湯艷 王映霞 靳曉丹 符元春 張江霖

[摘要] 目的 探討多囊卵巢綜合征（PCOS）患者經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）參數(shù)、抗苗勒氏管激素（AMH）水平及臨床意義。 方法 選取2015年1月～2018年5月在湖南省婦幼保健院治療的PCOS患者67例作為觀(guān)察組，同時(shí)選取健康志愿者70名作為對(duì)照組，均給予TVS檢查，比較兩組卵泡數(shù)（FN）、卵巢體積（OV）、卵巢間質(zhì)面積（SA）、卵巢間質(zhì)面積/總面積（SA/TA）、間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速（Vmax）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI），同時(shí)檢測(cè)血清AMH水平。 結(jié)果 觀(guān)察組FN、OV、SA、SA/TA、間質(zhì)動(dòng)脈Vmax明顯高于對(duì)照組（P < 0.01），而間質(zhì)動(dòng)脈PI和RI明顯低于對(duì)照組（P < 0.01）;觀(guān)察組血清AMH明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）;SA/TA、RI與AMH均呈正相關(guān)（r = 0.723、0.693，均P < 0.05）;TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的靈敏度為94.03%，明顯高于TVS（73.13%）、AMH（80.60%）（P < 0.01）。結(jié)論 PCOS患者TVS參數(shù)、AMH水平明顯異常，其中TVS參數(shù)SA/TA、RI與血清AMH有一定關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征;經(jīng)陰道超聲檢查;抗苗勒氏管激素;臨床意義

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the parameters of transvaginal ultrasonography （TVS） and the level of anti-Mullerian hormone （AMH） in patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） and its clinical significance. Methods From January 2015 to May 2018， in Hu′nan Maternal and Child Health Care Hospital， 67 patients with PCOS were selected as observation group and 70 healthy volunteers as control group， all patients were examined by TVS and the number of follicles （FN）， ovarian volume （OV）， ovarian interstitial area （SA）， ovarian interstitial area/total area （SA/TA） and peak velocity of interstitial artery （Vmax）， pulsatile index （PI） and resistance index （RI） were compared between two groups， and the serum level of AMH was measured. Results The FN， OV， SA， SA/TA and Vmax of mesenchyme artery in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）; the PI and RI of mesenchyme artery were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）. The serum AMH of the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. SA/TA and RI were positively correlated with AMH （r = 0.723， 0.693， all P < 0.05）; the sensitivity of TVS combined with AMH for diagnosing PCOS was 94.03%， which were significantly higher than that of TVS （73.13%） and AMH （80.60%） （P < 0.01）. Conclusion TVS parameters and AMH levels are significantly abnormal in PCOS patients， and the TVS parameters SA / TA and RI are related to serum AMH.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Transvaginal ultrasonography; Anti Mullerian hormone; Clinical significance

流行病學(xué)研究提示，多囊卵巢綜合征（PCOS）的發(fā)病率可達(dá)（385～695）/10 000[1]。臨床上PCOS的發(fā)生能夠?qū)е禄颊卟辉?、月?jīng)紊亂和高雄激素血癥的發(fā)生，增加了患者不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。PCOS患者由于持續(xù)性的下丘腦-垂體-卵巢軸性激素的分泌紊亂，可以導(dǎo)致雌激素正反饋調(diào)節(jié)的激活，增加其對(duì)于卵泡的持續(xù)性刺激作用。同時(shí)促卵泡生成素（FSH）的上升，能夠促進(jìn)原始卵泡或者始基卵泡的激活，增加卵泡的數(shù)量和體積;下丘腦-垂體-卵巢軸性激素的紊亂，還能夠?qū)е侣雅蓍g質(zhì)成分的改變，提高間質(zhì)成分增生和細(xì)胞再生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致卵巢體積的改變和卵泡間質(zhì)成分比例的上升[3];血清中抗苗勒氏管激素（AMH）近年來(lái)被認(rèn)為能夠顯著影響卵泡的成熟及成熟卵泡的排出，并導(dǎo)致患者繼發(fā)性的不孕[4]。為了揭示PCOS患者的卵泡超聲特征，并探討AMH的表達(dá)與PCOS的關(guān)系，從而為臨床上PCOS的病情評(píng)估提供參考，本研究選取在湖南省婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）治療的PCOS患者為研究對(duì)象，分析PCOS患者的卵泡超聲特征及其與AMH的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年5月我院收治的67例PCOS患者為研究對(duì)象（觀(guān)察組），年齡21～34歲，平均（28.10±2.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②入院前6個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)激素類(lèi)藥物;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、精神疾病、甲狀腺功能異常、庫(kù)欣綜合征等;②既往有卵巢手術(shù)史者。同時(shí)選取健康志愿者70名作為對(duì)照組，年齡23～35歲，平均（27.93±3.20）歲。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）

