付聰聰

[摘要]目的 探討經(jīng)后路脊柱重建治療老年Magerl B胸腰椎骨折的臨床效果。方法 選擇2013年1月～2015年10月我院收治的老年Magerl B型胸腰椎骨折86例患者，所有患者均行經(jīng)后路椎管探查減壓，椎體內(nèi)植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后行CT檢查計算傷椎椎管狹窄率，根據(jù)X線片測量傷椎高度變化評估椎體高度恢復(fù)、用Cobb角變化評估后凸矯正情況，F(xiàn)rankel分級標(biāo)準(zhǔn)變化評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況及干預(yù)后不同時間點腰背部疼痛視覺模擬（VAS）評分變化情況。結(jié)果 86例患者經(jīng)24～32個月隨訪，術(shù)后1周、1、2年CT檢查提示傷椎骨折愈合，植骨滿意，無斷釘斷棒。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1和2年后椎管狹窄率、傷椎相對高度比、Cobb角較術(shù)前均顯著改善（P<0.05），干預(yù)后1周、干預(yù)后1及2年后，腰背部疼痛VAS評分均低于干預(yù)前（P<0.05）。結(jié)論 對Magerl B型胸腰椎骨折可單純經(jīng)后路固定、前柱結(jié)構(gòu)重建并椎管減壓，為該類型的胸腰椎骨折提供了一個相對微創(chuàng)、安全、效果可靠的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎骨折；Magerl B型；經(jīng)后路椎體內(nèi)植骨重建

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0117-04

Magerl B型胸腰椎骨折（Magerl B thoracolumbar fractures）為牽張性雙柱骨折，同時具有后柱不穩(wěn)定及椎體前柱骨折特點[1-2]。張廷偉等[3-4]認(rèn)為后外側(cè)角（PLC）不完整伴前方骨塊壓迫神經(jīng)，需采用前后聯(lián)合入路對脊柱前柱及后柱重建修復(fù)。本研究將我院2013年1月～2015年10月收治的PLC不完整的胸腰椎Magerl B骨折進(jìn)行回顧性分析，所有患者均單純行后路椎體撐開復(fù)位，經(jīng)椎板間隙開窗椎管探查減壓椎體內(nèi)植骨成形椎后柱植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，即單純經(jīng)后路固定融合同時經(jīng)后路椎管通道行脊柱前柱的重建，分析治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年10月我院收治的PLC損傷的胸腰椎爆裂性骨折86例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線或CT或MRI等影像學(xué)改變證實確有PLC損傷；②碎骨塊突入椎管占椎管面積>30%[5]；③骨折無側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位；④無完全性的脊髓及馬尾神經(jīng)損傷；⑤TLICS評分≥7分，LSC評分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、精神障礙、其他部位骨折、失血性休克、重度及以上程度貧血者。所有患者中，男62例，女24例；年齡45～70歲，平均（66.2±3.1）歲；合并高血壓45例，合并冠心病10例，合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺疾病28例；致傷原因：48例車禍傷，29例高處墜落傷，9例重物砸傷；脊髓損傷Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)：B級12例，C級38例，D級25例，E級11例；受傷部位：單一椎體受累72例，兩個連續(xù)椎體受累14例。根據(jù)胸腰椎正側(cè)位片、CT及MRI檢查，明確有PLC損傷。受傷～手術(shù)時間12 h～12 d，平均4.8 d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

患者插管全身麻醉，俯臥位；取后正中切口顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C型臂X光機(jī)透視下經(jīng)傷椎上、下相鄰位椎體椎弓根植入4～6枚椎弓根螺釘。椎板開窗減壓選擇傷椎與上一相鄰椎體的椎板間隙處，部分切除傷椎椎板上緣及上椎的椎板下緣，摘除椎板間黃韌帶，逐步向外切除至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留上、下關(guān)節(jié)面，形成1.6 cm×1.2 cm左右窗口。對骨折塊突入椎管>50%的患者先開窗減壓再撐開復(fù)位，以免撐開復(fù)位時加重神經(jīng)損傷或硬膜囊的撕裂，對骨折塊突入椎管<50%患者先撐開復(fù)位后，選取骨折塊突入明顯側(cè)開窗減壓，對伴有小關(guān)節(jié)突絞鎖的骨折脫位患者，先復(fù)位，再開窗探查減壓。撐開復(fù)位后，術(shù)中根據(jù)C型臂X光機(jī)透視觀察傷椎椎體前后緣、椎弓根寬度及椎管高度改變情況確認(rèn)傷椎已恢復(fù)正常外形后，從開窗處沿傷椎椎弓根內(nèi)側(cè)向前向內(nèi)側(cè)逐步探查椎管內(nèi)情況，注意避免損傷椎管內(nèi)硬膜囊、脊髓、馬尾神經(jīng)及椎管靜脈叢血管；將未完全復(fù)位的突入椎管殘留的骨折塊頂回椎體內(nèi)復(fù)位，探查椎管對側(cè)若骨折塊未能復(fù)位時用“L”型復(fù)位器將骨折塊頂壓復(fù)位。選擇復(fù)位后椎體后壁的骨缺損處或根據(jù)骨折位置在傷椎椎體后縱韌帶的外側(cè)開1個直徑約5 mm小孔，沿小窗用刮匙插入骨折椎體前中部并向上或向下撬頂終板，盡可能恢復(fù)椎體高度，經(jīng)撐開復(fù)位及撬撥復(fù)位后傷椎椎體內(nèi)形成明顯腔隙，將椎板減壓時咬下的骨碎粒及同種異體骨顆粒植入其中，用彎刮勺將骨粒盡可能推向椎體對側(cè)腔隙，適度夯實，注意對側(cè)植骨一定要充分，用膠原蛋白海綿封住植骨開窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。對骨折突入椎管嚴(yán)重單側(cè)開窗減壓效果不理想者，在對側(cè)椎板間隙切開黃韌帶有限開窗探查椎體骨折復(fù)位。然后在椎板間隙、雙側(cè)橫突間植骨融合。沖洗傷口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)

術(shù)后48～72 h拔除引流管，1周內(nèi)復(fù)查腰椎X線片及CT，1～2年后取出內(nèi)固定物；術(shù)前、術(shù)后1周、1年行X線、CT檢查，采用椎管狹窄率=（正常椎管矢狀徑-傷椎最狹窄處椎管矢狀徑）/正常椎管矢狀徑×100%來計算傷椎椎管狹窄率[6]；采用傷椎高度比相鄰兩椎高度和之均值來計算傷椎骨折椎體高度比；測量Cobb角變化。采用Frankel神經(jīng)功能分級評估術(shù)前、術(shù)后1年神經(jīng)功能變化情況。通過疼痛視覺模擬（VAS）評分，評價術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年及干預(yù)后2年，患者腰背部疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后1周、1、2年椎體前緣高度、Cobb角及椎管狹窄率的比較