王曉麗 張慧玲 李雪靖 劉洋 劉國強(qiáng)

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價中藥免煎顆粒替代中藥飲片治療高血壓病的效果，為臨床治療以及治療方案的選擇提供依據(jù)。 方法 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年12月3日。收集中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓病的療效對比的隨機(jī)對照試驗(yàn)，依據(jù)Cochrane 指導(dǎo)手冊的要求，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共計納入8個隨機(jī)對照試驗(yàn)，合計1433例患者。Meta分析結(jié)果顯示：中藥免煎顆粒和中藥飲片治療高血壓病在有效率、血壓達(dá)標(biāo)率以及中醫(yī)癥候評分結(jié)果中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 中藥免煎顆粒和中藥飲片治療高血壓病效果無顯著性差異，在臨床進(jìn)行治療方案的選擇時，可利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的最小成本法進(jìn)行選擇，具備最小成本優(yōu)勢的方案為優(yōu)選方案。

[關(guān)鍵詞] 中藥免煎顆粒；中藥飲片；高血壓；Meta分析

[中圖分類號] R283；R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0122-05

高血壓是一種常見多發(fā)性慢性疾病，可造成多個靶器官的功能損傷和病理改變，近幾年其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。在藥物治療中，雖然西藥治療高血壓效果明顯，作用較強(qiáng)，但仍不能解決臨床中的所有問題[3]，而中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)辨證論治，不僅可以調(diào)節(jié)血壓，且能明顯改善臨床癥狀、有效控制高血壓的危險因素，是防治高血壓的重要手段之一[4-5]。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)的診療模式，歷史悠久，應(yīng)用數(shù)量龐大，在一定程度上解決了我國的醫(yī)療需求量問題。隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，對于醫(yī)療技術(shù)的要求也越來越高。傳統(tǒng)中藥飲片煎煮耗時長、不便保存等缺點(diǎn)日益突出，且煎煮的器具、方法、火候等要求條件較高[6]，這些不利因素促使了一種新劑型的產(chǎn)生：中藥免煎顆粒。中藥免煎顆粒作為中藥飲片的改進(jìn)，是由中藥飲片及其輔料作為原材料，進(jìn)一步提取、濃縮、干燥、制粒、分裝而成的[7]。目前，醫(yī)師與患者對于中藥免煎顆粒療效的看法不一致，存在爭議。因此，本研究擬采用Meta分析評價方法，對中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓的療效比較文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，旨在為臨床治療以及治療方案的選擇提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入研究類型 中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 納入研究對象 符合原發(fā)性高血壓1、2級的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國高血壓防治指南》（2017年）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組采用中藥飲片進(jìn)行治療，試驗(yàn)組采用中藥免煎顆粒進(jìn)行治療，或者對照組和試驗(yàn)組均在相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別使用中藥飲片和中藥免煎顆粒。

1.1.4 評價指標(biāo) ①血壓達(dá)標(biāo)率：經(jīng)治療后，患者的血壓值恢復(fù)至正常范圍，即收縮壓（SBP）≤140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）≤90 mmHg。②有效率：總有效率（%）=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③中醫(yī)癥候評分。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究對象為動物實(shí)驗(yàn)；②非隨機(jī)對照研究；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④個案報道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述類文獻(xiàn)等。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫檢索 檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年12月3日。

1.2.2 檢索詞檢索 檢索詞為“顆?！薄爸兴幟饧孱w?！薄爸兴幣浞筋w?！薄案哐獕骸薄癵ranules”“free-frying Chinese medicine granules”“hypertension”。

1.3 資料提取

首先由兩名研究員閱讀文獻(xiàn)，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩除、資料的提取工作，如遇分歧，則通過討論解決，必要時由第三方進(jìn)行裁定。提取內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)的基本信息——第一作者姓名，發(fā)表時間，試驗(yàn)組與對照組的樣本量，病程，結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價

由兩名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險偏倚工具，主要從以下7個方面進(jìn)行評估：①序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④對結(jié)局評價者是否施盲；⑤不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否被處理；⑥有無選擇性報告；⑦有無其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR），計量資料采用均數(shù)差（MD）。兩者均采用95%的置信區(qū)間（CI）為有效分析統(tǒng)計量。首先，采用χ2檢驗(yàn)對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，同時用I2對異質(zhì)性的大小進(jìn)行定量估計。若P > 0.1，I2 < 50%，則各研究間異質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型。反之，則說明各研究間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的情況下，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