采用日本Panasonic公司生產(chǎn)的IU-22系列婦產(chǎn)科超聲診斷儀器進(jìn)行檢測(cè)，陰道檢查時(shí)超聲頻率設(shè)置為5.0～6.5 MHz，在縱切面、橫切面兩個(gè)方向觀(guān)察子宮的全貌，主要觀(guān)察雙側(cè)附件區(qū)域有無(wú)包塊、血流供應(yīng)等情況，計(jì)算卵泡數(shù)（FN）、卵巢體積（OV）、卵巢間質(zhì)面積（SA）、卵巢間質(zhì)面積/總面積（SA/TA）、間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速（Vmax）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

采集患者的靜脈血3 mL，加入AMH單抗，標(biāo)本和標(biāo)準(zhǔn)品中的AMH會(huì)與單抗結(jié)合，PBS液體洗滌5 min。按照1∶500的比例加入羊標(biāo)志的一抗5 mL，4℃放置過(guò)夜，PBS緩沖液洗滌3次，每次5 min，加入鼠來(lái)源的二抗（1∶1000）2 mL，室溫放置2 h，PBS液體洗滌5 min。加入顯色底物，辣根過(guò)氧化物酶會(huì)使無(wú)色的顯色劑現(xiàn)藍(lán)色，加終止液變黃。在450 nm處測(cè)OD值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TVS參數(shù)比較

觀(guān)察組FN、OV、SA、SA/TA、間質(zhì)動(dòng)脈Vmax明顯高于對(duì)照組，而間質(zhì)動(dòng)脈PI和RI明顯低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清AMH比較

觀(guān)察組血清AMH為（50.03±6.92）pmol/L，明顯高于對(duì)照組的（17.70±4.11）pmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 33.416，P < 0.05）。

2.3 相關(guān)性分析

將PCOS患者TVS參數(shù)與血清AMH進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：SA/TA、RI與AMH均呈正相關(guān)（r = 0.723、0.693，均P < 0.05）。見(jiàn)圖1。

2.4 TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的價(jià)值

TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的靈敏度為94.03%，明顯高于TVS、AMH，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

性激素受體敏感性的改變或者肥胖等因素，均能夠促進(jìn)PCOS的發(fā)生，特別是在合并有相關(guān)家族史的患者中，PCOS的發(fā)病率可進(jìn)一步地上升。臨床上PCOS的發(fā)生，不僅能夠?qū)е禄颊咝约に氐奈蓙y，增加患者痤瘡、閉乳等的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者遠(yuǎn)期卵巢功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的顯著上升[5]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于PCOS患者病情評(píng)估的指標(biāo)，雖然根據(jù)患者的臨床癥狀及性激素水平，能夠評(píng)估PCOS的病情進(jìn)展，但相關(guān)指標(biāo)評(píng)估PCOS臨床病情或者臨床轉(zhuǎn)歸的一致性率較低，其對(duì)于PCOS患者臨床預(yù)后評(píng)估的靈敏度不足45%[6]。而本次研究對(duì)于PCOS患者卵泡超聲特征、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或者AMH的表達(dá)分析研究，具有下列幾個(gè)方面的現(xiàn)實(shí)作用：①能夠?yàn)榕R床上PCOS患者的病情評(píng)估提供影像學(xué)參考指標(biāo);②能夠?yàn)榻沂綪COS的病情進(jìn)展機(jī)制提供血清學(xué)參考指標(biāo)。

