李紅霞

摘要 目的：探討早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析早期宮頸癌患者臨床特征及治療情況。觀(guān)察患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除、術(shù)后出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間與術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.001）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間與尿管留置時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.001）。結(jié)論：早期宮頸癌采用腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有手術(shù)徹底、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，近期療效明確，在技術(shù)與設(shè)備條件允許情況下可考慮廣泛推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；宮頸癌；手術(shù)；治療效果

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛，最初主要用于良性腫瘤的治療，后逐步應(yīng)用于惡性腫瘤的治療。目前，腹腔鏡手術(shù)成為早期惡性腫瘤主要的治療手段之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于宮頸癌，既往臨床治療常采用開(kāi)腹廣泛全子宮切除術(shù)與淋巴清掃術(shù)進(jìn)行治療，盡管在患者生存時(shí)間上有一定的保障，但給患者身體造成了巨大的創(chuàng)傷，降低了患者的生命質(zhì)量。隨著婦科檢查的普及、三階梯檢查法的實(shí)行，早期宮頸癌的檢出率有較為明顯的上升，加之腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用增多。2014年1月-2016年1月對(duì)87例早期宮頸癌患者采取不同方式進(jìn)行治療。本研究采取回顧性分析方法對(duì)患者臨床特征及治療效果進(jìn)行分析。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治早期宮頸癌患者87例，年齡40～59歲。其中47例接受腹腔鏡治療，40例接受開(kāi)腹手術(shù)。兩組年齡分布、疾病分期、文化程度與病理分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

手術(shù)方法：①開(kāi)腹手術(shù)組行傳統(tǒng)開(kāi)腹。麻醉后取適宜體位，開(kāi)腹行廣泛子宮切除與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。5例患者保留正常的左側(cè)卵巢。②腹腔鏡手術(shù)組采取腹腔鏡手術(shù)，行子宮及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝g(shù)時(shí)取膀胱截石體位，行二氧化碳人工氣腹，穿刺植入腹腔鏡，明確腫瘤未侵襲漿膜與腹腔種植后，高位結(jié)扎、切斷骨盆漏斗韌帶，需保留卵巢者結(jié)扎并切斷卵巢固有韌帶，分離闊韌帶前后葉及膀胱宮頸間隙，再沿髂外動(dòng)脈分別向近心端及遠(yuǎn)心端分離，依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)。離斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，處理膀胱宮頸韌帶，游離子宮頸段及輸尿管，分離直腸陰道間隙、膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩，環(huán)形切開(kāi)陰道壁，經(jīng)陰道取出子宮和附件。縫合陰道殘端，腹腔鏡下縫合盆底腹膜，置管引流。

觀(guān)測(cè)指標(biāo)：回顧患者電子病例信息，收集患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除、術(shù)后出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間與術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。分析患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果，包括陰道與盆腔檢查，如超聲、陰道脫落細(xì)胞檢查及盆腔CT及MRI檢查結(jié)果等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用Epidata3.2進(jìn)行本次研究的數(shù)據(jù)錄入，采用實(shí)時(shí)雙錄入，減少錄入過(guò)程中的錯(cuò)誤。采用SPSS21.0進(jìn)行本次研究的數(shù)據(jù)分析，采用（x±s）描述計(jì)量的分布情況；采用頻數(shù)與百分比描述分類(lèi)資料的分布情況。采用f檢驗(yàn)對(duì)比不同組別計(jì)量資料的分布差異，采用x²檢驗(yàn)對(duì)比不同組別分類(lèi)資料的分布差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組術(shù)中指標(biāo)比較：和開(kāi)腹手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)較少，切除的淋巴結(jié)數(shù)量相對(duì)較多，見(jiàn)表2。

兩組術(shù)后指標(biāo)比較：腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間與尿管留置時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組，見(jiàn)表3。

兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較：腹腔鏡手術(shù)組累計(jì)發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率8.5%。其中膀胱撕裂1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；尿潴留1例；單純淋巴囊腫1例。開(kāi)腹手術(shù)組并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生9例，發(fā)生率22.5%。并發(fā)癥發(fā)生類(lèi)型：髂外靜脈損傷2例，修補(bǔ)成功；術(shù)后尿潴留4例；淋巴囊腫2例；切口感染1例。腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（x²=4.721，P=0.030）。

