鐘若英 孟偉 李海平 郭月 楊薇 馬露翌 何英

661000云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院

呼吸困難是臨床常見(jiàn)癥狀，也是內(nèi)科常需及時(shí)處理的危急重癥之一，心源性及肺源性呼吸困難常常同時(shí)存在、互為影響，特別在老年人常常慢性呼吸道疾病與心臟病并存，出現(xiàn)急性呼吸困難時(shí)，困難于準(zhǔn)確鑒別是心源性還是肺源性所致，可耽誤搶救患者的最佳時(shí)機(jī)，因此尋找一種快捷、簡(jiǎn)便、特異性及準(zhǔn)確性高的客觀指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)診治顯得尤為重要。

NT-proBNP由于受年齡、性別、體重指數(shù)、腎功等因素的影響小，穩(wěn)定性好、半衰期長(zhǎng)、血漿濃度高，而且與腦鈉肽有良好的相關(guān)性，故其檢測(cè)在心肺疾病的臨床應(yīng)用方面也越來(lái)越受重視[1]。通過(guò)德國(guó)羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)心源性呼吸困難及肺源性呼吸困難患者的NT-proBNP水平，評(píng)價(jià)NT-proBNP在這2種呼吸困難病因中的鑒別意義。

資料與方法

2012年7月-2015年9月收治老年呼吸困難患者130例，排除外傷、急性冠脈綜合征、先天性心臟病、腎功能不全等疾病。其中男98例，平均年齡(83±5.5)歲；女32例，平均年齡(80±4.5)歲。均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難。肺源性呼吸困難54例，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期34例，肺炎18例、胸腔積液2例。心源性呼吸困難76例，其中高血壓性心臟病69例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例，并按NYHA分級(jí)再分Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)6例。

檢測(cè)方法：患者入院當(dāng)時(shí)即抽取肘靜脈血2 mL置于含有乙二胺四乙酸試管內(nèi)。測(cè)定NT-proBNP值，比較兩組NT-proBNP值。正常參考值＜300 ng/L，并予行心臟彩超檢查，同時(shí)完善血?dú)夥治?、胸片、胸部CT等檢查進(jìn)一步明確診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組比較，心源性呼吸困難組水平明顯增高，與肺源性呼吸困難組比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ間的兩兩比較P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在該研究中心功能Ⅳ級(jí)的6例患者中死亡3例，且NT-proBNP值明顯升高，提示NT-proBNP值與死亡率相關(guān)，其值越高，死亡率越高，見(jiàn)表2。

討 論

人類(lèi)1號(hào)染色體短臂遠(yuǎn)端存在BNP基因片段，相連于其上游的ANP基因片段，其BNP的信使核糖核酸(mRNA)由900～1 000個(gè)核苷酸組成，反向轉(zhuǎn)錄脫氧核糖核酸(cDNA)是由1 900個(gè)核苷酸組成[2]，它可表達(dá)成BNP前體原，在脫去N端的信號(hào)肽后成為BNP前體(proBNP)，含108個(gè)氨基酸，主要從心室分泌，不儲(chǔ)存于分泌顆粒，在進(jìn)入血液后或其分泌過(guò)程中分解為具有生物活性的BNP(含32個(gè)氨基酸的C端片段)及N端片段(NT-proBNP)[3]。對(duì)BNP釋放進(jìn)行的基礎(chǔ)調(diào)節(jié)主要是依靠左室延展及室壁張力，BNP激素原分裂后產(chǎn)生沒(méi)有活性的N末端片段，即NT-proBNP，和BNP相比，NT-proBNP有著更長(zhǎng)的半衰期，因此更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的BNP釋放，因此對(duì)BNP通路的激活能夠更好地反映，故在臨床工作中，NT-proBNP逐漸被使用代替BNP的測(cè)量[4]。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。血漿NT-proBNP水平常隨心衰程度加重而升高。本院NT-proBNP的正常標(biāo)準(zhǔn)是＜300 pg/mL。在2007版的《慢性心力衰竭診治指南》中，NT-proBNP已經(jīng)作為診斷心力衰竭的一項(xiàng)重要客觀指標(biāo)。在本研究中，心源性呼吸困難的患者NT-proBNP較肺源性呼吸困難的患者顯著升高(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明心源性呼吸困難NT-proBNP升高的主要原因是心室負(fù)荷和(或)室壁張力升高，而肺源性呼吸困難者無(wú)此項(xiàng)重要變化。且該研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與LVEF關(guān)系不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NT-BNP與心臟收縮功能關(guān)系不大，而與左室室壁張力及心臟充盈壓有關(guān)，且隨心功能越差，分級(jí)越高，心臟負(fù)荷越重，NT-proBNP值越高，該研究尚發(fā)現(xiàn)在心功能IV級(jí)的6例患者中死亡3例，提示NT-proBNP值與死亡率相關(guān)，其值越高，死亡率越高。

表1 兩組呼吸困難指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組呼吸困難指標(biāo)比較(±s)

組別 n NT-proBNP(pg/mL) LVEF(%)肺源性呼吸困難組 54 102.2±7.31 62±2.31心源性呼吸困難組 76 2038.8±458.24 59±2.43

表2 NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ間的兩兩比較(±s)

表2 NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ間的兩兩比較(±s)

組別 NT-proBNP(pg/mL) LVEF(%)心功能Ⅱ級(jí) 234.85±13.51 60±2.25心功能Ⅲ級(jí) 1 501.97±243.93 59±2.32心功能Ⅳ級(jí) 12 403.8±3 413.43 56±2.21

綜上所述，當(dāng)老年患者發(fā)生呼吸困難時(shí)，測(cè)量NT-BNP可以幫助鑒別是發(fā)生心源性呼吸困難還是發(fā)生肺源性呼吸困難，并可對(duì)心功能的分級(jí)進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)疾病的治療及估計(jì)預(yù)后有極大的幫助作用。