何偉　　馬振宇

[摘要] 目的 探討急性化膿性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)治療的效果。 方法 選取2012年1月～2017年12月我院收治的急性化膿性膽囊炎患者98例，其中中轉(zhuǎn)開腹的38例患者為中轉(zhuǎn)開腹組，行腹腔鏡下手術(shù)治療的60例患者為腹腔鏡組。觀察手術(shù)治療的效果。 結(jié)果 兩組患者治療后的膽紅素水平均明顯降低（P<0.05）；且與中轉(zhuǎn)開腹組相比，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時間縮短（P<0.05），術(shù)中出血量減少（P<0.05），術(shù)后膽紅素水平和并發(fā)癥總發(fā)生率下降（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的術(shù)中情況良好，術(shù)后恢復(fù)快，且膽紅素水平和并發(fā)癥發(fā)生率下降，效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；急性化膿性膽囊炎；常規(guī)開腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號] R657.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0040-03

Therapeutic effect of laparoscopic surgery on acute suppurative cholecystitis

HE Wei MA Zhenyu

Department of General Surgery，Beijing Jingmei Group General Hospital，Beijing 102300，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic surgery in patients with acute suppurative cholecystitis. Methods A total of 98 patients with acute suppurative cholecystitis admitted to our hospital from January 2012 to December 2017 were selected. Among them， 38 patients with conversion to open surgery were converted to open surgery. 60 patients undergoing laparoscopic surgery were laparoscopy group. Observe the effect of surgical treatment. Results The bilirubin levels in both groups decreased significantly after treatment（P<0.05）. In addition， compared with the transposed laparotomy group， the operative time and recovery time of all postoperative indicators in the laparoscopic group were shortened（P<0.05）， the intraoperative blood loss was reduced（P<0.05）， and the postoperative bilirubin level and the overall incidence of complications were decreased（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of acute suppurative cholecystitis is in good condition， rapid postoperative recovery， and the level of bilirubin and the incidence of complications decrease， the effect is significant.

[Key words] Acute cholecystitis； Acute suppurative cholecystitis； Routine open surgery； Laparoscopic surgery

急性化膿性膽囊炎是一種常見的病情危重、短時間內(nèi)會出現(xiàn)中毒癥狀的膽道系統(tǒng)重癥，以突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛、惡心和嘔吐為主要表現(xiàn)，多會出現(xiàn)膽囊壁水腫、局部組織粘連和局部炎癥等病變[1]。手術(shù)是對急性化膿性膽囊炎進(jìn)行徹底治療的方法，但常規(guī)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)較慢，而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為急性化膿性膽囊炎發(fā)病后患者膽囊三角嚴(yán)重，使膽囊壁變厚，會影響腹腔鏡下切除膽囊的視野，曾被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和腹腔鏡器械的發(fā)展，有學(xué)者提出可于高清腹腔鏡下行手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2017年12月我院收治的急性化膿性膽囊炎的患者98例，均經(jīng)B超、影像學(xué)和術(shù)后病理學(xué)等檢查確診，符合2011年中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，并將合并膽總管結(jié)石、萎縮性膽囊炎、肝膽胰腫瘤、胰腺炎急性期、十二指腸疾病、結(jié)核、結(jié)締組織病、先天性畸形、心肝腎功能嚴(yán)重障礙、血液系統(tǒng)異常、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、有腹部手術(shù)史及精神障礙的患者排除。

依手術(shù)方式的不同，將98例患者分為中轉(zhuǎn)開腹組（n=38）和腹腔鏡組（n=60）。中轉(zhuǎn)開腹組中男17例，女21例，平均年齡（71.63±5.76）歲，膽囊壁厚度為（3.47±0.84）mm，合并癥：高血壓4例、糖尿病5例、冠心病4例、支氣管哮喘5例和慢性阻塞性肺疾病4例。腹腔鏡組中男28例，女32例，平均年齡（71.68±5.74）歲，膽囊壁厚度為（3.45±0.89）mm，合并癥：高血壓21例、糖尿病18例、冠心病8例、支氣管哮喘7例和慢性阻塞性肺疾病4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均給予抗生素及合并癥對癥處理等基礎(chǔ)治療。

腹腔鏡組：患者取平臥位，且頭部抬高20°，硬膜外麻醉或氣管插管麻醉成功后建立氣腹，并將氣壓維持在12～14 mmHg，之后于臍上做一常約10 mm的切口，將腹腔鏡和相關(guān)器械置入，對患者膽囊水腫程度和膽囊張力大小進(jìn)行全面、仔細(xì)觀察，若膽囊粘連較輕可自膽囊底對粘連組織進(jìn)行游離，頓性分離膽囊動脈和膽囊管后，于膽囊管的近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行夾閉和切斷，并進(jìn)行電凝止血，剝離和取出膽囊，若膽囊粘連較重不利于探查膽囊三角解剖關(guān)系時可行逆行切除，再次對腹腔進(jìn)行探查確定無誤后沖洗腹腔，并放置引流管。最后縫合和加壓包扎切口。

中轉(zhuǎn)開腹組：若患者腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)膽囊三角結(jié)構(gòu)不清、術(shù)中出血及膽道損傷等情況，可轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，即患者取平臥位，全身麻醉后于右肋緣下做一切口，逐層將皮膚和皮下組織切開，頓性分離腹直肌和相關(guān)組織后對膽囊進(jìn)行剝離和切除，之后給予相應(yīng)的止血措施，對腹腔沖洗后放置引流管，并逐層縫合手術(shù)切口關(guān)閉腹腔，最后行加壓包扎。

