周燕燕 束嬌嬌 劉冉 郭亞麗 彭巧君

[摘要] 目的 探討個(gè)案管理模式對(duì)結(jié)核病合并艾滋病患者自我管理能力及心理彈性的影響。 方法 選取2017年5～12月新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院住院接受抗結(jié)核和抗病毒治療的患者132例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各66例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理，觀(guān)察組實(shí)施個(gè)案管理模式，比較兩組患者自我管理能力及心理彈性評(píng)分。 結(jié)果 干預(yù)前兩組患者自我管理能力及心理彈性評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后兩組上述指標(biāo)均高于同組干預(yù)前，觀(guān)察組上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 實(shí)施個(gè)案管理可以有效提高結(jié)核病合并艾滋病患者的自我管理能力，增強(qiáng)患者的心理彈性水平。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核病；艾滋病；個(gè)案管理模式；自我管理能力；心理彈性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0154-05

[Abstract] Objective To explore the impact of case management mode on self-management ability and psychological resilience of tuberculosis patients with AIDS. Methods A total of 132 patients who received anti-tuberculosis and anti-viral treatment in Xinjiang Uygur Autonomous Region Sixth People′s Hospital from May to December 2017 were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method， with 66 cases in each group. The control group was given routine nursing management， and the observation group was given case management model. The self-management ability and psychological elasticity scores of the two groups were compared. Results There was no significant difference in self-management ability and psychological elasticity score between the two groups before intervention （P > 0.05）. The above indexes of the two groups were higher than those of the same group before intervention， the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The implementation of case management can effectively improve the self-management ability of tuberculosis patients with AIDS and enhance their psychological resilience.

[Key words] Tuberculosis； Acquired immunodeficiency syndrome； Case management model； Self-management ability； Psychological elasticity

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染性疾病。艾滋病，全稱(chēng)為獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性傳染病。TB是AIDS最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染[1]，TB合并AIDS是兩種慢性傳染性疾病，目前在全球呈高流行態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。由于疾病的特殊性和敏感性，患者需要終身服藥，終身治療等[2]。因此，如何實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，提高TB合并AIDS患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者自我管理等已成為兩種疾病管理工作中迫切需要解決的問(wèn)題。以患者為中心的個(gè)案管理模式，具有可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，已在多種慢性疾病管理中得到廣泛應(yīng)用并且取得了較好的效果[3-4]。新疆TB和AIDS的發(fā)病率較高。本研究通過(guò)對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院TB合并AIDS患者實(shí)施個(gè)案管理，分析和探討個(gè)案管理模式對(duì)TB合并AIDS患者自我管理能力及心理彈性的影響，以構(gòu)建和完善適用于本土的護(hù)理管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2017年5～12月在新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院住院接受抗結(jié)核和抗病毒治療的TB合并AIDS患者132例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合2017年新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷（WS 288-2017）[5]和2012年原國(guó)家衛(wèi)生部傳染病標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒布的HIV感染/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、病情危重或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；②非住院的TB合并AIDS患者；③有認(rèn)知功能障礙，不能正常溝通交流者；④有嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染并拒絕參加本研究者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，制作健康檔案，定期隨訪(fǎng)，每月1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患者的體重、用藥情況、有無(wú)并發(fā)癥等。另給予患者常規(guī)用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)，積極解決患者咨詢(xún)的疾病相關(guān)問(wèn)題，并強(qiáng)調(diào)服藥依從性及保持良好心態(tài)的重要性。

1.2.2 觀(guān)察組

1.2.2.1 選定個(gè)案管理師 個(gè)案管理師應(yīng)具備以下條件：①學(xué)歷在本科及以上；②在TB及AIDS領(lǐng)域有3年或以上工作經(jīng)驗(yàn)；③對(duì)個(gè)案管理的方法比較熟悉；④具備系統(tǒng)評(píng)估能力、良好的心理疏導(dǎo)能力、較強(qiáng)的溝通能力，且工作嚴(yán)謹(jǐn)、堅(jiān)持原則。

