王志磊

摘要 新生兒氣管食管瘺是由先天性胚胎發(fā)育異常導致氣管后壁形成瘺管，并與食管間連通的一種疾病。新生兒氣胸是氣體分布異常導致肺泡過度膨脹破裂使氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。本文就1例氣管食管瘺合并氣胸患兒的護理體會報告如下。

關鍵詞 氣管食管瘺；氣胸；新生兒護理

新生兒氣管食管瘺是由先天性胚胎發(fā)育異常導致氣管后壁形成瘺管，并與食管間連通的一種疾病，嚴重影響患者的生存質量，甚至威脅患兒生命。2017年2月收治氣管食管瘺合并氣胸患兒1例，現(xiàn)將護理要點報告如下。

病歷資料

患兒，男，胎齡39⁺³周，G3P2，無胎膜早破，外院剖宮產(chǎn)娩出，因呼吸不規(guī)則，有口吐泡沫、喉中痰鳴，哭聲弱、聲音嘶啞，伴有吃奶時血氧下降，基本于禁食狀態(tài)就診于我院。入科后查體：體溫36.8℃，脈搏130次/min，呼吸58次/min，體重2.88kg，發(fā)育營養(yǎng)中等，反應欠佳。面色淡黃染，口周無發(fā)紺、無鼻扇、無雙眼凝視，呼吸促、不規(guī)則，肢端溫暖、無發(fā)紺，前囟平軟、張力不高，三凹征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音以及中小水泡音。心律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無腸型，臍部無滲血、滲液。腸鳴音5次/min，四肢肌張力偏低，原始反射引出遲緩。行血氣分析提示氧分壓低。給予持續(xù)低流量吸氧（氧濃度25%），患兒口服奶喂養(yǎng)困難，有嗆咳，鼻飼奶喂養(yǎng)不耐受，給予禁食胃腸減壓。入院第3天完善纖支鏡常規(guī)檢查，診斷為氣管食管瘺、支氣管內膜炎（雙側）。第6天行經(jīng)胸腔鏡食管氣管瘺修補術，術后常頻呼吸機輔助通氣，禁食胃腸減壓，胸腔閉式引流。術后第2天達撤呼吸機指標，撤機后呼吸急促，給予NCPAP輔助通氣，呼吸困難加重，PCO₂分壓高，胸片提示右側氣胸。給予更換高頻呼吸機輔助通氣，經(jīng)過積極治療和精心護理，術后第8天氣胸好轉，術后20d患兒好轉出院。

護理

早期診斷有利于氣管食管瘺的治療和預后，也是決定本病預后的關鍵。手術是治療氣管食管瘺的唯一方式。但加強術前及術后護理可以減少并發(fā)癥，提高患兒的成活率。一般對于新生兒氣管食管瘺采取保溫、保濕、定時翻身、叩背、吸痰、保持呼吸道通暢的原則。

術前護理：①體位：一般對嬰兒采取半臥位，即抬高頭部及胸部20°～40°，以防止胃液逆流入氣管和支氣管，減輕消化液對氣管和肺部的化學刺激、損傷和炎癥。必要時行胃腸減壓引流，可明顯減少消化液流入氣管，此外還應嚴格禁食、禁水，從而避免食物及液體經(jīng)瘺口流入氣道引起嗆咳，加重肺部感染。②營養(yǎng)：氣管食管瘺的患兒要禁食，為了保證機體所需要的能量，維持胃腸道功能，必須加強營養(yǎng)支持。在遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持同時，靜脈補液以糾正酸中毒。補充營養(yǎng)時要求勻速輸注，同時密切觀察有無腹瀉、腹脹情況。在禁食、禁水、控制肺部感染的同時，還應盡早留置胃管或十二指腸引流管，鼻飼流質食物，恢復胃腸道消化吸收營養(yǎng)物質的功能，避免胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。③肺部感染控制：患兒雙肺呼吸音粗糙，左肺呼吸音偏低，可聞及較多痰鳴音，胸片提示右上肺不張，肺部感染程度重。加強感染控制至關重要。遵醫(yī)囑及時準確應用抗生素，觀察用藥反應。按時為患兒翻身、拍背，按需吸痰保持呼吸道通暢。④其他：注意給患兒保溫，調整保溫箱的溫度，使患兒的體溫保持在37℃左右；相對濕度60%左右；給患兒低流量持續(xù)吸氧，氧濃度30%左右。及時給予患兒家屬心理安慰，讓他們對治療疾病充滿信心。