持續(xù)性的雌激素生理活性或者表達(dá)濃度的上升，能夠促進(jìn)卵泡間質(zhì)成分細(xì)胞的增生，提高間質(zhì)細(xì)胞的分化成熟程度，并能夠促進(jìn)間質(zhì)成分細(xì)胞肥大。下丘腦-垂體-卵巢軸的紊亂，還能夠?qū)е翽COS患者卵泡成熟障礙、排出受阻，導(dǎo)致卵泡體積的持續(xù)性增加[7];AMH是卵泡發(fā)育的調(diào)控性因子，主要由卵泡顆粒細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌，其能夠參與到卵泡募集和卵泡周期的調(diào)控過(guò)程中[8]?；A(chǔ)方面的研究還認(rèn)為，AMH的表達(dá)能夠干預(yù)始基卵泡的趨化，并影響始基卵泡細(xì)胞周期的穩(wěn)定性，導(dǎo)致卵泡發(fā)育成熟能力的下降[9]。

FN、OV、SA、SA/TA是評(píng)估卵巢超聲影像學(xué)特征的指標(biāo)，本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，PCOS組患者中，F(xiàn)N、OV、SA、SA/TA明顯高于對(duì)照組人群，差異較為明顯，提示了在PCOS患者存在明顯的卵泡體積或者卵泡間質(zhì)的增加。通過(guò)匯集不同的相關(guān)文獻(xiàn)，這主要考慮與PCOS的下列幾個(gè)方面的病理性改變有關(guān)[10-12]：①PCOS患者中孕激素水平的下降，或者雌激素水平的上升，能夠提高FSH的水平，進(jìn)而反饋性促進(jìn)始基卵泡的發(fā)育，并導(dǎo)致卵泡間質(zhì)細(xì)胞的新生，促進(jìn)了間質(zhì)面積或者卵巢體積的增加;②下丘腦-垂體軸的調(diào)控紊亂，能夠影響到卵泡間質(zhì)細(xì)胞膜上的受體敏感性，進(jìn)而影響到間質(zhì)細(xì)胞的增殖過(guò)程，促進(jìn)了卵巢體積和間質(zhì)成分面積的增加。本次研究中，觀(guān)察組患者的間質(zhì)動(dòng)脈Vmax明顯上升，而PI及RI均明顯的下降，提示了PCOS患者的卵巢血流灌注呈現(xiàn)出了明顯的低阻力、高灌注的狀態(tài)，這主要與卵巢新生血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移能力的增強(qiáng)有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)了新生血管的形成，提高了血管分支循環(huán)數(shù)量，降低了血流灌注阻力。在PCOS患者中，AMH的表達(dá)濃度明顯上升，高于對(duì)照組，提示AMH在促進(jìn)PCOS的病情進(jìn)展過(guò)程中可能發(fā)揮了重要的作用，這主要考慮與AMH的表達(dá)上升能夠抑制卵泡對(duì)于卵泡雌激素的敏感性，導(dǎo)致卵泡失去了性激素的調(diào)控而成熟障礙，并導(dǎo)致排卵障礙。呂志文等[13]研究者也認(rèn)為，在PCOS患者中，AMH的表達(dá)濃度可平均上升30%以上，同時(shí)在具有明顯的高雄激素血癥的患者中，AMH的表達(dá)濃度可持續(xù)性的上升。本研究發(fā)現(xiàn)，SA/TA、RI與AMH呈正相關(guān)，提示AMH激素水平的波動(dòng)與卵巢的超聲特征密切相關(guān)，推測(cè)主要由于A(yíng)MH的表達(dá)不僅能夠影響卵巢間質(zhì)的發(fā)育，同時(shí)還能夠影響卵巢的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[14-17]。本次研究最后還發(fā)現(xiàn)，TVS聯(lián)合AMH診斷PCOS的靈敏度為94.03%，明顯高于TVS、AMH，差異較為明顯，提示了臨床上通過(guò)聯(lián)合影像學(xué)檢測(cè)及血清學(xué)檢測(cè)診斷PCOS的重要作用，相關(guān)研究也證實(shí)，影像學(xué)在診斷PCOS的過(guò)程中能夠顯著提高疾病的診斷靈敏度，這與本次研究較為相似[18-20]。本次研究的創(chuàng)新性在于探討了AMH的表達(dá)與卵巢超聲影像學(xué)特征的關(guān)系。

綜上所述，在PCOS患者中，AMH的表達(dá)濃度明顯上升，F(xiàn)N、OV、SA、SA/TA明顯增加，同時(shí)AMH的表達(dá)與患者的超聲影像學(xué)特征密切相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Yang W，Yang R，Yang S，et al. Infertile polycystic ovary syndrome patients undergoingin vitro fertilization with the gonadotropin-releasing hormone-antagonist protocol： role of hyperandrogenism [J]. Gynecol Endocrinol，2018，34（8）：715-718.

