林德英

摘要 目的：探討陰式大子宮切除術(shù)的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價值。方法：收治子宮肌瘤、腺肌瘤等患者50例，均行陰式子宮切除術(shù)治療。結(jié)果：50例全部經(jīng)陰道切除，成功率100%。手術(shù)平均時間（48.15±12.40）min，平均失血量（124.42±39.80）mL，住院7～10 d。結(jié)論：陰式大子宮切除術(shù)安全、有效、可行，手術(shù)成功與子宮大小及活動度、術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)水平等因素有關(guān)。

關(guān)鍵詞 子宮切除術(shù)；陰式大子宮切除術(shù)；子宮肌瘤

子宮是女性生殖系統(tǒng)的重要器官，子宮肌瘤、部分附件疾病等婦科疾病需行子宮切除術(shù)治療。子宮全切、子宮部分切除和擴(kuò)大范圍切除是較為常見的手術(shù)方式，其中陰式子宮切除術(shù)（TVH）是近年來發(fā)展十分迅速的微創(chuàng)婦科手術(shù)，現(xiàn)已在臨床得到廣泛關(guān)注和推廣。該術(shù)式利用陰道這一天然孔道進(jìn)行子宮切除，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但也有研究指出，陰式子宮切除術(shù)多用于子宮脫垂小子宮患者的治療，其手術(shù)操作難度較大，且存在手術(shù)視野狹窄、暴露困難等問題，尤其是用于大子宮手術(shù)治療時可導(dǎo)致手術(shù)失敗和并發(fā)癥增多。我院對收治的50例大子宮行陰式子宮切除術(shù)治療，以探討陰式大子宮切除術(shù)的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價值，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年7月-2016年12月收治子宮增大如孕3～孕4⁺個月、活動、估計無粘連的子宮肌瘤、子宮肌瘤合并腺肌瘤、子宮肌瘤合并附件包塊、子宮腺肌瘤而無子宮脫垂患者50例，均于術(shù)后經(jīng)病理檢查證實，年齡43～55歲，均已婚已育?；颊呔谛g(shù)前經(jīng)B超檢查了解其子宮、腫瘤、內(nèi)膜和附件等情況，均行陰式子宮切除術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮體積≥12孕周；②估計盆腔無粘連；③無附件疾患；④無惡性生殖道腫瘤；⑤無智力障礙，可正常溝通；⑥患者均在充分了解手術(shù)情況后簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在婦科大手術(shù)史、惡性雙卵巢病變史、惡性腫瘤病史、精神病個人史、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，存在高血壓等合并癥者；②年齡較小、有生育要求者。

手術(shù)方法：麻醉及體位同其他陰式手術(shù)，術(shù)前置導(dǎo)尿管。操作方法：用陰道拉鉤拉開陰道，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，牽拉子宮，用含腎上腺素的生理鹽水（腎上腺素0.5 mL+生理鹽水200 mL），若血壓高，用縮宮素稀釋液后，注射于宮頸周圍的陰道黏膜層下，于膀胱附著最低處下0.5 cm處橫形切開宮頸前壁的陰道黏膜，鈍性分離上推膀胱至膀胱子宮腹膜返折處。切開后穹隆處的陰道黏膜，分離宮頸與陰道后壁間隙，下推直腸至直腸腹膜返折。打開子宮直腸陷凹腹膜，向兩側(cè)擴(kuò)大后腹膜切口，牽拉子宮，用電刀剪斷子宮主韌帶及骶韌帶，暴露子宮血管，分別鉗夾兩側(cè)子宮血管，切斷、雙重縫扎。剪開膀胱子宮返折腹膜并向兩側(cè)擴(kuò)大。如子宮較大，翻出困難者，即用兩把宮頸鉗鉗夾宮頸兩側(cè)，自宮頸開始向上縱行切開宮頸及子宮體，邊切邊向下牽引子宮體，鉗夾子宮體的組織鉗隨切口向上而不斷向上移動，遇有瘤體牽出受阻時，用組織鉗夾住瘤體，沿肌瘤包膜分離并剔除。如肌瘤較大剔除困難，則可采用分碎法，將瘤體和子宮體一塊塊地切下，邊切邊向外牽引，直到子宮體縮小到能完全從陰道翻出。為了改善手術(shù)野的暴露，術(shù)中多先切除子宮頸。隨后常規(guī)鉗夾切斷縫扎附件蒂部，常規(guī)檢查兩側(cè)輸卵管及卵巢，如合并輸卵管及卵巢囊腫，同時行卵巢囊腫剝離或輸卵管切除術(shù)。適當(dāng)止血后，將陰道黏膜、腹膜一起，將12-6點作為起點，采用可吸收線（1-0）向左、右半荷包進(jìn)行縫合處理，于陰道斷端中間進(jìn)行荷包縫合線打結(jié)處理，術(shù)畢。術(shù)后24h取出陰道置碘伏紗布卷及導(dǎo)尿管，觀察3～5 d后出院，術(shù)后30 d均接受婦科、B超檢查，并隨診（1個月和3個月）2次。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計本組患者的手術(shù)成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時間、出血量，記錄隨診情況。