1.2.2.2 成立個(gè)案管理小組 在醫(yī)院內(nèi)成立個(gè)案管理小組，小組成員由個(gè)案管理師2名、醫(yī)療專(zhuān)家若干名、藥劑師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、心理學(xué)專(zhuān)家1名、高年資護(hù)士1名、在讀碩士研究生3名構(gòu)成。其中，醫(yī)療專(zhuān)家負(fù)責(zé)對(duì)患者定期隨訪(fǎng)，并制訂TB合并AIDS患者自我健康管理教育方案，內(nèi)容包括TB和AIDS的基本知識(shí)、規(guī)律用藥的重要性、健康的生活方式、安全性行為教育、合理膳食等。在患者隨訪(fǎng)時(shí)，進(jìn)行一對(duì)一的疾病知識(shí)宣教。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)評(píng)估患者健康現(xiàn)狀，實(shí)施個(gè)案管理方案。在管理過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并反饋管理信息，為治療提供依據(jù)。同時(shí)，及時(shí)處置護(hù)理問(wèn)題，參與健康教育，評(píng)價(jià)管理效果。高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制作患者健康檔案，并對(duì)每位TB合并AIDS患者進(jìn)行健康教育。研究生負(fù)責(zé)資料收集與數(shù)據(jù)整理。

1.2.2.3 落實(shí)個(gè)案管理 ①由個(gè)案管理師向患者介紹個(gè)案管理的內(nèi)容及意義，在患者同意后簽署個(gè)案管理項(xiàng)目知情同意書(shū)。②建立個(gè)案管理檔案。內(nèi)容包括患者基本信息資料表、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄表、個(gè)案管理計(jì)劃表、個(gè)案管理隨訪(fǎng)表。③制訂個(gè)案管理計(jì)劃，確定健康管理問(wèn)題。具體方法如下：根據(jù)患者填寫(xiě)的《TB合并AIDS患者自我管理量表》及《心理彈性量表》，評(píng)估患者原有的自我管理能力和心理狀態(tài)。另結(jié)合患者人口學(xué)資料調(diào)查情況，通過(guò)個(gè)案管理小組討論，最終由個(gè)案管理師整合小組意見(jiàn)，與患者共同制訂個(gè)案管理計(jì)劃，確定健康管理問(wèn)題。④根據(jù)個(gè)案管理計(jì)劃表對(duì)個(gè)案采取干預(yù)措施，進(jìn)行自我管理健康教育，培養(yǎng)患者的自我管理能力。形式包括面對(duì)面宣教、采用CICARE溝通模式[7]進(jìn)行健康宣教、發(fā)放教育手冊(cè)、電話(huà)隨訪(fǎng)、微信群咨詢(xún)（微信群的實(shí)施要注意保護(hù)患者的隱私，避免產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)[8]）、專(zhuān)家咨詢(xún)、舉辦大講堂、志愿者活動(dòng)等。⑤個(gè)案管理小組根據(jù)個(gè)案管理隨訪(fǎng)表對(duì)患者進(jìn)行定期電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)頻率：患者服藥的第1個(gè)月，電話(huà)隨訪(fǎng)1次/周；第2～3個(gè)月，每2周隨訪(fǎng)1次；第4～6個(gè)月，每月隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患者的體重、用藥情況、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)其他需求等。強(qiáng)調(diào)服藥依從性及保持良好心態(tài)的重要性，鼓勵(lì)患者給予反饋并作出回答。⑥在個(gè)案管理實(shí)施過(guò)程中，由個(gè)案管理師監(jiān)督管理工作的開(kāi)展情況，包括患者疾病進(jìn)展情況、患者健康行為的執(zhí)行情況、個(gè)案管理小組隨訪(fǎng)情況等。在每次隨訪(fǎng)結(jié)束后，應(yīng)評(píng)估實(shí)施的管理計(jì)劃是否滿(mǎn)足了個(gè)案的需求，并根據(jù)患者提出的合理需求及時(shí)更新管理計(jì)劃。直到每位患者管理滿(mǎn)6個(gè)月，最終進(jìn)行患者自我管理狀況、心理彈性及各檢查指標(biāo)的分析評(píng)估。此外，個(gè)案管理小組成員每月舉行1次經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，以加強(qiáng)溝通學(xué)習(xí)。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月分別發(fā)放各量表進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3.1 自我管理量表 根據(jù)2015年伍春燕等[9]編制的HIV/AIDS患者自我管理量表，修訂TB合并AIDS患者自我管理量表，并根據(jù)文獻(xiàn)檢索和專(zhuān)家咨詢(xún)的結(jié)果統(tǒng)一設(shè)計(jì)，與原量表相比增加TB自我管理相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論與修改。選取本研究對(duì)象外的30例TB合并AIDS患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α為0.842，重測(cè)信度為0.867。該量表包括7個(gè)維度49個(gè)條目，其中日常生活管理8個(gè)、生活行為規(guī)范6個(gè)、疾病知識(shí)管理4個(gè)、癥狀管理9個(gè)、治療依從性管理8個(gè)、情緒認(rèn)知管理6個(gè)、尋求社會(huì)支持和幫助8個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別為“沒(méi)有”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰保骶S度的得分為維度條目得分之和，總分49～245分。

