呂美男+李欣

[摘 要]文章主要梳理一下韓國健康保險的制度架構(gòu)和健康保險的運(yùn)行情況，從中借鑒一些值得中國醫(yī)保制度學(xué)習(xí)的內(nèi)容，以促進(jìn)我國醫(yī)保體系的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]制度框架；發(fā)展階段；運(yùn)行情況；啟發(fā)與借鑒

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.04.056

1 引 言

我們眾所周知的醫(yī)療保險，在韓國被稱為“健康保險”。韓國的醫(yī)療保險法制定于1963年12月，但由于條件不具備，1977年開始部分實(shí)行，直至1989年才全面實(shí)行。歷經(jīng)近半個世紀(jì)的發(fā)展與完善，如今韓國已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。日趨完善的健康保障體系，不僅對國民的健康起到了一定的保障作用，同時還有效地促進(jìn)韓國社會的穩(wěn)定與發(fā)展。文章詳細(xì)介紹一下韓國國民健康保障體系的制度架構(gòu)以及其運(yùn)行情況，從中借鑒一些值得中國醫(yī)保制度學(xué)習(xí)的內(nèi)容以促進(jìn)我國醫(yī)保體系的發(fā)展。

2 韓國國民健康保障體系的制度架構(gòu)

韓國社會保障體系由社會保險、公共救濟(jì)及社會福利服務(wù)三個部分組成。而健康保障體系則由國民健康保險、醫(yī)療津貼、產(chǎn)期療養(yǎng)保險、健康保險制度四部分構(gòu)成。

國民健康保險是韓國的健康保險，它是一種強(qiáng)制社會保險，其對象是全體國民。主要財(cái)政來源于投保人的保險費(fèi)和政府補(bǔ)助金。醫(yī)療津貼是韓國政府主管的醫(yī)療保護(hù)事業(yè)，它是通過保障低收入群體的最低生活，并提供醫(yī)療服務(wù)，以幫助他們自立的公共救濟(jì)事業(yè)。長期療養(yǎng)保險于2008年實(shí)行，在韓國老年性疾患等伴隨著日常生活，為了滿足有困難的老人們的需求及緩解家人的撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)，引進(jìn)了老年長期療養(yǎng)保險制度。健康保險制度依據(jù)法律強(qiáng)制國民加入保險，以一個會計(jì)年度為單位預(yù)測財(cái)政收支計(jì)算保險費(fèi)，進(jìn)行短期支付期限，同時根據(jù)不同的承擔(dān)能力區(qū)分不同的保險費(fèi)?？偟膩碚f，健康保險制度一是通過解決國民醫(yī)療費(fèi)問題來保護(hù)國民的健康和生計(jì)。二是通過收入再分配和風(fēng)險的分散以加強(qiáng)社會和諧、謀求社會團(tuán)結(jié)。健康保險制度的目標(biāo)是滿足國民過上幸福生活的醫(yī)療需求。

3 韓國國民健康保險體系發(fā)展歷程

作為國民健康保障體系的重要組成部分之一的國民健康保險，它經(jīng)過了起步、發(fā)展、完善、優(yōu)化等幾個階段，形成了各種完善的制度體系。

3.1 韓國醫(yī)療保險的起步階段（1963—1979年）

韓國的醫(yī)療保險法制定于1963年12月，1977年實(shí)行500人以上企事業(yè)單位勞動者的醫(yī)療保險，成立了486個組合。1979年6月，實(shí)行了公務(wù)員及私立學(xué)校教職員工醫(yī)療保險。

3.2 韓國醫(yī)療保險的發(fā)展階段（1981—2000年）

1963年1月，將醫(yī)療保險適用范圍擴(kuò)大到農(nóng)村、漁村，同年7月，適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到5人以上企事業(yè)單位，到了1989年7月，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保險，至此，韓國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險。1997年12月，制定了國民醫(yī)療保險法。1998年10月，合并地區(qū)醫(yī)療保險與公務(wù)員、教育醫(yī)療保險，并形成了227個組合，成立了國民醫(yī)療保險管理公司。1999年2月，制定了國民健康保險法。到2000年7月，合并國民醫(yī)療保險管理公團(tuán)與職工組合，成立國民健康保險公團(tuán)，至此形成了完全統(tǒng)一的醫(yī)療保險。

