奚齊紅　孫麗艷　陶海琦　夏峰　費志芳　陳華　毛培萍

摘要 建立分級診療制度有利于形成科學有序的就醫(yī)格局，有利于提高醫(yī)療資源的配置效率，因此被視作新醫(yī)改攻堅階段的重頭戲和有效緩解“看病難、看病貴”的治本之策?；鶎邮自\是分級診療制度的重要支撐，改革6年來彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心立足社區(qū)，積極落實分級診療工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)改政策，取得了一定成效。

關鍵詞 分級診療；基層首診；“1+1+1”簽約

分級診療制度是新醫(yī)改攻堅階段的重頭戲和緩解“看病難、看病貴”的治本之策。實行雙向轉診是大多數(shù)發(fā)達國家的普遍做法。但各國分級診療做法各異，國內(nèi)的分級診療處于起步階段。建立并完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療秩序勢在必行?；鶎邮自\是分級診療制度的重要支撐，改革6年來彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心立足社區(qū)，積極落實分級診療工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)改政策，取得了一定成效，現(xiàn)狀總結如下。

提高基層醫(yī)療機構服務能力

環(huán)境科室建設：優(yōu)質的環(huán)境和設施是提供優(yōu)質服務的基礎。彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的環(huán)境和設施簡潔、人性化、大廳設有一個導醫(yī)臺，配有護士導醫(yī)，門診大廳的四周是掛號、收費、取藥服務窗口，周圍是服務項目及收費標準、專家介紹、服務人員介紹及布局圖、服務流程圖、中心的有關法律證件或許可證等，設計服務流程順暢、舒適、安全，保證居民就診流程清晰。全科診室1人1診室。設健康管理部，進行慢病管理、健康教育、健康體檢、健康管理等工作。

重視學科建設和人才培養(yǎng)：分級診168中國社區(qū)醫(yī)師2017年第33卷第29期療應堅持首診自愿原則。保證參保人員自由擇醫(yī)，是基本醫(yī)療保險制度建立的成果之一，也是被廣大參保人員高度認可的權利。所以要讓群眾選擇在基層首診，必須提高基層醫(yī)療服務水平?；鶎有l(wèi)生服務中心主要承擔常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復治療等全科醫(yī)療。為此，要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)、培訓力度。本中心重視學科建設和人才培養(yǎng)，2011-2017年中心承擔各級各類科研課題16項，其中，市級課題4項，區(qū)級課題12項；引進全科副主任1人，培養(yǎng)全科副主任3人，中級職稱57人。大力發(fā)展全科，入選靜安區(qū)衛(wèi)生計生系統(tǒng)新一輪學科后備人才1人；應注重與上級醫(yī)療單位溝通和聯(lián)系，運用二、三級醫(yī)療機構的資源，對社區(qū)醫(yī)生提供專業(yè)指導和技術支撐；通過為社區(qū)醫(yī)生提供進修、培訓的機會，培養(yǎng)青年骨干；邀請二、三級醫(yī)院的專家前來會診、坐診專家門診，派骨干醫(yī)生每周至第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌病房參加主任、主治醫(yī)師查房等，提升醫(yī)務人員的專業(yè)技能。扶持中醫(yī)特色科室，創(chuàng)立嚴正勞模創(chuàng)新工作室，并被確立為第一批“上海市家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務示范崗”，上海市中醫(yī)藥領軍人才建設項目學術共同體成員1人，上海市中醫(yī)專家社區(qū)師帶徒項目對象1人，靜安區(qū)現(xiàn)代中醫(yī)師承培養(yǎng)計劃對象1人，（第3批）上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計劃對象1人。

全科醫(yī)生其他技能培訓：培訓健康管理師11人，老年照護評估員A類5人、B類10人，營養(yǎng)師2人，心理咨詢師1人，以滿足不同人群的需求。

完善分級診療相關財政支持、人事薪酬等約束激勵配套政策，系統(tǒng)推進分級診療

分級診療通過改善醫(yī)療服務形態(tài)，不同層級、不同類別醫(yī)療機構間醫(yī)療服務分工合作，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，以及醫(yī)療資源使用率的最大化，解決患者看病難的問題。分級診療制度需要完善相關財政、醫(yī)保、行業(yè)約束、激勵和人事薪酬等配套政策，是一個系統(tǒng)工程。

標化工作量：根據(jù)區(qū)衛(wèi)計委的基本目錄標化工作量，目前實施基本項目279項。2015年底完成了2016年標化工作量的預算，至2016年11月底實際執(zhí)行與預算偏離度1.45%。

