▍中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 熊靜 陳科 王芳 楊文君 何紅暉

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，其教學(xué)效果直接影響到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。傳統(tǒng)的以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)模式對于學(xué)生理解和記憶繁雜零碎的診斷學(xué)知識效果不佳，早已不能滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要。近年來，國內(nèi)外運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的 PBL（Problem-based learning）、以案例為基礎(chǔ)的CBL（Case-based learning）等多種教學(xué)方法對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)效果得到了充分的肯定。翻轉(zhuǎn)式教學(xué)模式是通過視頻取代面對面的授課完成教學(xué)任務(wù)，近年已有醫(yī)學(xué)院將翻轉(zhuǎn)教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，也取得了較好的教學(xué)效果。而翻轉(zhuǎn)式教學(xué)模式中，學(xué)生需要在課外完成知識的學(xué)習(xí)，課堂則變成了教師與學(xué)生之間互動的場所，教師只需對重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行講解，課堂獲得了更好的教學(xué)效果。診斷學(xué)教學(xué)包含技能操作和全身體格檢查，它會因教師手法不同而操作各異，如果在課前就準(zhǔn)備好標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的教學(xué)微視頻，聯(lián)合CBL及PBL教學(xué)法，是不是更利于學(xué)生對課堂內(nèi)容的掌握？本研究將基于微視頻的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL及PBL應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)，對三者結(jié)合的教學(xué)方法及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)討論。

一、教學(xué)對象

選取我校2015級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生94人作為研究對象，按照隨機(jī)分組原則分為對照組（n=46）和觀察組（n=48），對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組采用PBL、CBL及翻轉(zhuǎn)教學(xué)法。對照組中有男生20名、女生26名，平均年齡為20.92±0.96歲；觀察組48名學(xué)生中有男生21名，女生27名，平均年齡為20.24±1.05歲。在兩組學(xué)生的性別、年齡及既往平均成績對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

二、教學(xué)模式

兩組均按照教學(xué)大綱安排教學(xué)進(jìn)度，使用教材、課時數(shù)、授課教師均完全相同。

對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，教師首先在課堂上對理論大課的技能操作手法及體格檢查要點(diǎn)進(jìn)行講解并示范，學(xué)生們互相或在技能操作室的模型上進(jìn)行演練，教師邊看邊糾錯，最后小結(jié)。

觀察組采用基于微視頻的翻轉(zhuǎn)式課堂聯(lián)合 PBL 、CBL教學(xué)法的教學(xué)模式。

（一）課前知識傳遞

課前一周老師將見習(xí)手法操作課件PPT及相關(guān)系統(tǒng)的疾病病例課件PPT發(fā)到學(xué)生公共信息平臺，并就難點(diǎn)重點(diǎn)提問，讓組長組織小組討論；要求老師課前所發(fā)給學(xué)生的課件PPT通過教研室集體備課及預(yù)講，手法操作統(tǒng)一規(guī)范；要求學(xué)生課前對存在疑問的問題自己主動查閱資料，尋找答案。

（二）課堂知識內(nèi)化

課堂上由教師講解準(zhǔn)確規(guī)范的操作手法，將重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行梳理，并安排學(xué)生互相體查。教師注意糾正錯誤，并以病例的形式提出問題，問題層層遞進(jìn)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)體格檢查及陽性體征的臨床意義，最后歸納總結(jié)。

（三）課后知識運(yùn)用

教師根據(jù)課堂反饋的信息布置作業(yè)，要求同學(xué)們將大家的操作錄制成微視頻，發(fā)給帶教老師，老師認(rèn)真仔細(xì)觀看后，在下一節(jié)課用十分鐘的時間進(jìn)行歸納總結(jié)，強(qiáng)調(diào)常見和容易出現(xiàn)錯誤的地方，并分發(fā)調(diào)查問卷表。

三、教學(xué)效果評價指標(biāo)

