黃曉萍 吳清華 卓志芳 喻耀華

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.010

[摘要] 目的 觀察窒息氧合技術(shù)在急診手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)中的臨床效果。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年3月ASAI～I(xiàn)I級的急診手術(shù)患者120例，年齡18～40歲，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m-2，隨機(jī)分為4組，A1組：自制給氧裝置經(jīng)口腔給氧，氧氣流量10 L/min，觀察終點(diǎn)為SpO2降低至92%的時(shí)間或者窒息時(shí)間達(dá)600 s;A2組：自制給氧裝置經(jīng)口腔給氧，氧氣流量10 L/min，麻醉誘導(dǎo)1 min后氣管插管;B1組：循環(huán)密閉面罩給氧，氧流量10 L/min，觀察終點(diǎn)同A1組;B2組：循環(huán)密閉面罩給氧，氧流量10 L/min，麻醉誘導(dǎo)1 min后氣管插管。記錄A1和B1組患者的窒息時(shí)間和所有患者基礎(chǔ)和插管即刻動脈血PaO2 ， PaCO2和pH值。結(jié)果A1組的窒息時(shí)間[510.50 （95% CI： 478.00， 564.00） ]明顯長于B1組[250.50 （95%CI： 244.00， 302.00）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.03，P<0.000 1）。A2組患者PaO2高于B2組（t=6.67，P<0.000 1），而插管時(shí)SpO2，PaCO2與pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 急診患者麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口腔給氧窒息時(shí)間明顯長于面罩給氧，在相同窒息時(shí)間下，口腔給氧更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 窒息氧合;急診手術(shù);麻醉誘導(dǎo);口腔給氧;面罩給氧

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0010-04

急診手術(shù)患者往往存在飽胃，在預(yù)充氧后短時(shí)間內(nèi)需要進(jìn)行快速誘導(dǎo)并氣管內(nèi)插管[1]。當(dāng)合并有困難氣道時(shí)，插管時(shí)限延長，需更多通氣時(shí)間以保證人工氣道建立[2]。為了將安全性呼吸暫停時(shí)間延長至預(yù)充氧的極限外，有必要探索更為有效的給氧方法。窒息氧合技術(shù)是在插管或窒息期間繼續(xù)給予患者一定流量的氧氣，通過延長出現(xiàn)低血氧飽和度時(shí)間，從而有效防止低氧血癥的發(fā)生。目前該技術(shù)已應(yīng)用于肥胖患者和兒童患者氣道管理[3-5]。該研究方便選擇該院2017年1月—2018年3月急診全麻手術(shù)患者120例，擬觀察窒息氧合技術(shù)對該類患者麻醉誘導(dǎo)后窒息時(shí)間影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已獲該院倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。方便選擇急診全麻手術(shù)患者120例，ASAI～I(xiàn)I級，性別不限，年齡18～40歲，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，體重指數(shù)大于24 kg/m2，交流障礙，困難氣道，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，肺動脈高壓，缺血性心肌病，腦外傷顱內(nèi)高壓及胃食管返流病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4組：口腔給氧A1和A2組，面罩給氧B1和B2組，每組30例。其中，4組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級等一般情況及馬氏分級，喉鏡暴露分級構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 麻醉方法

病人入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、RR及腦電意識（Narcotrend），開放上肢靜脈通道，局麻下行左手橈動脈穿刺并建立通道備血?dú)夥治?，預(yù)充氧前抽血進(jìn)行動脈血?dú)夥治?。自制口腔給氧裝置：4 mm普通無套囊氣管導(dǎo)管，取出螺紋管端口接頭，連接鼻導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管另一端連接中心供氧。氣管導(dǎo)管插入牙墊，囑患者輕咬牙墊，調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管在口腔內(nèi)位置，以患者感覺舒適的最深刻度為宜，膠帶固定于一側(cè)嘴角（見圖1）。所有患者麻醉前面罩預(yù)給氧6 L/min至EtO2達(dá)80%。麻醉誘導(dǎo)均采用全憑靜脈，丙泊酚（利泊芬，B.BrunMelsungen AG，17205033）（4～6 μg/mL） TCI，Marsh模式，血漿靶控，注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷，國藥準(zhǔn)字H20030197）4 ng/mL TCI，Minto模式，效應(yīng)室靶控，羅庫溴銨注射液（釋達(dá)，國藥準(zhǔn)字H20103235）1 mg/kg。待患者意識消失后按壓環(huán)狀軟骨。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，口腔給氧A1組由面罩預(yù)充氧改自制裝置給氧，氧氣流量10 L/min。口腔給氧A2組由面罩預(yù)充氧改自制裝置給氧，氧氣流量10 L/min，誘導(dǎo)給予羅庫溴銨注射液1 min后行氣管內(nèi)插管;面罩給氧B1組麻醉誘導(dǎo)時(shí)，循環(huán)密閉下給予面罩給氧，氧氣流量10 L/min。面罩給氧B2組麻醉誘導(dǎo)時(shí)，循環(huán)密閉下給予面罩氧流量10 L/min，誘導(dǎo)給予羅庫溴銨注射液1 min后行氣管內(nèi)插管;A1組和B1組當(dāng)氧飽和度下降至92%時(shí)或窒息時(shí)間達(dá)到600 s，可視喉鏡暴露下迅速插入氣管導(dǎo)管，給予患者輔助呼吸（見圖2）。所有患者分別在預(yù)充氧前和插管即刻抽動脈血行血?dú)夥治觥?/p>

