朱曉峰 趙小慧 胡佳偉 漆選娥 許承梅 張艷玉 郭建萍(通訊作者)

226400江蘇省如東縣人民醫(yī)院

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是臨床治療老年股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折等骨折疾病的主要手段，能有效解除髖關(guān)節(jié)疾病患者病痛、糾正其關(guān)節(jié)畸形、促進(jìn)其關(guān)節(jié)恢復(fù)功能、提高患者生活質(zhì)量[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)接受THR手術(shù)治療的患者約3萬～5萬[2]。部分研究發(fā)現(xiàn)，患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，受手術(shù)治療方式影響的同時(shí)，還與術(shù)后合理有效的康復(fù)鍛煉密切相關(guān)，而多數(shù)患者術(shù)后至康復(fù)需6個(gè)月～2年時(shí)間，但住院時(shí)間相對(duì)較低，因此出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要[3]。由于術(shù)后大多數(shù)衛(wèi)生保健活動(dòng)和預(yù)防性干預(yù)活動(dòng)都必須由患者自己長(zhǎng)期執(zhí)行，因此在家庭康復(fù)訓(xùn)練中實(shí)施良好的自我管理模式對(duì)促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高其生活質(zhì)量具有明顯的積極作用。收治THR患者50例，旨在探討自我管理模式在THR術(shù)后家庭康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用價(jià)值，并取得較滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2013年6月-2016年5月收治行THR患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分試驗(yàn)組(n=25)與常規(guī)組(n=25)。試驗(yàn)組男13例，女12例；年齡53～70歲，平均(64.5±3.8)歲；文化程度：小學(xué)21例，初中2例，中專1例，高中1例；職業(yè)：農(nóng)民14例，農(nóng)牧漁民7例，工人1例，個(gè)體戶2例，退休會(huì)計(jì)1例；疾病類型：左股骨頸骨折12例，右股骨頸骨折4例，左股骨頭無菌性壞死6例，右股骨頭無菌性壞死2例，左股骨頸骨折術(shù)后骨不連1例；手術(shù)方式：左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。常規(guī)組男10例，女15例；年齡55～75歲，平均(65.4±4.1)歲；文化程度：小學(xué)22例，初中2例，高中1例；職業(yè)：農(nóng)民12例，農(nóng)牧漁民12例，個(gè)體戶1例；疾病類型：左股骨頸骨折2例，右股骨頸骨折9例，左股骨頭無菌性壞死8例，右股骨頭無菌性壞死6例；手術(shù)方式：左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、疾病類型及手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合THR手術(shù)相關(guān)指征，且首次行THR治療；②年齡均＞40歲；③均意識(shí)清晰，無視、聽障礙，能與研究人員正常交流；④均具有基本的閱讀和理解能力；⑤研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；⑥均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行雙側(cè)THR術(shù)治療；②存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神病、意識(shí)不清及昏迷等不能順利完成康復(fù)者；③參與其他同類項(xiàng)目教育或研究者；④拒絕參與或不配研究者；⑤任何原因中途退出或出現(xiàn)重大疾病影響康復(fù)或?qū)е滤劳稣摺?/p>

方法：⑴常規(guī)組：本組患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)及電話隨訪。具體內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士在患者出院前對(duì)其進(jìn)行常規(guī)健康宣教和出院指導(dǎo)，向其講解出院后康復(fù)鍛煉的目的、方法內(nèi)容、相關(guān)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和預(yù)防，并向其發(fā)放《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院指導(dǎo)》，詳細(xì)向其介紹家庭康復(fù)過程中關(guān)于飲食、體位、日?；顒?dòng)、肌力和關(guān)機(jī)活動(dòng)訓(xùn)練及并發(fā)癥預(yù)防處理等知識(shí)，同時(shí)責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪，患者出院6周內(nèi)，每周隨訪1次；出院3個(gè)月內(nèi)，每2周隨訪1次；之后每個(gè)月隨訪1次，共隨訪6個(gè)月[4]。⑵試驗(yàn)組：本組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上接受自我管理模式相關(guān)干預(yù)。具體干預(yù)內(nèi)容包括：①成立教育團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員主要由骨科醫(yī)師、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士等組成。②建立個(gè)人檔案：出院前1 d根據(jù)患者實(shí)際情況建立個(gè)人電子檔案，包括性別、年齡、文化程度、付費(fèi)方式、手術(shù)方式、居住情況、生活方式及既往病史等基本信息，以便于進(jìn)行自我管理得分調(diào)查，同時(shí)向患者說明實(shí)施自我管理訓(xùn)練的目的及意義。③自我管理監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者個(gè)人不同的自理現(xiàn)狀，制定個(gè)性化自我管理方案。制定《全髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)訓(xùn)練自我監(jiān)測(cè)表》作為患者進(jìn)行自我監(jiān)督及評(píng)價(jià)的工具，同時(shí)將出院患者家庭康復(fù)訓(xùn)練的階段性目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，具體規(guī)定其每日至每周需要達(dá)到的訓(xùn)練要求，由患者每日自評(píng)并填寫，促使患者在訓(xùn)練時(shí)易于實(shí)現(xiàn)，逐步提升。同時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行一對(duì)一講解示范，指導(dǎo)其在完成的項(xiàng)目中用筆打“√”，未完成的項(xiàng)目打“×”以作標(biāo)記，并注明原因，向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行反饋。而責(zé)任護(hù)士每周均對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪或家庭隨訪，和患者及其家屬共同評(píng)價(jià)鍛煉效果，并對(duì)患者在訓(xùn)練中出現(xiàn)的情況進(jìn)行針對(duì)性處理，調(diào)整監(jiān)測(cè)量表內(nèi)容的同時(shí)，指導(dǎo)患者掌握下周康復(fù)鍛煉內(nèi)容。④組建互助小組：患者出院后6個(gè)月內(nèi)，責(zé)任護(hù)士每個(gè)月組織患者在病房?jī)?nèi)進(jìn)行1次集體學(xué)習(xí)，通過角色扮演、看錄像及交流經(jīng)驗(yàn)等方式，幫助患者組建互助小組，以便患者進(jìn)行良好自我管理的同時(shí)能與其他患者進(jìn)行有效交流，并獲得替代性效能信息。同時(shí)交流期間，鼓勵(lì)患者積極提問，骨科醫(yī)師則根據(jù)患者反饋意見進(jìn)行針對(duì)性教育指導(dǎo)，且為避免患者脫落，教育內(nèi)容可供4次時(shí)間選擇，而學(xué)習(xí)時(shí)間在安排在復(fù)診時(shí)間。