3.3 韓國醫(yī)療保險的完善階段（2001—2011年）

2001年7月開始，將不滿5人的企事業(yè)單位勞動者劃入職工投保人范圍，2002年1月制定了關(guān)于健全國民健康保險財(cái)政的特別法。2003年7月，合并單位財(cái)政和地方財(cái)政，真正實(shí)質(zhì)性統(tǒng)一了健康保險。隨著韓國老齡化的加劇，2005年7月，開展老年人長期療養(yǎng)保險法。2007年4月，制定了老年人長期療養(yǎng)保險法。2008年7月，實(shí)行老人長期療養(yǎng)保險。2011年1月，社會保險將健康保險、國民年金、雇用保險、企業(yè)員工恤養(yǎng)保險等統(tǒng)合征收。

3.4 韓國醫(yī)療保險的優(yōu)化階段（2012年至今）

國民健康保險涵蓋了私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險、單位醫(yī)療保險和地區(qū)醫(yī)療保險三大類保險，從地域的角度又有農(nóng)村和城市之分。

醫(yī)療保險由保健福祉部醫(yī)療保險局主管，公務(wù)員及私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險由管理公團(tuán)管理，一般醫(yī)療保險實(shí)行組合制度，有單位組合的地區(qū)組合，由中央的醫(yī)療保險聯(lián)合會總管。截至1998年有227個醫(yī)療保險組合，各組合實(shí)行獨(dú)立的保險財(cái)政。各保險組合從投保人處收取保險費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)支付給為投保人處進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)關(guān)（投保人負(fù)擔(dān)一部分）。醫(yī)療保險聯(lián)合會的職能主要是對各組合的醫(yī)療保險工作進(jìn)行指導(dǎo)，并建立和管理醫(yī)療設(shè)施和福利設(shè)施，在統(tǒng)一指定醫(yī)療單位的同時還對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審查等。

4 韓國健康保險的運(yùn)行情況

4.1 健康保險運(yùn)作體系

韓國健康保險由投保人、公團(tuán)、國民健康福祉部、健康保險審查評價院、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)五大主體共同組成。健康保險管理運(yùn)作體系運(yùn)行模式如下圖所示。

健康保險管理運(yùn)作體系運(yùn)行模式

保健福祉部是韓國行政機(jī)構(gòu)中的關(guān)鍵部門，在保護(hù)國民生活安全、促進(jìn)社會和諧等方面發(fā)揮著重要作用。在健康保險管理運(yùn)作體系中，為了評估更為合理的療養(yǎng)津貼費(fèi)，它對公團(tuán)提供決定政策，為審查評價院提供審查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)以決定合理的療養(yǎng)津貼費(fèi)?？傊?，保健福祉部通過制定政策對健康保險事業(yè)的運(yùn)作進(jìn)行一般的管理監(jiān)督。

國民健康保險公團(tuán)是非營利機(jī)構(gòu)，是向全體國民提供健康保險的韓國唯一的保險公司。公團(tuán)負(fù)責(zé)整個健康保險事業(yè)的運(yùn)作，包括加入者和被撫養(yǎng)人的資格管理、征收保險費(fèi)、通過與醫(yī)療單位協(xié)商簽訂收費(fèi)合同、支付健康保險津貼等。國民健康保險公團(tuán)對投保人及被扶養(yǎng)人進(jìn)行資格管理，征收保險費(fèi)，推進(jìn)投保人的健康增進(jìn)業(yè)務(wù)，國民健康保障主體的作用健康保險審查評價院審查及評價機(jī)構(gòu)對療養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及服務(wù)費(fèi)用的適當(dāng)性進(jìn)行客觀、公正的審查和評價，起到確定公共機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的作用。

健康保險審查評價院負(fù)責(zé)醫(yī)療收費(fèi)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)品質(zhì)評估、醫(yī)療服務(wù)合理性評估。除低收入群體以外，對所有韓國人都強(qiáng)制要求加入健康保險。提供醫(yī)療單位也不得拒絕健康保險患者，加入者每月都要繳納保險費(fèi)。endprint

