王曉麗 張慧玲 李雪靖 劉洋 劉國強

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價中藥免煎顆粒替代中藥飲片治療高血壓病的效果，為臨床治療以及治療方案的選擇提供依據(jù)。 方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年12月3日。收集中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓病的療效對比的隨機對照試驗，依據(jù)Cochrane 指導(dǎo)手冊的要求，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共計納入8個隨機對照試驗，合計1433例患者。Meta分析結(jié)果顯示：中藥免煎顆粒和中藥飲片治療高血壓病在有效率、血壓達(dá)標(biāo)率以及中醫(yī)癥候評分結(jié)果中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 中藥免煎顆粒和中藥飲片治療高血壓病效果無顯著性差異，在臨床進(jìn)行治療方案的選擇時，可利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的最小成本法進(jìn)行選擇，具備最小成本優(yōu)勢的方案為優(yōu)選方案。

[關(guān)鍵詞] 中藥免煎顆粒；中藥飲片；高血壓；Meta分析

[中圖分類號] R283；R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0122-05

高血壓是一種常見多發(fā)性慢性疾病，可造成多個靶器官的功能損傷和病理改變，近幾年其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。在藥物治療中，雖然西藥治療高血壓效果明顯，作用較強，但仍不能解決臨床中的所有問題[3]，而中醫(yī)藥強調(diào)辨證論治，不僅可以調(diào)節(jié)血壓，且能明顯改善臨床癥狀、有效控制高血壓的危險因素，是防治高血壓的重要手段之一[4-5]。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)的診療模式，歷史悠久，應(yīng)用數(shù)量龐大，在一定程度上解決了我國的醫(yī)療需求量問題。隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，對于醫(yī)療技術(shù)的要求也越來越高。傳統(tǒng)中藥飲片煎煮耗時長、不便保存等缺點日益突出，且煎煮的器具、方法、火候等要求條件較高[6]，這些不利因素促使了一種新劑型的產(chǎn)生：中藥免煎顆粒。中藥免煎顆粒作為中藥飲片的改進(jìn)，是由中藥飲片及其輔料作為原材料，進(jìn)一步提取、濃縮、干燥、制粒、分裝而成的[7]。目前，醫(yī)師與患者對于中藥免煎顆粒療效的看法不一致，存在爭議。因此，本研究擬采用Meta分析評價方法，對中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓的療效比較文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，旨在為臨床治療以及治療方案的選擇提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入研究類型 中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 納入研究對象 符合原發(fā)性高血壓1、2級的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國高血壓防治指南》（2017年）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組采用中藥飲片進(jìn)行治療，試驗組采用中藥免煎顆粒進(jìn)行治療，或者對照組和試驗組均在相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別使用中藥飲片和中藥免煎顆粒。

1.1.4 評價指標(biāo) ①血壓達(dá)標(biāo)率：經(jīng)治療后，患者的血壓值恢復(fù)至正常范圍，即收縮壓（SBP）≤140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）≤90 mmHg。②有效率：總有效率（%）=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③中醫(yī)癥候評分。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究對象為動物實驗；②非隨機對照研究；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、綜述類文獻(xiàn)等。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫檢索 檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年12月3日。

1.2.2 檢索詞檢索 檢索詞為“顆?！薄爸兴幟饧孱w?！薄爸兴幣浞筋w?！薄案哐獕骸薄癵ranules”“free-frying Chinese medicine granules”“hypertension”。

1.3 資料提取

首先由兩名研究員閱讀文獻(xiàn)，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩除、資料的提取工作，如遇分歧，則通過討論解決，必要時由第三方進(jìn)行裁定。提取內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)的基本信息——第一作者姓名，發(fā)表時間，試驗組與對照組的樣本量，病程，結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價

由兩名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險偏倚工具，主要從以下7個方面進(jìn)行評估：①序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④對結(jié)局評價者是否施盲；⑤不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否被處理；⑥有無選擇性報告；⑦有無其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR），計量資料采用均數(shù)差（MD）。兩者均采用95%的置信區(qū)間（CI）為有效分析統(tǒng)計量。首先，采用χ2檢驗對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，同時用I2對異質(zhì)性的大小進(jìn)行定量估計。若P > 0.1，I2 < 50%，則各研究間異質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型。反之，則說明各研究間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的情況下，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