結(jié)果

50例均成功經(jīng)陰道切除子宮，手術(shù)成功率為100%。切除子宮最大如孕4⁺個月大。病理檢查證實子宮肌瘤30例，子宮肌瘤合并腺肌瘤12例，子宮腺肌瘤7例，子宮內(nèi)膜息肉1例，其中包括子宮肌瘤合并卵巢囊腫2例，子宮肌瘤合并輸卵管積水、積膿2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連3例，失血量20～900mL，平均（124.42±39.801mL；手術(shù)時間40～90 min，平均（48.15±12.40）min。50例患者術(shù)后6周進(jìn)行隨訪，陰道切口愈合良好，無傷口感染，有5例患者陰道頂端可見1至數(shù)個可吸收線線頭，夾除后無異常。3個月隨診發(fā)現(xiàn)，陰道殘端愈合良好，2例患者陰道殘端有息肉1～3個，摘除后均愈合良好。

討論

陰式子宮切除術(shù)不同于傳統(tǒng)的開腹子宮切除術(shù)，不必做腹部切口，而是經(jīng)陰道進(jìn)行子宮或附件切除的一種手術(shù)。手術(shù)效果好、腸脹氣等不良反應(yīng)少、住院時間短、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快、易被患者接受?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

采用陰式大子宮切除術(shù)治療時需考慮子宮大小、活動度、陰道彈性及容量等諸多因素，術(shù)前需詳詢病史，進(jìn)行婦科及B超檢查。一般來說，子宮體積越大，陰式大子宮切除術(shù)治療難度越大。子宮體積<孕12～14周、重量<600 g時經(jīng)陰道切除具有可行性，安全性也較高。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮闊韌帶肌瘤、子宮活動度差、子宮與周圍組織存在粘連、附件存在病變、未產(chǎn)婦、曾有下腹部手術(shù)史者不宜行陰式子宮切除術(shù)。對疑似或已確定為惡性子宮腫瘤者也不宜行陰式子宮切除術(shù)。結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為對子宮體積≥12孕周的大子宮成功實施TVH，與選擇手術(shù)指征以及術(shù)者掌握豐富的陰道手術(shù)操作經(jīng)驗和技能等有關(guān)。

子宮體積較大時完整取出子宮會損傷生殖道及周圍臟器，為避免上述操作，行陰式大子宮切除術(shù)治療的關(guān)鍵在于經(jīng)陰道內(nèi)行子宮分隔術(shù)縮小子宮體積。我院在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，采用電刀直接剪斷子宮主韌帶及骶韌帶，對陰道殘端半荷包縫合，以縮短手術(shù)時間，并采用子宮對半切開（宮體過大且牽出子宮及鉗夾附件困難時，自宮頸朝宮底將子宮對半切開）、肌瘤剔除（常在子宮對半切開或分碎術(shù)中結(jié)合使用該方法對子宮肌瘤患者進(jìn)行治療）及分碎術(shù)（用于大肌瘤分碎、子宮體較大無法繼續(xù)牽引下降者）相結(jié)合的方式減小子宮體積，使較大的子宮體也可經(jīng)陰道切除。本研究結(jié)果顯示，本組患者失血量20～900 mL，平均（124.42±39.801mL；手術(shù)時間40～90 min，平均（48.15±12.40）min，較開腹子宮切除術(shù)術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，提示采用陰式大子宮切除術(shù)治療患者創(chuàng)傷較小，更利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，陰式大子宮切除術(shù)有效且安全可行，術(shù)前應(yīng)經(jīng)B超檢查了解子宮大小、有無附件腫瘤以及肌瘤形態(tài)和位置情況，同時術(shù)者還應(yīng)擁有豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗和技能，以確保手術(shù)成功。endprint