療養(yǎng)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療供給者直接向投保人提供醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)費(fèi)用由投保人本人承擔(dān)一部分，還有一部分由療養(yǎng)津貼費(fèi)用來支付。療養(yǎng)津貼是由療養(yǎng)機(jī)構(gòu)向?qū)彶樵u價院申請療養(yǎng)津貼費(fèi)用，經(jīng)審查評價院審查后通知療養(yǎng)機(jī)構(gòu)和公團(tuán)審查結(jié)果，并由公團(tuán)向療養(yǎng)機(jī)構(gòu)支付療養(yǎng)津貼費(fèi)用。

投保人是健康保險的主體，是具有保險津貼領(lǐng)取權(quán)和承擔(dān)保險費(fèi)、繳納保險費(fèi)義務(wù)（職工保險費(fèi)的繳納義務(wù)在于雇用人）的人，分為職工投保人和個人投保者。投保人在健康保險運(yùn)作體系中，享受療養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定的費(fèi)用，法定比率是門診負(fù)擔(dān)30%～55%，住院負(fù)擔(dān)20%，但是掛專家號、超過規(guī)定等級等，本人負(fù)擔(dān)一般為50%。向公團(tuán)繳納一定的保險費(fèi)，同時也獲取一定的保險津貼。

4.2 多級醫(yī)療體系運(yùn)作

韓國政府在實(shí)行醫(yī)療保險的同時建立新的醫(yī)療服務(wù)體系，將全國劃為中、大、全國三個醫(yī)療圈，提倡就近求醫(yī)。即一般情況下先在一、二次醫(yī)療機(jī)關(guān)就醫(yī)，經(jīng)這些醫(yī)院轉(zhuǎn)院，可以到第三次醫(yī)療機(jī)關(guān)就醫(yī)。對于全國的幾大地區(qū)的進(jìn)行了指定上級綜合醫(yī)院，其中首爾地區(qū)14家、京畿西北部地區(qū)4家、京畿南部地區(qū)4家、江原地區(qū)1家、忠北地區(qū)1家、忠南地區(qū)3家、全北地區(qū)2家、全南地區(qū)3家、慶北地區(qū)4家、慶南地區(qū)7家。如果違反此規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)全部由本人負(fù)擔(dān)，目前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)關(guān)少，無選擇余地。

引進(jìn)療養(yǎng)津貼程序的目的在于有效利用醫(yī)療資源（防止綜合醫(yī)院患者集中現(xiàn)象），確立各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，為抑制國民醫(yī)療費(fèi)的增加、穩(wěn)定保險財(cái)政做貢獻(xiàn)。

療養(yǎng)津貼分為第一階段療養(yǎng)津貼和第二階段療養(yǎng)津貼，投保人（被撫養(yǎng)人）應(yīng)在領(lǐng)取第一階段療養(yǎng)津貼后，再領(lǐng)取第二階段療養(yǎng)津貼。第一階段療養(yǎng)津貼是指除上級綜合醫(yī)院的其他療養(yǎng)機(jī)構(gòu)（診所、醫(yī)院、綜合醫(yī)院）領(lǐng)取的療養(yǎng)津貼，第二階段療養(yǎng)津貼是指上級綜合醫(yī)院領(lǐng)取的療養(yǎng)津貼。

4.3 保險費(fèi)的運(yùn)作體系

繳納保險費(fèi)是雇主和戶主的義務(wù)。投保人滯納保險費(fèi)時，公團(tuán)可以依據(jù)有關(guān)法律強(qiáng)制收繳。

4.3.1 投保人的投保費(fèi)

投保人是健康保險的主體，是具有保險津貼領(lǐng)取權(quán)和承擔(dān)保險費(fèi)、繳納保險費(fèi)義務(wù)（職工保險費(fèi)的繳納義務(wù)在于雇用人）的人，分為職工投保人和個人投保者。職工投保人是指法律規(guī)定的不適用者以外，所有企事業(yè)單位的勞動者及雇用人、公務(wù)員及教職員、任意繼續(xù)投保人（自2007年7月1日施行）、建筑業(yè)零工人員。個人投保者是指除職工投保人及其被撫養(yǎng)人以外的所有人（農(nóng)民、漁民、個體戶等）。職工投保人和個人投保繳納的保險費(fèi)也有所不同。