術后護理：①環(huán)境：患兒術后為避免交叉感染，置保溫箱內，設專人護理，根據(jù)患兒的體溫隨時調節(jié)保溫箱內的溫濕度，避免硬腫發(fā)生。嚴格消毒隔離，無菌操作。密切觀察患兒的生命體征。②呼吸的護理：機械通氣的護理：在使用呼吸機時，首先將呼吸機管道正確放置在支架上，避免過度移位和牽拉，避免頭頸部過度活動及氣管插管過度牽拉損傷內膜或脫出；氣管插管固定松緊度適宜，勿隨意調整。及時根據(jù)血氣分析結果遵醫(yī)囑調整呼吸機參數(shù)，對于煩躁的患兒，適當鎮(zhèn)靜并給予約束。評估患兒呼吸情況，盡早撤機。呼吸道管理：保持患兒呼吸道通暢，如果患兒有咳嗽、咳痰情況，應給予正確的排痰方法，48h內避免劇烈咳嗽。按需吸痰，吸痰時吸引管做好標記，插入深度一般不得超過7～8cm，從而避免損傷吻合口。每次吸引時間<10s，吸痰動作輕柔，操作過程嚴格執(zhí)行無菌原則。③胸腔閉式引流的護理：在進行胸腔閉式引流時，保持管道的密閉性，牢固固定引流管，防止脫落；注意觀察水封瓶引流情況，記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況。引流液面要低于引流部位>60cm，連接胸腔引流管的長玻璃管必須在水平面下1～2cm，防止水封瓶傾倒牽拉引流管。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓阻塞。嚴格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范洗手，如患兒需檢查或更換引流瓶時，可用兩把止血鉗把胸腔閉式引流管夾閉后再進行，避免漏氣；準備拔管時可先將閉式引流管暫時夾閉，觀察24～48h，胸腔內無氣體增加時，即可拔除閉式引流管。拔管后24h內要密切觀察患兒有無呼吸困難，局部穿刺處有無滲血、滲液、紅腫等癥狀。④飲食護理：術后患兒需禁飲食至少1周，在禁飲食期間必須保證患兒生長發(fā)育所需的能量供給，營養(yǎng)支持最好按照實際測量的能量消耗供給。在采用全胃腸外營養(yǎng)支持時，要保證靜脈通路通暢，必要時使用PICC置管嚴格控制入量及速度。術后7d開奶前行消化道造影，觀察有無吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，確定沒有相關并發(fā)癥發(fā)生后可給予胃腸內營養(yǎng)。同時嚴密觀察有無進食嗆咳，并及時做好口腔護理，口腔護理后做好唇部護理。若患兒逐漸恢復經(jīng)口喂養(yǎng)時，營養(yǎng)的補充從少量開始，逐漸增加，喂奶時宜慢，保證患兒有充足的時間吞咽。⑤胃管護理：胃管對于食管閉鎖的患兒有兩個作用：一種是支架，另一種是胃腸減壓和胃腸營養(yǎng)的通道，因此保持患兒胃管通暢十分重要。應避免胃管打折，記錄減壓液性狀。胃管外露部分要標有長度標記，約束患兒雙手，防止抓脫導管。⑥對氣胸的護理：新生兒呼氣窘迫綜合征是引發(fā)新生兒氣胸的主要因素，而機械通氣的應用則會明顯增加新生兒氣胸的發(fā)生率。因此在給予患兒機械通氣時，要提高應用呼吸機的水平，嚴格呼吸機的管理。除一般護理措施之外，積極應用肺表面活性物質，并依據(jù)病情及時給予患兒胸腔閉式引流及排氣減壓，嚴密監(jiān)護患兒的生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，積極治療。⑦術后并發(fā)癥的預防及護理：家屬在接觸患兒時，注意洗手，避免交叉感染。定時給患兒翻身，按摩長期受壓皮膚，防止出現(xiàn)皮膚完整性受損現(xiàn)象。密切觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，如吻合口滲漏、氣胸、肺不張或肺炎、復發(fā)性瘺管等。及時給予患兒情緒支持、擁抱、愛撫，提供視覺、觸覺上的刺激，鼓勵雙親學習如何照顧孩子。

新生兒氣管食管瘺是較為嚴重的先天性畸形之一，嚴重威脅著患兒的健康，術后精心的護理是早期手術成功治愈的關鍵，也是治療本病的中心環(huán)節(jié)。新生兒氣胸重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，處理不當極易造成新生兒死亡。本次通過對1例氣管食管瘺合并氣胸患兒進行臨床分析和護理總結，可以看出，術前加強體位管理、感染控制；術后做好環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施，做好呼吸道護理、胸腔閉式引流護理、胃管護理，提供營養(yǎng)支持，密切觀察患兒的生命體征意義重大。endprint