1.2.3.2 心理彈性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC） 由Connor等[10]于2003年編制，本研究采用的中文版量表是由Yu等[11]翻譯并修訂的，包括堅(jiān)韌性（13個(gè)條目）、力量性（8個(gè)條目）、樂(lè)觀(guān)性（4個(gè)條目），共3個(gè)維度25個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分[12]，由“從不”到“幾乎總是”分別賦值0～4分，總分在0～100分之間。該量表總Cronbach′s α為0.91，各維度Cronbach′s α為0.60～0.88。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料比較

干預(yù)前，兩組患者人口學(xué)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力得分比較

干預(yù)前兩組患者自我管理能力得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后兩組上述指標(biāo)均高于干預(yù)前（P < 0.01），觀(guān)察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理彈性得分比較

兩組患者干預(yù)前心理彈性得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后兩組上述指標(biāo)均高于干預(yù)前（P < 0.01），觀(guān)察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

個(gè)案管理是一種全面、靈敏及協(xié)作性的工作方法，需要團(tuán)隊(duì)成員共同合作完成[13-14]，其以尊重患者的個(gè)體差異為基礎(chǔ)，科學(xué)化、人性化地為患者提供良好的環(huán)境和悉心的護(hù)理，以增強(qiáng)患者舒適感[15]。個(gè)案管理模式可以改善患者對(duì)疾病的態(tài)度和行為，提高其認(rèn)知水平，不斷增強(qiáng)患者的自我管理能力[16-17]。本研究顯示，干預(yù)后TB合并AIDS患者的日常生活管理、生活行為規(guī)范、疾病知識(shí)管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理及尋求社會(huì)支持和幫助等7個(gè)維度的得分均高于干預(yù)前（P < 0.01），且觀(guān)察組TB合并AIDS患者的自我管理能力各維度得分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。這可能是因?yàn)閭€(gè)案管理模式與常規(guī)管理模式相比，其融合了TB和AIDS的防治工作重點(diǎn)，為T(mén)B合并AIDS患者提供個(gè)性化的專(zhuān)業(yè)支持與管理服務(wù)[18]，滿(mǎn)足了TB合并AIDS患者在整個(gè)治療期間的治療與照護(hù)需求、信息需求及心理與社會(huì)需求[4]，對(duì)提高TB合并AIDS患者的自我管理能力起著非常重要的作用。

TB合并AIDS患者心理和社會(huì)壓力非常大，常常感到自卑、焦慮和憂(yōu)郁[19]。良好的護(hù)理干預(yù)能減輕患者的負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，激發(fā)患者生存的欲望[20]。心理彈性水平較高的患者能較好地降低疾病本身及外界因素帶來(lái)的一些消極影響，顯著降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，促使患者較快地適應(yīng)現(xiàn)狀[21-22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后TB合并AIDS患者的堅(jiān)韌性、力量性及樂(lè)觀(guān)性等3個(gè)維度的得分均高于干預(yù)前（P < 0.01），并且觀(guān)察組患者的心理彈性各維度得分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），提示個(gè)案管理模式可以增強(qiáng)TB合并AIDS患者的心理彈性水平，心理彈性對(duì)患者健康行為具有正性影響作用。

TB合并AIDS患者確診后可能產(chǎn)生恐懼的心理狀態(tài)，擔(dān)心周?chē)酥啦∏楹髸?huì)對(duì)他們產(chǎn)生歧視心理，希望得到他們的理解。心理學(xué)專(zhuān)家應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其排解不良情緒，減少心理壓力及情緒波動(dòng)[23]，使患者感受到尊重和理解。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，啟發(fā)他們，并采取有效的心理護(hù)理措施，糾正其不良情緒。通過(guò)調(diào)動(dòng)家庭、社會(huì)等外部力量不斷激發(fā)患者的心理彈性，使其心理處于最佳狀態(tài)，能主動(dòng)配合治療[24]，從而提高患者治療的依從性，不斷改善患者的自我管理能力。

綜上所述，將個(gè)案管理模式運(yùn)用于TB合并AIDS患者的管理干預(yù)，可以有效提高患者的自我管理能力和心理彈性水平。TB合并AIDS患者的管理應(yīng)是一個(gè)全面、連續(xù)、合作的過(guò)程，并根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。本地區(qū)對(duì)TB合并AIDS患者的個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)尚存不足，缺乏統(tǒng)一、專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，且本研究的樣本量較少、干預(yù)時(shí)間較短，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2018-08-21 本文編輯：王 蕾）