患者隨訪(fǎng)：患者出院后6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，患者隨訪(fǎng)時(shí)間6～30個(gè)月，平均隨訪(fǎng)（15.3±4.6）個(gè)月。腹腔鏡手術(shù)組2例發(fā)生腎衰竭，發(fā)生率4.3%；1例發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移，發(fā)生率2.1%，經(jīng)放射治療后緩解；3例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.4%，經(jīng)放療后緩解。開(kāi)腹手術(shù)組患者腎衰竭1例，發(fā)生率2.5%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，發(fā)生率5.0%；疾病復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率5.0%，經(jīng)放療后均緩解。腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組在腎衰竭、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與疾病復(fù)發(fā)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.200，P=0.655；x²=0.535，P=0.465；x²=0-076，P=0.783）。

討論

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)女性的發(fā)病率僅次于乳腺癌、肺癌及胃癌。宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān)，在經(jīng)濟(jì)條件落后、衛(wèi)生資源相對(duì)較差的地區(qū)高發(fā)。近年，隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善與衛(wèi)生工作覆蓋面的上升，宮頸癌在我國(guó)的新發(fā)病例呈下降趨勢(shì)，但仍然處于惡性腫瘤疾病譜前5位。宮頸癌發(fā)病初期臨床體征并不明顯，多無(wú)自覺(jué)癥狀；后期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血等癥狀。宮頸癌是一種惡性程度相對(duì)較高的疾病，中晚期患者生存率相對(duì)較低，因此早期診斷與及時(shí)的手術(shù)治療對(duì)減少患者死亡、提高生存時(shí)間具有重要意義。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于宮頸癌的治療具有較為肯定的價(jià)值，但所造成的機(jī)體損傷也相對(duì)較大。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行了深入研究，普遍認(rèn)為宮頸癌治療的關(guān)鍵在于進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)，腹腔鏡對(duì)早期宮頸癌具有較好的操作性與明確的治療效果。

腹腔鏡手術(shù)的主要步驟為廣泛全子宮與淋巴切除術(shù)，手術(shù)范圍是影響預(yù)后的主要因素。1992年NAZHAT等首次采用廣泛全子宮切除術(shù)與主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨后該種手術(shù)方法得到推廣，在臨床的應(yīng)用逐漸增多。腹腔鏡手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師要求相對(duì)較高，除需要一定的良性腫瘤手術(shù)基礎(chǔ)外，還需要術(shù)者對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉。術(shù)中應(yīng)注意避開(kāi)輸尿管附近組織切割或分離，術(shù)中保留輸尿管血供，盡量避免輸尿管損傷，分離組織時(shí)應(yīng)徹底止血。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要發(fā)生于早期的患者，手術(shù)技巧與設(shè)備問(wèn)題是誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生的常見(jiàn)原因。梁志清等研究發(fā)現(xiàn)，超聲刀可有效減少手術(shù)帶來(lái)的軟組織損傷，保障手術(shù)治療效果。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下的手術(shù)操作盡管在手術(shù)時(shí)間上長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，但術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)量、住院時(shí)間等重點(diǎn)指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組，可減少手術(shù)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)可能與下述因素相關(guān)：①腹腔鏡可使鏡下組織放大5～7倍，可使視野更加清晰、開(kāi)闊，能夠更加全面觀(guān)測(cè)盆腔、腹腔臟器侵襲情況與腫瘤轉(zhuǎn)移情況，降低漏診率；同時(shí)可以切除腹膜后淋巴結(jié)，避免開(kāi)腹手術(shù)所致的盆腔及腹腔黏膜粘連。②腹腔鏡手術(shù)可避免腹腔暴露，減少外界因素對(duì)腸道的感染，促進(jìn)患者腸道功能康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)在早期宮頸癌中有著確切的療效，且有較高的接受度，在推廣應(yīng)用上有著較為明確的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，早期宮頸癌可以采用腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有手術(shù)徹底、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，近期療效明確，在技術(shù)與設(shè)備條件允許情況下可推廣應(yīng)用。endprint