全面預算：根據(jù)以家庭醫(yī)生作為全面預算最小責任主體進行編制，建立基于全面預算管理的內(nèi)部綜合評價考核體系。家庭醫(yī)生目標責任契約書中各項內(nèi)容按期執(zhí)行。2016年底啟動編制2017年全面預算。

薪酬分配：根據(jù)家庭醫(yī)生團隊的標化工作量全面實行目標薪酬年薪制，設法提高全科醫(yī)師待遇水平，使其愿意在基層工作。2016年全科醫(yī)生薪酬水平高于2015年。

“1+1+1”簽約

2015年6月上海出臺相關指導意見及配套文件，落實家庭醫(yī)生服務制度，推行“1+1+1”簽約。2017年中心與上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院及上海市第十人民醫(yī)院全面進行對接，形成了“1+1+1”簽約組合模式，中心重新細化網(wǎng)格化管理區(qū)域，20名家庭醫(yī)生下沉40個居委會，形成20個家庭醫(yī)生團隊。

至2016年12月彭浦鎮(zhèn)的常住人口數(shù)145414人（>60歲29704人），簽約11138人，其中>60歲簽約9714人，>60歲簽約率32.7%；簽約居民社區(qū)就診率67.77%（其中簽約社區(qū)47.91%），簽約居民區(qū)屬醫(yī)院就診率12.19%（其中簽約區(qū)屬1.18%），簽約居民市屬醫(yī)院就診率20.04%（其中簽約市屬8.31%）。簽約居民規(guī)范化電子健康檔案建立率100%。中心在簽約的同時配套開展延伸處方和慢病長處方的服務，至11月底延伸處方共137張。通過家庭醫(yī)生轉診次數(shù)達到433次。以糖尿病為例，探索分級診療轉診標準

制定完善分級診療的轉診標準、管理程序、信息共享等，提高分級診療規(guī)范。分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實現(xiàn)合理就醫(yī)。目前各地分級診療轉診標準尚未形成公開的章程，向上轉診和向下轉診都缺乏統(tǒng)一的標準和明確的轉診程序，中心積極探索符合國家整體原則和本地實際的轉診標準，設立上海十院內(nèi)分泌專家每周半天門診，規(guī)范社區(qū)糖尿病三級預防及糖尿病教育工作，探索轉診及住院標準。

整合二、三級醫(yī)院資源

2016年與上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院及上海市第十人民醫(yī)院完全進行對接，形成“全科一專科”雙向轉診的模式，中心骨干醫(yī)生每周四至第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進行查房工作，同時，聘請了第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、普外科、骨科專家在中心設立咨詢門診，并在9月底邀請了第十人民醫(yī)院15名專家舉辦了一次大型義診，宣傳分級診療制度，推進1+1+1家庭醫(yī)生簽約工作。探討在預約專家門診的同時，能對于兩家醫(yī)療機構的輔助檢查，如CT、磁共振、胃鏡、腸鏡等進行預約。

信息化建設

中心信息化按照科信統(tǒng)一部署，完成并使用社區(qū)綜管平臺，對于34項指標能自動采集，并完成基于標化工作量的質量考核。家庭醫(yī)生工作站完成了“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約、預約轉診及處方延伸的模塊功能。各生產(chǎn)系統(tǒng)也已完善，基本完成24個業(yè)務模塊功能。

試點使用全科醫(yī)生手機APP，整合“區(qū)域健康門戶”信息資源，家庭醫(yī)生進行任務管理、移動簽約擴大簽約范圍，為更廣泛的人群提供家庭醫(yī)生服務，并可查看修改健康檔案。醫(yī)生可以利用碎片時間完成健康管理服務，在保證覆蓋率的基礎上，逐步提高簽約率、簽約依從性及簽約居民服務利用率。

宣傳

基層醫(yī)療機構通過營造合理有序就醫(yī)環(huán)境、社區(qū)宣傳、健康教育講座、構建與居民良好的信任關系，提高全社會對社區(qū)醫(yī)院的信任度，結合醫(yī)保的杠桿作用及分級診療制度的各項促進作用，逐步轉變患者的就醫(yī)習慣。中心以嚴正模范事跡為典型，大力宣傳，樹立了全科醫(yī)生良好形象，為社區(qū)居民首診進社區(qū)起到積極推動作用。

建立分級診療模式就是要建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度和城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系，形成合理的就醫(yī)流程，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。目的是讓全科醫(yī)生守門人對患者進行首診，并且管理和協(xié)調(diào)患者的轉診，有效緩解目前看病難、看病貴、大醫(yī)院人滿為患的局面。endprint