[2] Deng Y，Zhang Y，Li S，et al. Steroid hormone profiling in obese and nonobese women with polycystic ovary syndrome [J]. Sci Rep，2017，7（1）：90-93.

[3] 吳秀芳，王迎，陳琛.肥胖型多囊卵巢綜合征不孕患者內(nèi)分泌特點(diǎn)[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（4）：47-48.

[4] 李萍，談?wù)滂?，謝小兵，等.AMH和INHB用于診斷多囊卵巢綜合征及其療效評(píng)估[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017， 40（5）：391-395.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專(zhuān)家組.多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018， 53（1）：2-6.

[6] 唐亭亭，陽(yáng)翎，禹虹，等.不同促排卵方案治療多囊卵巢綜合征的療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（2）：402-404.

[7] 單小玲.經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲診斷在多囊卵巢綜合征中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，11（19）：83-85.

[8] 張萍萍，張小平.血清AMH、visfatin、irisin水平變化與多囊卵巢綜合征患者HOMA-IR指數(shù)的關(guān)聯(lián)性及臨床意義探討[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，22（1）：73-74.

[9] 彭璇，李霞，辜敏.多囊卵巢綜合征患者血清抗苗勒氏管激素與游離睪酮指數(shù)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（34）：5960-5962.

[10] 李麗娟，韓巧芳，袁領(lǐng)歡.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜分型的臨床研究[J].中國(guó)生育健康雜志，2017，28（2）：119-122.

[11] 安園園，玄英華，李曉菲，等.經(jīng)陰道三維容積超聲檢查在多囊卵巢綜合征患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2017，14（9）：680-684.

[12] 陳穎，陸婁愷奕，岳朝艷，等.抗苗勒管激素與不同表型多囊卵巢綜合征發(fā)病特征的相關(guān)性分析[J].中華生殖與避孕雜志，2017，37（6）：433-436.

[13] 呂志文，謝雄娥.多囊性卵巢綜合征患者AMH水平與內(nèi)分泌代謝異常的相關(guān)性研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（20）：2818-2820.

[14] 李荷馨，譚季春.血清抗苗勒管激素與多囊卵巢綜合征的相關(guān)性及其與卵巢高反應(yīng)的研究[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，8（2）：26-32.

[15] 陳靜，文麗紅.超聲診斷在多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜厚度及卵巢血液改變過(guò)程中應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（5）：121-123.

[16] 聶芳英.彩色多普勒超聲檢查多囊卵巢綜合征患者結(jié)果與內(nèi)分泌指標(biāo)分析[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（13）：2746-2749.

[17] 陳鴻雁，朱文斌，李科珍.三維能量多普勒超聲在多囊卵巢綜合征診斷中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（6）：1282-1284.

[18] Garg N，Khaira HK，Kaur M，et al. A Comparative Study on Quantitative Assessment of Blood Flow and Vascularization in Polycystic Ovary Syndrome Patients and Normal Women Using Three-Dimensional Power Doppler Ultrasonography [J]. Am J Obstet Gynecol，2018，68（2）：136-141.

[19] Kenigsberg LE，Agarwal C，Sin S，et al. Clinical utility of magnetic resonance imaging and ultrasonography for diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescent girls [J]. Fertil Steril，2015，104（5）：1302-1309.

[20] Ozdemir O，Sari ME，Kalkan D，et al. Comprasion of ovarian stromal blood flow measured by color Doppler ultrasonography in polycystic ovary syndrome patients and healthy women with ultrasonographic evidence of polycystic [J]. Gynecol Endocrinol，2014，31（4）：322-326.

（收稿日期：2018-08-06 本文編輯：任 念）