圖1? ?自制裝置制作過程簡圖

1.3? 觀察指標(biāo)

分別記錄A1和B1組患者的窒息時(shí)間（定義為從誘導(dǎo)開始輸注丙泊酚到氧飽和度下降至92%的時(shí)間或窒息時(shí)間達(dá)到600 s），記錄A2和B2組患者從開始輸注丙泊酚至給予羅庫溴銨1 min時(shí)間以及插管時(shí)SpO2，4組患者預(yù)充氧前和插管即刻動脈血中PaO2，PaCO2，pH值。記錄各患者聲門顯露（C-L）分級情況（1級：可窺見聲門的大部;2級：僅能窺見聲門的后聯(lián)合，看不到聲門，至多僅在輕壓喉頭時(shí)窺見勺狀軟骨;3級：不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會厭;4級：不能窺見喉的任何部分）和馬氏分級（1級：可見軟腭，咽腭弓和懸雍垂;2級：可見軟腭和懸雍垂;3級：只能見到軟腭;4級：只能見到硬腭）。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。分別對每組PaO2，PaCO2和pH值進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)和OBrien方差齊性檢驗(yàn)，α=0.05，若滿足正態(tài)性和方差齊性則采用單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，窒息時(shí)間采用Kaplan-Meier估計(jì)生存率，生存曲線比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，采用GraphPad Prism7.0 軟件繪制生存曲線。組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

①四組患者基礎(chǔ)PaO2，PaCO2和pH值在α=0.05水平上均滿足正態(tài)性和方差齊性。結(jié)果顯示，各組基礎(chǔ)PaO2，PaCO2和pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PaO2：F=0.03，P=0.994 6 >0.05）;PaCO2：F=0.04，P=0.991 1 >0.05，pH：F=2.27，P=0.083 7 >0.05），見表1、圖3。

②A1，B1兩組窒息時(shí)間中位數(shù)為A1組[510.50 （95% CI： 478.00， 564.00） ]和B1組 [250.50 （95%CI： 244.00， 302.00）]，Wilcoxon檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.03，P<0.000 1），兩條生存曲線不同，A1組生存曲線高于B1組，可認(rèn)為A1組SpO2下降到92%時(shí)的窒息時(shí)間長于 B1組，見圖4。A2組與B2組從開始輸注丙泊酚至羅庫溴銨結(jié)束1 min時(shí)間比較，經(jīng)Wilcoxon檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.059 5，P=0.807 4），見圖5;在窒息時(shí)間相同的情況下，A2組的PaO2明顯高于B2組（P<0.05），SpO2，PaCO2和pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖6。

3? 討論

窒息氧合原理是在沒有通氣的情況下，通過增加上呼吸道周圍的氧氣來取代氧氣在肺內(nèi)的攝取，以延長患者窒息時(shí)間，可有效防止氣管插管時(shí)低氧血癥發(fā)生[6]。該研究中采用自制的口腔給氧裝置，調(diào)節(jié)氧氣流量為10 L/min，設(shè)定氧飽和度低于92%為低氧血癥界限，發(fā)現(xiàn)經(jīng)口腔給氧患者窒息時(shí)間中位數(shù)[510.50 （95% CI： 478.00， 564.00） ]明顯長于面罩給氧組窒息時(shí)間中位數(shù)[250.50 （95%CI： 244.00， 302.00）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.03，P<0.0001）。這與Heard A等人研究，兩組窒息時(shí)間中位數(shù)分別750 （389～750）s和296 （244～314）s相類似，推測在窒息期間通過自制給氧裝置可持續(xù)提供高流量氧氣至患者口咽部，補(bǔ)充從功能殘氣量中消耗的氧氣，從而延長患者從麻醉誘導(dǎo)到出現(xiàn)氧飽和度下降的時(shí)間，而Heard A等研究窒息時(shí)間更高可能與其進(jìn)行更高流量高頻通氣有關(guān)。另一方面，由于口咽部與肺內(nèi)壓力差的不同，聚集在口咽部的氧氣可持續(xù)進(jìn)入肺組織進(jìn)行氧合，進(jìn)而延長患者的窒息時(shí)間。