初始檢索文獻(xiàn)共1344篇，排除綜述、重復(fù)發(fā)表以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選大致流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析[8-15]，共計患者1433例。受試人群均為原發(fā)性1～2級高血壓患者。8項研究均采用隨機方法進(jìn)行分組，其中2項研究描述了具體的隨機分組方法，1項研究采用隨機數(shù)字法[11]，1項研究采用雙盲法[8]。8項研究均未對結(jié)局進(jìn)行選擇性報告，所以這一方面均評定為低風(fēng)險偏倚。有1項研究對不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了恰當(dāng)處理，其余7項研究均沒有失訪患者，所以這一方面均評定為低風(fēng)險偏倚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 納入研究中有3項研究對療效的有效率進(jìn)行了報道[13-15]，試驗組納入患者416例，其中有效例數(shù)為383例，有效率為92.07%；對照組納入患者236例，其中有效例數(shù)為213例，有效率為90.25%。分析結(jié)果顯示，各研究間具有同質(zhì)性（P = 0.91，I2 = 0），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖3）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的有效率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR = 1.02，95%CI（0.97～1.07），P > 0.05]。

2.3.2 血壓達(dá)標(biāo)率 納入研究中有4項研究對血壓達(dá)標(biāo)率進(jìn)行了報道[8-11]，試驗組納入患者336例，其中血壓達(dá)標(biāo)例數(shù)為264例，達(dá)標(biāo)率為78.57%；對照組納入患者337例，其中血壓達(dá)標(biāo)例數(shù)為256例，達(dá)標(biāo)率為75.96%。認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性（P = 0.99，I2 = 0），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖4）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR = 1.03，95%CI（0.95～1.12），P > 0.05]。

2.3.3 中醫(yī)癥候評分 納入研究中有4項研究對中醫(yī)癥候評分進(jìn)行了報道[9-12]，試驗組納入患者354例，對照組納入患者357例。認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性（P = 0.99，I2 = 0），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖5）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的中醫(yī)癥候評分低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -0.02，95%CI（-0.54～0.50），P > 0.05]。

3 討論

本研究納入8篇RCT，共計1433例患者。Meta分析結(jié)果顯示，治療高血壓病時，使用中藥免煎顆粒和中藥飲片在治療效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在臨床治療中，可根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行治療方案的選擇。

3.1 研究現(xiàn)狀

根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)[16]，2025年全球高血壓成年患者將上升至15.6億人?；谥嗅t(yī)角度，高血壓病屬于“眩暈”“失眠”等范疇[17-18]，多屬本虛標(biāo)實，與五臟六腑有關(guān)，中醫(yī)藥從整體出發(fā)，辨證論治，在改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、保護(hù)靶器官、減少及延緩并發(fā)癥方面具有獨特的優(yōu)勢[19-20]。我國中藥免煎顆粒是中醫(yī)藥行業(yè)增速最快的子行業(yè)之一，其克服了傳統(tǒng)中藥湯劑煎熬費時、服用不便等缺點[21-23]，但免煎顆粒價格較貴，患者在臨床治療時仍存在選擇問題，有關(guān)中藥免煎顆粒與中藥飲片療效比較的研究較多，但針對高血壓病的研究相對較少，尚未有這一對比研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 治療方案的選擇

從使用角度來看，由于中藥飲品對煎煮的火候、器具、方法等要求較為嚴(yán)格，使用中藥飲片時需要具備一定的煎煮條件，并且耗費一定的時間，如患者具備相應(yīng)的條件，則可選擇中藥飲片進(jìn)行治療；對于上班族等一類生活節(jié)奏較快的人群，可選擇代煎或使用中藥免煎顆粒。治療高血壓病時，使用中藥免煎顆粒和中藥飲片在治療效果上無顯著性差異。從經(jīng)濟(jì)角度來看，可利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的最小成本法進(jìn)行比較。綜合考慮藥費、器具費、煎煮費以及因煎煮時間的損耗而造成的誤工費等其他費用，綜合成本費用較小的方案具有優(yōu)勢。

本研究尚存在一定的局限性：①納入研究數(shù)量較少，且均為中文文獻(xiàn)，存在一定的選擇偏倚；②方法學(xué)質(zhì)量偏低，僅有2項研究具體描述了隨機方法，其余研究只提到了隨機分配，有關(guān)隨機方法、分配隱藏及盲法等均未提及；③各項研究間療程不一致，隨訪時間較短，差異性較大；④納入研究存在部分差異性，基線水平和評估方法存在差異。這些因素均不同程度地影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓病效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床進(jìn)行治療方案的選擇時，可在療效無統(tǒng)計學(xué)差異的基礎(chǔ)上，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最小成本分析方法進(jìn)行評價，具備最小成本優(yōu)勢的治療方案值得推薦。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且其方法學(xué)質(zhì)量存在差異，僅以本研究尚無法得出最終結(jié)論，需進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的研究加以驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張生潭，蘭新宇，楊達(dá)宇，等.國產(chǎn)與進(jìn)口降壓藥物治療高血壓患者臨床療效的薈萃分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（6）：632-637.