兩組患者術(shù)后均給予抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的術(shù)中情況（手術(shù)時間和術(shù)中出血量）、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后恢復(fù)情況（肛門排氣時間、體溫恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間、引流管拔除時間和住院時間）、手術(shù)前后膽紅素水平及術(shù)后并發(fā)癥情況。

術(shù)中出血量的測量：術(shù)前測量并記錄干紗布的中量，術(shù)中醫(yī)師和護(hù)理人員可直接將浸透的血紗布丟至避污單上，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用持物鉗將血紗布夾至電子秤上測量并記錄中量，術(shù)中出血量=血紗布總重量-干紗布總重量+吸引器中血量（吸引器瓶中液體總量減去術(shù)中使用的生理鹽水和沖洗液的總量）。

術(shù)后6 h應(yīng)用視覺模擬評分[5]對患者的疼痛情況進(jìn)行評估，評分為0～10分，且評分的高低與患者的疼痛程度呈正相關(guān)。

取患者2 mL的清晨空腹靜脈血，2 h內(nèi)離心后，取上層血清處理后保存1周，應(yīng)用改良J-G法檢測膽紅素的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次所有研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入SPSS18.0軟件中，并進(jìn)行相應(yīng)的分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時間短于中轉(zhuǎn)開腹組（P<0.05），術(shù)中出血量少于中轉(zhuǎn)開腹組（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛和恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛評分低于中轉(zhuǎn)開腹組（P<0.05），肛門排氣時間、體溫恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間、引流管拔除時間和住院時間均短于中轉(zhuǎn)開腹組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組手術(shù)前后膽紅素水平比較

兩組患者術(shù)后膽紅素水平均明顯降低（P<0.05），且腹腔鏡組患者術(shù)后膽紅素水平低于中轉(zhuǎn)開腹組術(shù)后的水平（P<0.05）。見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于中轉(zhuǎn)開腹組（P<0.05）。見表4。

3 討論

急性化膿性膽囊炎患者膽囊壁變薄影，影響了膽囊的收縮功能和膽囊內(nèi)膽汁的排出，膽汁淤滯于膽囊內(nèi)為細(xì)菌的滋生和感染的發(fā)生提供了條件，而膽固醇和膽色素沉積形成的結(jié)石誘發(fā)的急性膽囊炎也可引起感染[6]，而膽汁具有細(xì)胞毒性，不僅會損傷黏膜，還可加重水腫，導(dǎo)致結(jié)石無法回納至膽囊，進(jìn)一步加重膽囊的腫脹，故結(jié)石性膽囊炎治療不及時和急性膽囊炎急性發(fā)作是誘發(fā)急性化膿性膽囊炎的主要因素[7]，且膽囊張力的升高會影響膽囊的血供，使患者膽囊壞疽穿孔的風(fēng)險升高，若炎癥浸潤至周圍器官，可引起結(jié)腸和十二指腸的破裂形成內(nèi)瘺[8]。

根據(jù)是否合并結(jié)石可將急性化膿性膽囊炎分為結(jié)石性和非結(jié)石性，所占比例分別為95%和5%[9]，該病多發(fā)于老年人，機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸衰退，且高血壓、糖尿病和冠心病等多種內(nèi)科疾病的共同作用加速了病情的惡化，增加了彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[10]。故有效的治療尤為重要。本次研究中，60例患者行腹腔鏡手術(shù)治療后，術(shù)中出血量減少（P<0.05），手術(shù)時間和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時間縮短（P<0.05）。且急性化膿性膽囊炎患者膽汁分泌異常引起的膽汁反流，會導(dǎo)致患者膽紅素水平上升，故緩解膽道梗阻、改善臨床癥狀是治療的主要目標(biāo)[11-13]。本次研究中，兩組患者術(shù)后膽紅素水平均降低（P<0.05），且60例患者行腹腔鏡手術(shù)治療后，膽紅素水平更低（P<0.05）。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時機(jī)的選擇也逐漸得到了外科醫(yī)生的關(guān)注。急性化膿性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)，患者會并發(fā)肝膿腫、穿孔和膽道梗阻等嚴(yán)重疾病，及時行手術(shù)治療有助于組織患者病情的惡化[14]，若患者發(fā)病超過72 h，炎癥和結(jié)石引起的水腫，影響術(shù)中對膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的探查，加大了手術(shù)難度，也會影響術(shù)后的并發(fā)癥，故發(fā)病72 h內(nèi)是治療的最佳時機(jī)[15-16]。本次研究中，60例患者行腹腔鏡手術(shù)治療后，并發(fā)癥的發(fā)生率雖低于中轉(zhuǎn)開腹組（P<0.05），但并發(fā)癥發(fā)生率為3.34%，可能與部分患者發(fā)病72 h后手術(shù)有關(guān)，但本次研究的樣本量較小，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的效果顯著，術(shù)前應(yīng)對患者的病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確地評估，對癥治療合并癥，且術(shù)中需對患者的生命體征及血糖等合并癥相關(guān)性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并及時給予對癥處理，最大程度提供腹腔鏡手術(shù)治療的效果，若術(shù)中膽囊粘連嚴(yán)重，分離過程中損傷了周圍器官，并發(fā)大量出血[17]，需立即轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。

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（收稿日期：2018-06-23）