觀察指標(biāo)：①自我管理能力：采用自行設(shè)計(jì)的自我管理調(diào)查表評(píng)估兩組患者的自我管理水平，主要包括社會(huì)心理管理、功能鍛煉管理、日常生活行為及并發(fā)癥的預(yù)防管理3個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目均以0～4分計(jì)，總分96分，分值越高則自我管理能力越強(qiáng)，共發(fā)放50份，回收有效問卷50份，回收率100%。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，主要包括生理職能、生理功能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、活力、總體健康8個(gè)維度，36個(gè)條目，每個(gè)維度均以0～100分計(jì)，分值越高則患者生活質(zhì)量越高。③康復(fù)效果：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，主要包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍及畸形4個(gè)方面，總分100分，分值越高則患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較：干預(yù)前，兩組患者自我管理能力(社會(huì)心理管理、功能鍛煉管理、日常生活行為及并發(fā)癥預(yù)防管理)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者自我管理能力評(píng)分較干預(yù)前明顯提升，且試驗(yàn)組患者自我管理能力評(píng)分提升幅度明顯大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較：干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量(生理職能、生理功能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、活力、總體健康)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前明顯改善，且試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度明顯大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：干預(yù)前，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、畸形)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較干預(yù)前明顯上升，且試驗(yàn)組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分上升幅度明顯大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

討 論

現(xiàn)階段，將康復(fù)治療貫穿于骨、關(guān)節(jié)損傷治療全過程的觀點(diǎn)已成為我國(guó)骨科專家的共識(shí)[5]。長(zhǎng)期研究證實(shí)，康復(fù)鍛煉具有明顯加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、避免減少假體松動(dòng)，改善人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用壽命、促進(jìn)患者肢體及全身功能恢復(fù)作用，同時(shí)還能有效預(yù)防術(shù)后脫位、降低術(shù)后深靜脈血栓(DVT)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。而THR術(shù)后患者出院后長(zhǎng)期的術(shù)后康復(fù)鍛煉直接影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)治療中的有效護(hù)理干預(yù)則在促進(jìn)功能鍛煉有效進(jìn)行方面具有不可替代作用[7]。因此，及時(shí)探索一種能滿足THR患者需要，提高其對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平，提高自我管理能力，以促進(jìn)自身功能恢復(fù)的有效干預(yù)模式是目前院外康復(fù)干預(yù)關(guān)注的重點(diǎn)問題。

自我管理模式是一種通過提供各種自我管理支持手段，促使患者擁有管理治療、癥狀、生理、心理及社會(huì)關(guān)系變化，并作出生活方式改變的新型疾病干預(yù)模式[8-10]。長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，自我管理模式既符合了中國(guó)國(guó)情需要，又具有明顯成本低、效益好、覆蓋面廣等優(yōu)點(diǎn)[11]。同時(shí)與其他醫(yī)療保健模式相比較，自我管理模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①立足于家庭單位，無須特殊的儀器設(shè)備，便于實(shí)施；②突破了需要專業(yè)人士指導(dǎo)的局限性，非專業(yè)人士也可參與；③不受時(shí)間和空間限制，多例患者可同時(shí)參與進(jìn)行自我管理活動(dòng)；④實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生政策的普適化與臨床方法的個(gè)性化的有機(jī)結(jié)合；⑤患者和社會(huì)接受度高，在充分滿足患者個(gè)性化需求的同時(shí)，在患者自身能力范圍內(nèi)提供持續(xù)的保健服務(wù)指導(dǎo)[12-14]。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較(±s)