[2] Maryues-Lopes J， Lynch MK，Van Kempen TA，et al. Female protection from slow-pressor effects of angiotensin Ⅱ involves prevention of ROS production independent of NMDA receptor trafficking in hypothalamic neurons expressing angiotensin 1A receptors [J]. Synapse，2015，69（3）：148-165.

[3] 鈔文露，鐘晴，易亞喬，等.對于高血壓病的認(rèn)知及運用中藥進(jìn)行治療的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)藥雜志，2017，33（6）：188-190.

[4] 禹琪.中藥配方顆粒與中藥飲片治療1～2級原發(fā)性高血壓療效的比較研究[D]北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2014.

[5] Hao P，Jiang F，Cheng J，et al. Traditional Chinese Medic- ine for Cardiovascular Disease：Evidence and Potential Mechanisms [J]. J Am Coll Cardiol，2017，69（24）：2952-2966.

[6] 袁良杰.中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片臨床療效比較[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（1）：148-149.

[7] 黃志洪.我院2009～2011年中藥免煎顆粒臨床應(yīng)用分析[J].中國藥房，2012，23（31）：2957-2958.

[8] 李金華，周加林.配方顆粒與傳統(tǒng)飲片湯劑治療1～2級高血壓的降壓療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2017， 5（1）：175-176.

[9] 宋志剛.不同中藥劑型治療1～2級原發(fā)性高血壓的臨床效果對比[J].四川中醫(yī)，2017，35（7）：71-74.

[10] 莫望春.中藥配方顆粒與中藥飲片治療原發(fā)性高血壓臨床對比研究[J].北方藥學(xué)，2016，13（11）：83-84.

[11] 衷敬柏，馮學(xué)功，魯衛(wèi)星，等.中藥配方顆粒劑治療原發(fā)性高血壓的多中心、隨機對照、非劣效性臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（10）：35-38.

[12] 張勇.中藥配方顆粒與中藥飲片治療原發(fā)性高血壓臨床效果對比[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（18）：399.

[13] 秦風(fēng)蓮.天麻鉤藤顆粒與天麻鉤藤湯干預(yù)原發(fā)性高血壓臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（10）：72-73.

[14] 馬丹.中藥飲片和中藥顆粒治療原發(fā)性高血壓的臨床效果比較[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（16）：30.

[15] 齊冬梅，孫英新，閆琴，等.中藥飲片精制顆粒免煎劑治療幾種內(nèi)科常見病臨床研究[J].時珍國醫(yī)國藥，1999， 10（3）：206-207.

[16] Kearney PM，Whelton M，Reynolds K，et al. Global burden of hypertension：analysis of world wide data [J]. Lancet，2005，365（9455）：217-223.

[17] 杜浩，戴小華.養(yǎng)血清腦顆粒治療高血壓伴隨癥狀的Meta分析[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，33（1）：8-11.

[18] 夏楠，趙衛(wèi)，邵春林，等.自擬降壓湯聯(lián)合氯沙坦治療腎血管性高血壓的臨床療效及安全性[J].疑難病雜志，2016， 15（8）：782-786.

[19] Xu R，Chen W.中醫(yī)藥治療高血壓作用機制的研究進(jìn)展[J].中華高血壓雜志，2017，25（2）：111-114.

[20] 王麗君，李亞冬，高緒霞，等.醫(yī)院門診抗高血壓藥物應(yīng)用現(xiàn)況研究[J].中國醫(yī)藥，2018，13（3）：354-358.

[21] 陳紅林，楊檢美，汪蘭，等.高效液相色譜技術(shù)在中藥配方顆粒質(zhì)量控制中應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（12）：133-136.

[22] 張斐姝，蔡舒婷，舒忻，等.中藥配方顆粒的臨床運用概況與未來趨勢[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（16）：70-73.

[23] 孫永慧，趙靜，孫楠.HPLC法測定健腰通顆粒中黃芪甲苷的含量[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（33）：140-142.

（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：金 虹）