該研究中各組患者馬氏分級和喉鏡暴露分級均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示所有患者在窒息期間氣道均處于可通氣狀態(tài)，可排除因氣道阻塞導(dǎo)致口腔給氧與面罩給氧之間差別因素。麻醉誘導(dǎo)給予羅庫溴銨1 min后，通過控制兩組患者相同通氣時(shí)間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)自制給氧裝置口腔給氧組PaO2明顯高于面罩組（t=6.67，P<0.000 1），這與LafiOlayan和 Rhys S等人[4，6]研究相類似，可能是因?yàn)榛颊咴诼樽碚T導(dǎo)后，因呼吸被抑制后不能主動吸入氧氣，經(jīng)自制裝置給氧患者由于口咽部存在高流量氧氣，它能持續(xù)并快速進(jìn)入口咽部并到達(dá)下呼吸道。而對于面罩給氧患者，氧氣只能通過鼻腔或部分經(jīng)過口腔持續(xù)緩慢進(jìn)入口咽部，使兩組患者進(jìn)入肺內(nèi)的氧氣濃度存在較大差異，因而導(dǎo)致在相同窒息時(shí)間下動脈血氧分壓不同。這也可解釋經(jīng)口腔給氧患者的窒息時(shí)間要長于面罩給氧患者。另外，兩組患者PaCO2和pH值比較并沒有明顯差異，Mir F等人[1]研究中發(fā)現(xiàn)對照組PaCO2為5.8（1.1）kPa，而試驗(yàn)組PaCO2為5.6（1.0） kPa，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于CO2擴(kuò)散系數(shù)大約為氧氣的20倍，因此在相同窒息時(shí)間下，從肺泡擴(kuò)散至體外的CO2含量并無明顯區(qū)別。

有報(bào)道稱，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量給氧可有效防止急性呼衰患者血氧飽和度降低[7]，并且該給氧方式可產(chǎn)生一個(gè)與流量相關(guān)的咽部正壓，這一正壓可抑制與去氮引發(fā)相關(guān)肺不張的發(fā)生[8]。經(jīng)鼻腔給予高頻持續(xù)噴射通氣可以延長急癥手術(shù)患者的窒息時(shí)間[實(shí)驗(yàn)組248 （71） s，對照組123 （55） s]已得到證實(shí)，然而其研究中氧氣流量為70 L/min[1]。該次沒有比較經(jīng)鼻腔與經(jīng)口腔高流量給氧之間窒息時(shí)間差異，因?yàn)樵谑中g(shù)室內(nèi)難以提供更高流量氧氣，因而限制了該方法的使用，這是該研究的不足之處。已有研究證明[3]，肥胖患者麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口腔頰部給予高流量吸氧，其窒息時(shí)間明顯延長750 （389～750）s和296 （244～314）s，同時(shí)低氧血癥發(fā)生率更低，兩組患者氧飽和度中位數(shù)分別[97（92～99） vs 91 （89～92）]。該研究中只選擇了急診無困難氣道且體重指數(shù)相對正常患者，而隨著目前肥胖手術(shù)患者日益增多，該類患者在經(jīng)歷短時(shí)間的呼吸暫停后極易出現(xiàn)低氧血癥，預(yù)充氧提供的氧合環(huán)境就顯得非常有限，那么該試驗(yàn)提供的窒息氧合技術(shù)方法在該類患者可得到充分利用。

綜上所述，經(jīng)口腔給氧窒息氧合技術(shù)應(yīng)用于急診手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)可延長氣管插管時(shí)間，在快速誘導(dǎo)氣管插管患者中更具明顯優(yōu)勢，該方法的應(yīng)用可為臨床提供參考。

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（收稿日期：2018-09-15）