職工保險費(fèi)依據(jù)投保人的工資金額繳納。目前的保險費(fèi)率為6.12%，由雇主和被雇用人承擔(dān)。月保險費(fèi)=平均月報(bào)酬×保險費(fèi)率（6.12%）。就個人投保者而言，個人投保者的保險費(fèi)基本上按其收入計(jì)算。按考慮投保人的財(cái)產(chǎn)、收入、汽車、年齡、性別的計(jì)算公式算出。月保險費(fèi)=保險費(fèi)分?jǐn)?shù)×每分單價（179.6元），如表1所示。

雖然韓國投保人投保的支出所占比例并不高，但是從表2不難看出，每年所繳納的保險費(fèi)呈逐年上升的趨勢。

4.3.2 減免保險費(fèi)

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，有一些群體作為投保人是可以減免保險費(fèi)的，但是保險費(fèi)減免率卻不盡相同，具體減免保險費(fèi)的包括：島嶼、偏僻地區(qū)工作者可減免50%；農(nóng)村、漁村地區(qū)個人投保者免除22%；65歲以上老年人，單親家庭，55歲以上女性單獨(dú)家戶，少年、少女家長，殘疾人，國家有功者可免除10%～30%。但無論以上哪類人群保險費(fèi)的總減免率不得超過月標(biāo)準(zhǔn)個別保險費(fèi)的50%。在外國工作的投保人國內(nèi)有撫養(yǎng)家屬的人可減免 50%。還有一部分人是完全享受免除保險費(fèi)的待遇，包括：國內(nèi)無撫養(yǎng)家人且在國外工作的投保人、收入教養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人（收監(jiān)者）、正在入伍服役的人三類人群。

5 韓國健康保險制度值得借鑒的方面

綜上所述，對韓國健康保險制度的內(nèi)容、架構(gòu)、運(yùn)行進(jìn)行了更為全面、立體的闡述，韓國健康保險制度的特征中形成了自己的特色，其優(yōu)勢值得借鑒。

第一，強(qiáng)制性。從韓國醫(yī)療保險制度的角度看，國民健康保險這種社會保險強(qiáng)制地將全體國民納入其中，體現(xiàn)其具有很大的強(qiáng)制性，這也保證了全民進(jìn)入醫(yī)療保險系統(tǒng)。另外，從保險費(fèi)的運(yùn)作角度看，繳納保險費(fèi)是雇主和戶主不可推卸的義務(wù)。而且當(dāng)投保人出現(xiàn)滯納保險費(fèi)問題時，公團(tuán)完全可以按照相關(guān)法律強(qiáng)制收繳保費(fèi)，這可以讓保費(fèi)得到有效保障。

第二，完善性。從韓國醫(yī)療保險發(fā)展歷程的角度看，韓國醫(yī)療保險經(jīng)歷了起步、發(fā)展、完善、優(yōu)化等幾個階段，制度在不斷地改進(jìn)升級。只有完善的制度作為后盾，才可能使健康保險運(yùn)行得到保障，國民也才能自覺加入體系中，成為其收益者。

第三，嚴(yán)密性。從韓國醫(yī)療健康保險運(yùn)作體系的角度看，由投保人、公團(tuán)、國民健康福祉部、健康保險審查評價院、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)五大主體共同組成的韓國健康保險，以公團(tuán)為中心，將投保人、國民健康福祉部、健康保險審查評價院、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)不同的個體和組織部門之間有機(jī)地聯(lián)系起來，同時其彼此之間又相互制約，嚴(yán)格的把關(guān)使得療養(yǎng)費(fèi)用的申請、支付、補(bǔ)貼等環(huán)節(jié)公開透明，有力保障資金有效而公開地運(yùn)轉(zhuǎn)流動。

第四，福利性。從韓國醫(yī)療健康保險運(yùn)作體系的角度看，根據(jù)韓國相關(guān)規(guī)定，一部分群體作為投保人是可以享受減免保險費(fèi)的政策，詳盡劃分出了不同人群的優(yōu)惠比例，盡管保險費(fèi)減免率不盡相同，但卻充分體現(xiàn)出政府給予民眾的惠民性福利。

總之，韓國健康保險制度的強(qiáng)制性、完善性、福利性、嚴(yán)密性等特點(diǎn)，體現(xiàn)了優(yōu)勢，韓國健康保險制度的運(yùn)行模式也值得我們反思，取其之長，融入我國的醫(yī)療保險制度之中，從而進(jìn)一步優(yōu)化我國的健康保險制度。

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