初始檢索文獻(xiàn)共1344篇，排除綜述、重復(fù)發(fā)表以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選大致流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析[8-15]，共計患者1433例。受試人群均為原發(fā)性1～2級高血壓患者。8項(xiàng)研究均采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組，其中2項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)分組方法，1項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字法[11]，1項(xiàng)研究采用雙盲法[8]。8項(xiàng)研究均未對結(jié)局進(jìn)行選擇性報告，所以這一方面均評定為低風(fēng)險偏倚。有1項(xiàng)研究對不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了恰當(dāng)處理，其余7項(xiàng)研究均沒有失訪患者，所以這一方面均評定為低風(fēng)險偏倚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 納入研究中有3項(xiàng)研究對療效的有效率進(jìn)行了報道[13-15]，試驗(yàn)組納入患者416例，其中有效例數(shù)為383例，有效率為92.07%；對照組納入患者236例，其中有效例數(shù)為213例，有效率為90.25%。分析結(jié)果顯示，各研究間具有同質(zhì)性（P = 0.91，I2 = 0），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖3）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的有效率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR = 1.02，95%CI（0.97～1.07），P > 0.05]。

2.3.2 血壓達(dá)標(biāo)率 納入研究中有4項(xiàng)研究對血壓達(dá)標(biāo)率進(jìn)行了報道[8-11]，試驗(yàn)組納入患者336例，其中血壓達(dá)標(biāo)例數(shù)為264例，達(dá)標(biāo)率為78.57%；對照組納入患者337例，其中血壓達(dá)標(biāo)例數(shù)為256例，達(dá)標(biāo)率為75.96%。認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性（P = 0.99，I2 = 0），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖4）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR = 1.03，95%CI（0.95～1.12），P > 0.05]。

2.3.3 中醫(yī)癥候評分 納入研究中有4項(xiàng)研究對中醫(yī)癥候評分進(jìn)行了報道[9-12]，試驗(yàn)組納入患者354例，對照組納入患者357例。認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性（P = 0.99，I2 = 0），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖5）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的中醫(yī)癥候評分低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -0.02，95%CI（-0.54～0.50），P > 0.05]。

3 討論

本研究納入8篇RCT，共計1433例患者。Meta分析結(jié)果顯示，治療高血壓病時，使用中藥免煎顆粒和中藥飲片在治療效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在臨床治療中，可根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行治療方案的選擇。

3.1 研究現(xiàn)狀

根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)[16]，2025年全球高血壓成年患者將上升至15.6億人?；谥嗅t(yī)角度，高血壓病屬于“眩暈”“失眠”等范疇[17-18]，多屬本虛標(biāo)實(shí)，與五臟六腑有關(guān)，中醫(yī)藥從整體出發(fā)，辨證論治，在改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、保護(hù)靶器官、減少及延緩并發(fā)癥方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[19-20]。我國中藥免煎顆粒是中醫(yī)藥行業(yè)增速最快的子行業(yè)之一，其克服了傳統(tǒng)中藥湯劑煎熬費(fèi)時、服用不便等缺點(diǎn)[21-23]，但免煎顆粒價格較貴，患者在臨床治療時仍存在選擇問題，有關(guān)中藥免煎顆粒與中藥飲片療效比較的研究較多，但針對高血壓病的研究相對較少，尚未有這一對比研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 治療方案的選擇

從使用角度來看，由于中藥飲品對煎煮的火候、器具、方法等要求較為嚴(yán)格，使用中藥飲片時需要具備一定的煎煮條件，并且耗費(fèi)一定的時間，如患者具備相應(yīng)的條件，則可選擇中藥飲片進(jìn)行治療；對于上班族等一類生活節(jié)奏較快的人群，可選擇代煎或使用中藥免煎顆粒。治療高血壓病時，使用中藥免煎顆粒和中藥飲片在治療效果上無顯著性差異。從經(jīng)濟(jì)角度來看，可利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的最小成本法進(jìn)行比較。綜合考慮藥費(fèi)、器具費(fèi)、煎煮費(fèi)以及因煎煮時間的損耗而造成的誤工費(fèi)等其他費(fèi)用，綜合成本費(fèi)用較小的方案具有優(yōu)勢。

本研究尚存在一定的局限性：①納入研究數(shù)量較少，且均為中文文獻(xiàn)，存在一定的選擇偏倚；②方法學(xué)質(zhì)量偏低，僅有2項(xiàng)研究具體描述了隨機(jī)方法，其余研究只提到了隨機(jī)分配，有關(guān)隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法等均未提及；③各項(xiàng)研究間療程不一致，隨訪時間較短，差異性較大；④納入研究存在部分差異性，基線水平和評估方法存在差異。這些因素均不同程度地影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，中藥免煎顆粒與中藥飲片治療高血壓病效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床進(jìn)行治療方案的選擇時，可在療效無統(tǒng)計學(xué)差異的基礎(chǔ)上，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最小成本分析方法進(jìn)行評價，具備最小成本優(yōu)勢的治療方案值得推薦。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且其方法學(xué)質(zhì)量存在差異，僅以本研究尚無法得出最終結(jié)論，需進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：金 虹）