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組比較，②P＜0.05。

日常生活行為及并發(fā)癥預(yù)防管理(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 25 15.46±3.87 32.87±5.23①②23.849 ＜0.05 12.35±2.92 23.46±4.79①②15.219 ＜0.05 18.27±4.17 36.32±8.61①② 24.726 ＜0.05常規(guī)組 25 15.51±3.85 21.92±4.64① 7.577 ＜0.05 12.41±2.89 16.18±2.25① 4.456 ＜0.05 18.29±5.14 25.95±5.78① 9.054 ＜0.05 t 0.046 7.831 0.073 6.878 0.015 5.000 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 社會(huì)心理管理(分) t P 功能鍛煉管理(分) t P

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組比較，②P＜0.05。

組別 例數(shù) 生理職能(分) t P 生理功能(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 25 31.74±2.36 68.65±5.13①② 50.562 ＜0.05 44.78±5.85 80.12±5.69①② 48.411 ＜0.05常規(guī)組 25 31.77±4.39 55.42±8.87① 27.955 ＜0.05 44.81±7.87 68.67±4.14① 28.203 ＜0.05 t 0.030 6.456 0.015 8.136 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05情感職能(分) t P 社會(huì)功能(分) t P 精神健康(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后30.95±4.84 67.68±6.46①② 50.315 ＜0.05 47.79±8.25 85.86±6.63①② 52.151 ＜0.05 45.48±6.17 81.86±5.97①② 49.836 ＜0.05 31.01±3.88 49.52±4.73① 21.879 ＜0.05 49.82±6.28 69.68±4.35① 23.475 ＜0.05 45.52±8.19 66.23±4.78① 24.480 ＜0.05 0.048 11.341 0.979 10.202 0.020 10.219＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05軀體疼痛(分) t P 活力(分) t P 總體健康(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后43.26±5.58①② 78.65±10.78 48.480 ＜0.05 51.58±5.19 83.82±11.97①② 44.164 ＜0.05 48.62±4.47 69.98±8.57①② 29.260 ＜0.05 44.59±6.73① 69.69±7.81 29.669 ＜0.05 50.62±7.16 70.79±6.84① 23.842 ＜0.05 48.65±4.50 57.54±5.86① 10.508 ＜0.05 0.761 3.365 0.543 4.726 0.024 5.991＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(±s)

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組比較，②P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛(分) t P 關(guān)節(jié)功能(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 25 20.18±2.74 41.35±4.62①② 29.000 ＜0.05 20.65±4.43 37.94±3.25①② 23.685 ＜0.05常規(guī)組 25 20.21±3.77 34.87±3.13① 17.329 ＜0.05 20.68±3.46 30.28±5.39① 11.348 ＜0.05 t 0.032 5.806 0.027 6.085 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍(分) t P 畸形(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后26.65±2.91 42.46±4.19①② 21.658 ＜0.05 28.47±2.24 40.37±4.15①② 16.301 ＜0.05 26.71±4.87 34.18±5.85① 8.830 ＜0.05 28.49±2.26 32.76±3.64① 5.047 ＜0.05 0.053 5.573 0.031 6.893＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

本次研究中，自我管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)小組通過建立患者的個(gè)人檔案，根據(jù)其個(gè)性化自理現(xiàn)狀，制定個(gè)性化自我管理方案，有效滿足了患者的個(gè)性化需求；同時(shí)將患者出院后康復(fù)訓(xùn)練的階段化目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理監(jiān)測(cè)，有利于幫助患者明確功能鍛煉的具體要求，促使其認(rèn)真執(zhí)行，促進(jìn)自身功能恢復(fù)；同時(shí)通過電話隨訪和家庭隨訪方式，了解患者功能恢復(fù)進(jìn)程，給予針對(duì)性指導(dǎo)調(diào)節(jié)，使患者能進(jìn)行持續(xù)性保??；并幫助患者組建互助小學(xué)，相互交流學(xué)習(xí)，完善自我管理。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者社會(huì)心理管理、功能鍛煉管理、日常生活行為及并發(fā)癥預(yù)防管理等自我管理能力評(píng)分較干預(yù)前明顯上升，且試驗(yàn)組患者自我管理能力評(píng)分明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)；干預(yù)后，兩組患者生理職能、生理功能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、活力、總體健康等生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前明顯改善，且試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)；干預(yù)后，兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、畸形等Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較干預(yù)前明顯上升，且試驗(yàn)組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。結(jié)果表明，自我管理模式實(shí)施于THR術(shù)后患者家庭康復(fù)訓(xùn)練過程中，可有效提升患者自我管理水平和生活質(zhì)量，改善其髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，THR患者出院后進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，實(shí)施自我管理模式干預(yù)有利于促進(jìn)患者自我管理能力提升，加速其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)其生活質(zhì)量改善，因此臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。