（一）診斷學(xué)期末考試及技能操作考試成績

期末考試成績占期末總成績的60%，技能操作考試成績占期末總成績的40%，以保證每位學(xué)生期末考試總成績的全面性，做到公平及合理。

（二）問卷調(diào)查表

根據(jù)課題組自行設(shè)計(jì)的《診斷學(xué)教學(xué)效果評價量表》對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷用滿意與不滿意這兩種結(jié)果進(jìn)行評價，問卷當(dāng)場回收。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、結(jié)果

將兩組學(xué)生診斷學(xué)期末考試成績進(jìn)行比較，對照組學(xué)生成績（79.32±5.96），實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績（84.77±4.09），結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組成績顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.148，P ＜ 0.001）。

下表結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、提高主動學(xué)習(xí)的能力、提高重點(diǎn)難點(diǎn)的掌握能力、提高運(yùn)用知識能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高問題分析和解決能力方面均優(yōu)于對照組 ，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

六、討論

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的一門橋梁課，它是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，學(xué)好診斷學(xué)有著非常重要的意義。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，以教師在課堂上講授理論知識為主。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，單一的教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足日趨復(fù)雜的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究所面臨的倫理困境。CBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法和使用微視頻的翻轉(zhuǎn)式教學(xué)法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教學(xué)中已經(jīng)扮演了越來越重要的角色，這種教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)課堂單一傳遞講授知識的方式，形成了更為有效的互補(bǔ)性教學(xué)方式。翻轉(zhuǎn)教學(xué)法將知識的“內(nèi)化”集中在課堂上，教師的角色從知識的傳授者變成了學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者和促進(jìn)者，能夠極大地減少學(xué)生對教師的心理依賴。學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，大部分的重點(diǎn)及難點(diǎn)能夠在課前熟悉，并在課堂上進(jìn)一步鞏固，大大提高了課堂效率。通過PBL、CBL的教學(xué)模式將知識點(diǎn)融會貫通，還可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這對于教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧也提出了更高的要求，教師不但要熟練掌握本課程的內(nèi)容，還應(yīng)當(dāng)具備扎實(shí)的診斷學(xué)操作基本功，具備提出問題、解決問題的能力，把控好課堂節(jié)奏、啟發(fā)學(xué)生思考的能力，能夠真正做到“教學(xué)相長”。

兩組學(xué)生對教學(xué)方法問卷調(diào)查結(jié)果 [n（%）]

本研究對兩組學(xué)生在一個學(xué)期的診斷學(xué)見習(xí)完成之后，進(jìn)行倫理及手法操作考試，問卷調(diào)查統(tǒng)一發(fā)放給兩組學(xué)生，調(diào)查問卷回收率為100%。從理論以及學(xué)生手法操作的考試成績來看，翻轉(zhuǎn)式課堂聯(lián)合PBL、CBL教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式可以更有效地促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)成績的提高（P＜0.05）；通過問卷調(diào)查可知，翻轉(zhuǎn)式課堂聯(lián)合 PBL、CBL教學(xué)更容易受學(xué)生歡迎。但是PBL、CBL及翻轉(zhuǎn)教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)方法也有其自身的缺陷，要求學(xué)生投入較多的精力和時間，容易導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生疲憊感，并不適合每節(jié)課都使用。本研究主要用于診斷學(xué)的心臟綜合病征及肺部綜合病征教學(xué)，研究樣本量較小，教學(xué)時間較短，未設(shè)計(jì)單予翻轉(zhuǎn)式教學(xué)模式組及僅予PBL、CBL不予翻轉(zhuǎn)式教學(xué)模式組；而學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力不一致，可能造成結(jié)果準(zhǔn)確度下降。學(xué)生對新的教學(xué)方法興趣較高，學(xué)習(xí)效果較好，可能導(dǎo)致偏倚。我們將嘗試改進(jìn)，將多種教學(xué)模式相結(jié)合，為教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高而努力。