整為＜60°，同時(shí)訓(xùn)練頸部上下活動(dòng)，幅度 ＜30°，5min/次，3 次/d；術(shù)后 7d～1 個(gè)月，頸部左右運(yùn)動(dòng)幅度＜90°，上下活動(dòng)幅度＜60°，10min/次，3次/d。⑦把護(hù)理內(nèi)容如進(jìn)食、翻身、頸部功能鍛煉等護(hù)理項(xiàng)目編寫設(shè)計(jì)成表格，掛于床尾，以打勾方式注明是否執(zhí)行，每2h巡視記錄（以上部分內(nèi)容由家屬協(xié)助完成）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）采用安德森癥狀評(píng)估表（MDASI）評(píng)估患者軀體不適癥狀，內(nèi)容包括疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲下降、嗜睡、口干、悲傷感、嘔吐、麻木感，各項(xiàng)內(nèi)容以0～10計(jì)分，無癥狀為0分，癥狀極其嚴(yán)重為10分[4]；外加甲狀腺手術(shù)后常見癥狀7項(xiàng)（頭暈、眼睛不適感、口腔異味、肩頸綜合征、腰部酸軟感、排尿困難、48h內(nèi)未排便）。（2）患者出院前填寫醫(yī)院自擬的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士技術(shù)操作、護(hù)理態(tài)度、病區(qū)環(huán)境等，共4個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)（非常滿意、基本滿意、一般、不滿意），總體滿意率=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者軀體不適癥狀評(píng)分比較 除健忘、頭暈癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余18項(xiàng)軀體不適癥狀評(píng)分比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者軀體不適癥狀評(píng)分比較

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組總體滿意率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的88.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺手術(shù)后眼睛防護(hù)十分重要。以往多使用紅霉素眼膏，但涂抹時(shí)不易均勻，往往導(dǎo)致術(shù)中防護(hù)失效，或涂抹過程中可能導(dǎo)致角膜損傷；而3M膠布可引起眼周皮膚過敏、破損。而本文在精細(xì)化護(hù)理過程中使用了新型的醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼（安舒貼），它能使眼部處于相對(duì)密閉濕潤(rùn)的環(huán)境，既有濕潤(rùn)眼角膜的作用，又能有效預(yù)防肌松作用引起的暴露性角膜炎[5]；此外，操作簡(jiǎn)便，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，安全無刺激。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后繼續(xù)采取平臥位則潮氣量減少9.2%，呼吸功能不能得到盡快恢復(fù)；而且去枕平臥位時(shí)患者肩頸部肌肉處于僵硬狀態(tài)，頭偏一側(cè)會(huì)使頸內(nèi)、頸外靜脈回流減少，使得顱內(nèi)壓增高，從而引起腦水腫、頭痛等不適[6]。而本文在患者麻醉藥尚未完全代謝、呼吸循環(huán)未完全恢復(fù)的情況下，采用循序漸進(jìn)的半臥位護(hù)理方式，既有利于呼吸循環(huán)功能的恢復(fù)，還可減輕頭部、肩頸部及腰部不適癥狀[7]。如果患者的麻醉及手術(shù)時(shí)間短，當(dāng)其清醒、吞咽功能恢復(fù)后，可盡早飲水補(bǔ)充其生理需要，不僅能減輕相關(guān)不適癥狀，還可有效預(yù)防患者發(fā)生低血糖[8]。有文獻(xiàn)指出在患者全麻清醒后2h即給予進(jìn)水，清醒后4h即給予流質(zhì)飲食，結(jié)果未發(fā)生誤吸情況，可見全麻術(shù)后縮短患者的禁食時(shí)間是可行的[9]。本文患者術(shù)后4h意識(shí)完全清醒且已恢復(fù)吞咽功能，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，觀察患者第1口飲水是否嗆咳，如不嗆咳則繼續(xù)正常飲水；同時(shí)可給予流質(zhì)飲食，如出現(xiàn)誤吸則馬上終止進(jìn)食。術(shù)后清潔傷口6h左右即出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，72h后切口周圍纖維蛋白的填充達(dá)到高峰，如果患者在這一階段缺少鍛煉，就會(huì)出現(xiàn)頸部吞咽哽噎、緊縮感等不適癥狀，因此術(shù)后早期頸部伸展訓(xùn)練對(duì)減少患者術(shù)后頸部精細(xì)肌群組織間隙粘連很重要[1]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為影響術(shù)后傷口滲血、出血的最主要原因是術(shù)中甲狀腺殘端止血不徹底以及血管結(jié)扎不牢固，并非是術(shù)后頸部伸展訓(xùn)練引起的[10]。而本研究精細(xì)化護(hù)理中包含了早期頸部伸展訓(xùn)練的內(nèi)容。結(jié)果顯示觀察組患者疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、食欲下降、嗜睡、口干、悲傷感、嘔吐、麻木感、眼睛不適感、口腔異味、肩頸綜合征、腰部酸軟感、排尿困難、48h內(nèi)未排便等18項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，患者舒適度有所增加。傳統(tǒng)護(hù)理方法缺乏主動(dòng)參與和自我管理的意識(shí)[11]；精細(xì)化管理可以使護(hù)士更加明確崗位職責(zé)，不斷完善自我，更好地為患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。有研究認(rèn)為將護(hù)士崗位、質(zhì)量控制反饋結(jié)果和患者家屬滿意度納入評(píng)分依據(jù)，既可以提高護(hù)士自我管理及自我控制能力[12]，又能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)士的分層級(jí)管理以及對(duì)患者的雙重管理[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[例（%）]

綜上所述，對(duì)甲狀腺患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，不僅能降低患者術(shù)后軀體不適癥狀，也能提高患者護(hù)理滿意度，使護(hù)患關(guān)系更加和諧。

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